Pediatric Hydrocele and tyrä Surgery Treatment & Management

vaikka tyrät ja tyrät ovat samanlaisia, niiden luonnollinen historia vaihtelee. Spontaania sulkemista ei tapahdu Frank tyrissä, ja vangitsemisen riski on merkittävä. Erityisesti keskoslapsilla vangitsemisriski on suuri. Jopa 60% keskosten tyristä vangitaan ensimmäisten 6 kuukauden kuluessa syntymästä; siksi tyrät tulisi korjata mahdollisimman pian näillä vauvoilla. Näistä syistä kirurginen korjaus on yleisesti hyväksytty sopiva hoito nivustyrä lapsilla ja aikuisilla.

toisin kuin imeväisten tyrät, monet vastasyntyneiden Vesikives paranee, koska PPV sulkeutuu itsestään varhain syntymän jälkeen. Jäljelle jäävä ei-kommunikoiva vesikeli ei vahaa ja vähene tilavuudeltaan,eikä silkkihansikas-merkkiä ole. Hydrocele-nesteen imeytyminen tapahtuu yleensä ennen kuin lapsi saavuttaa 1 vuoden iän. Näiden seikkojen vuoksi tarkkailu on usein sopivaa imeväisten vesikeleille.

seuraavat ovat viitteitä vesikiveyskorjauksesta:

• Failure to resolve by age 2 years-a study by Kurobe et al found that one third of patients offer than 2 years with oireeton hydrocele exposed spontaneous resolution ; kirjoittajat suosittelivat näin ollen konservatiivisen hoidon alkuvaihetta ennen leikkausta lapsilla, joilla on oireeton hydrocele, evan 2 vuoden iän jälkeen
• jatkuva epämukavuus
• laajentuminen tai vahaus ja tilavuuden pieneneminen
• ruma ulkonäkö
• sekundaarinen infektio (hyvin harvinainen)

tyrä tai hydrocele voi työntyä esiin ajoittain. Ei ole harvinaista, että vanhemmat tai perusterveydenhuollon lääkäri huomaavat pullistuman lapsen nivusissa. Usein tämä pullistuma ei voi toistua kuulemisen aikana, mutta spermatic johto rakenteiden paksuuntuminen samalla puolella historia pullistuma tai “silkkihansikas” merkki viittaa PPV. Tällainen tilanne on riittävä osoitus nivustutkimukselle. Valokuva alueesta, kun pullistuma on läsnä, voi auttaa selkeyttämään diagnoosia.

leikkauksen ajoitukseen sovelletaan seuraavia erityisnäkökohtia:

• jos vangittua tyrää ei voida pienentää tai merkit viittaavat siihen, että tyrä kuristetaan, ajoittaa leikkaus hätätilanteen perusteella
• täysiaikaisilla vauvoilla, joilla ei ole aiemmin ollut vankeutta, ajoittaa leikkaus mahdollisimman pian avohoidossa
• keskosena syntyneille vastasyntyneiden tehohoitoyksikölle (NICU), joiden paino on 1800-2000 g, ajoittaa leikkaus ennen sairaalasta kotiuttamista
• aiemmin keskosille, joiden ikä on alle 60 viikkoa, on suunniteltava leikkaus mahdollisimman pian. 24 tunnin postoperatiivinen seuranta uniapnean ja muiden anestesian liittyvien komplikaatioiden

Leikkaustiedot

tutkitaan lapsi kivesten esiintymisen varmistamiseksi. Tee pieni nivusviilto.

astutaan nivuskanavaan ja leikataan processus vaginalis (PV), joka on tyräpussi tai vesikivespussi, ilman siemenjohtimia ja verisuonia. Optisesta suurennuksesta on hyötyä etenkin keskosilla ja pienillä lapsilla.

jos ruskuaispussin sisältö (eli vatsaontelon elimet, neste) näyttää normaalilta, pienennä ne vatsan alueelle. Jos pussin sisältö näyttää vaarantuneen tai sitä ei voida pienentää, avaa pussi ja suurenna nivusrengas. Iskeeminen suolen voi osoittaa paranemista verisuonitus. Nekroottinen sisältö tulee poistaa. Sido pussi sisärenkaan kohdalta tai sen yläpuolelta.

jos leesioon liittyy kives, kives annetaan viiltoon ja pussipussin distaalinen pää poistetaan tai kiertyy kivesten ympärille (Pullotoiminta). Näitä menettelyjä suositellaan välttämään myöhempää kehitystä postoperatiivisesti noncommunicating hydrocele.

kivespussin kives asetetaan uudelleen. Jos kives ei jää kivespussin alaosaan, kryptorkidismi voi olla läsnä ja orkiopexy tulisi suorittaa tuolloin.

tarkasta sisärengas varmistaaksesi, että vatsan mahdollinen sisältö on täysin pienentynyt. Vahvista sisäinen rengas, jos se on avattu tai jos se näyttää normaalia kaliiperia suuremmalta.

paikallispuudutus voidaan pistää ihon alle tai suorittaa nivushermokatkos. Ompele lihaskerrokset ja iho kiinni.

Kontralateraalinen tutkimus nivustyrillä tehdään ohjeiden mukaan. Kun nivustyrä on läsnä, jotkut urologit ja kirurgit suorittavat kontralateraalisen nivustutkimuksen. Tämä on tarkoitettu havaitsemaan piilevä PPV (5% tapauksista), joka voi johtaa tyrä vastakkaisella puolella (metakronoottinen contralateral tyrä.)

Goldsteinin testin avulla voidaan määrittää, milloin kontralateraalinen etsintä tehdään, mutta tämä ei välttämättä ole ratkaisevaa. Tässä testissä vatsa on ilman tai kaasun läpi tyräpussi, joka avataan leikkauksen aikana. Krepitos vastakkaisessa nivusessa on positiivinen testitulos, joka viittaa kontralateraaliseen PPV: hen ja oikeuttaa kontralateraaliseen tutkimukseen. Vaihtoehtoisesti laparoskooppia voidaan käyttää okkulttisen vastakohtaisen PPV: n havaitsemiseen.

laparoskopian rooli

laparoskopialla on kehittyvä rooli hydrocele-ja tyräkirurgiassa. Tutkimuksellinen laparoskopia voidaan suorittaa erillisen viillon kautta navan tai tyräpussin kautta, kun se on avattu. Näin voidaan tarkastaa vastakkainen nivusrengas ja arvioida avoimuus. Tämän jälkeen voidaan suorittaa tarvittaessa lisätoimenpiteitä.

laparoskooppista tyräkorjausta ei ole tehty yhtä yleisesti lapsilla kuin aikuisilla. Useat eurooppalaiset keskukset ovat käyttäneet tekniikkaa, jossa tyräpussia ei poisteta, vaan se yksinkertaisesti suljetaan kaulan kohdalta ompeleella. Mesh-valmistetta ei ole käytetty lapsilla yhtä yleisesti kuin aikuisilla. Alustavat tulokset olivat suotuisia, joskin toistumisprosentit olivat korkeammat kuin avoimella korjauksella.

Saksalainen Kaya et al-ryhmä raportoi laparoskooppisen menetelmän suotuisista tuloksista verrattuna lasten nivustyrien vähenemiseen ja korjautumiseen. Kirjoittajat raportoivat, että mitään komplikaatioita ja ei toistumista, mutta yksityiskohtia ja pituus seuranta ei ollut selvästi määritelty.

japanilaisessa Saka et al: n tutkimuksessa, jossa verrattiin laparoskooppista ekstraperitoneaalista sulkemista perinteiseen avoimeen korjaukseen, todettiin, että laparoskooppinen tekniikka oli turvallinen ja tehokas nivustyrien ja vesikivekkeiden hoidossa lapsilla iästä, sukupuolesta tai vankeudesta riippumatta, ja esitettiin, että tämä menetelmä voisi vähentää metakronisten kontralateraalisten tyrien ilmaantuvuutta.

15 julkaistun laparoscopic pediatric hydrocele repair-tutkimuksen systemaattisessa katsauksessa (n = 2920) Jin ym.totesivat, että tämä toimenpide vaikutti turvalliselta ja tehokkaalta. Useimmissa tutkimuksissa käytettiin vatsaontelon ulkopuolista lähestymistapaa; vain muutamassa tutkimuksessa käytettiin vatsaontelon sisäistä lähestymistapaa. Vesikivespussi jätettiin yksin 10 tutkimuksessa ja resektio tai transektio tehtiin vain viidessä. Nonabsorboitumattomia ompeleita käytettiin useammin vesikivipussin sitomiseen kuin imeytyviä materiaaleja. Leikkauskomplikaatiot olivat harvinaisia, eikä niihin vaikuttanut merkittävästi hydrocele-alatyyppi, kirurginen lähestymistapa, ommelmateriaali tai vesikivespussin hoito.

Kantorin ja muiden lasten laparoskooppisessa ja avoimessa nivusten korjauksessa tehdyssä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä ei havaittu eroa näiden kahden menetelmän välillä uusiutumisprosentin, leikkausajan ja sairaalahoidon pituuden suhteen; laparoskooppiseen korjaukseen liittyi kuitenkin suurempi haavainfektion riski ja pienempi nouseva kivesriski. Laparoskooppinen lähestymistapa antoi myös kirurgille mahdollisuuden tutkia ja korjata kontralateraalinen puoli tarvittaessa.

on kehitetty yksiporttisia laparoskooppisia lähestymistapoja, jotka vaikuttavat sekä tehokkailta että turvallisilta.

percutaneous internal ring suturing (PIRS) – tekniikka näyttää olevan turvallinen ja tehokas laparoskooppisessa lasten nivustyrän korjauksessa. Se voi olla erityisen hyödyllinen tytöillä, joilla ei ole spermatic johto ja muut rakenteet, jotka voivat johtaa komplikaatioita tämän lähestymistavan pojilla.