54-vuotias nainen, jolla Klitoromegalia | Jiotower
tekijän Keskustelu
tämä tapaus todennäköisesti synnyttäisi kiihkeää keskustelua urologien, akateemikkojen ja ei-akateemisten keskuudessa, ja jokainen olisi varma siitä, että hänen ensisijainen johtamisvalintansa on parempi. Lisäksi tästä yksimielisyyden puutteesta huolimatta yllä oleva skenaario vaikuttaa yli 30 000 mieheen vuodessa, joista jokaisella on edessään joukko valintoja, mielipiteitä ja ristiriitaisia neuvoja.
seerumin PSA-pitoisuuksien pitäisi nopeasti muuttua havaitsemattomiksi ja pysyä sellaisina leikkauksen jälkeen. Todellinen taso, joka määrittää “havaitsemattoman” tason, vaikuttaa todennäköisesti sekä käytettyyn prostatektomian tekniikkaan että itse määritykseen. Koska kliinisissä laboratorioissa käytettävien PSA-määritysten laatu on parantunut vuosien mittaan, taso, joka osoittaa, ettei havaittavaa PSA: ta leikkauksen jälkeen, on tasaisesti laskenut alle 0,4: stä alle 0,2: sta alle 0,1: een ng/mL, taso, jota monet akateemiset keskukset käyttävät nyt osoittamaan havaittavaa PSA: ta leikkauksen jälkeen.
Baylor Prostate Centerissä (BPC) olemme käyttäneet kolmannen sukupolven Immulite PSA-määritystä (DPC) rutiininomaisesti leikkauksen jälkeen yli 4 vuoden ajan. Potilailla, joille on tehty BPC-leikkaus, ylivoimainen enemmistö saavuttaa PSA-tason alle 0, 03 ng/mL 6 viikon kuluessa leikkauksesta. PSA-tasot voivat vaihdella käyntikerrasta toiseen alle tämän 0.03 ng/mL leikkauspisteen, mutta suurimmalla osalla potilaista PSA-taso on yli 0.03 ng / mL joko 6 viikon käynnillä tai missä tahansa sen jälkeisessä vaiheessa PSA-tasot nousevat vääjäämättä, joskin usein vaihtelevilla hinnoilla, kuten tämä potilas osoittaa.
myös muut ovat osoittaneet, että ultrasensitiivisten PSA-arvojen (UPSA) mittaaminen on hyödyllistä miehillä radikaalin prostatektomian jälkeen.2 Yu ja colleagues3 osoittivat, että 0,001-0,1 ng/mL: n nousu korreloi huonompaan ennusteeseen liittyviin tekijöihin, kuten korkeampaan Gleason-asteeseen, positiivisiin marginaaleihin, rakkularauhasen hyökkäykseen ja kohonneeseen preoperatiiviseen PSA-tasoon. Erillisessä tutkimuksessa Yu ja colleagues4 osoittivat, että uPSA-tason kaksinkertaistumiskertojen käyttö alle 0, 1 ng/mL: n alueella havaitsi relapsin radikaalin prostatektomian jälkeen aikaisemmin. Myös Haese ja colleagues5 osoittivat, että uusiutuminen havaittiin aikaisemmin, ja näin saatiin lähes 300 päivän etu tavanomaisiin PSA-määrityksiin verrattuna uPSA-määritysten avulla.
kuitenkin alentamalla havaitsemattoman PSA: n raja-arvo ultraherkälle tasolle 0.03 ng / mL ilman ensimmäistä vastaavaa validointia muissa keskuksissa voi johtaa siihen, että merkittävä määrä potilaita, joilla ei ole eturauhassyövän uusiutumista, saa väärän diagnoosin uusiutumisesta. Esimerkiksi eräässä toisessa laitoksessa äskettäin julkaistussa raportissa osoitettiin, että radikaalin prostatektomian jälkeen saatu yksittäinen PSA-arvon nousu alle 0, 4 ng/mL on yhteydessä myöhempään vakaaseen, kehittymättömään sairauteen jopa 50 prosentilla potilaista.6
mitä hyötyä on havaita PSA: n nousu leikkauksen jälkeen niin varhaisessa vaiheessa sairauden kulkua? Syyt ovat yhä pakottavia, koska tietomme luonnonhistoriasta nousee PSA leikkauksen jälkeen ja tekijät, jotka määrittävät vastauksen pelastamiseksi sädehoitoa ovat selkeämpiä. Arviolta 65% miehistä, joilla on biokemiallinen vika radikaalin prostatektomian jälkeen, on luun etäpesäkkeitä 10 vuoden kuluessa pelastushoidon puuttuessa.7 lisäksi lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että korkea esikäsittely PSA-taso vaikuttaa negatiivisesti pelastushoidon tehokkuuteen. Parempia tuloksia kanssa salvage sädehoito tapahtuu, kun se annetaan aikaisintaan näyttöä biokemiallinen toistuminen.
kun biokemiallinen uusiutuminen on todettu, PSA: n kaksinkertaistumisajan (PSADT) laskeminen voi auttaa uusiutuvan eturauhassyövän hoidossa. Lyhyemmän PSADT: n on osoitettu olevan pahaenteinen merkki nopeasti aggressiivisesta taudin uusiutumisesta, joka johtaa todennäköisemmin etäpesäkkeisiin ja kuolemaan eturauhassyövän takia. D ‘ Amico ja colleagues8 osoittivat, että PSADT-hoito liittyi merkitsevästi aikaan eturauhassyöpäspesifiseen kuolleisuuteen (P > .001) tutkimuksessa, johon osallistui yli 8000 miestä, joille tehtiin eturauhassyövän radikaali prostatektomia tai sädehoito. Eturauhassyöpään liittyvän kuolleisuuden korvaavina päätepisteinä leikkauksen tai sädehoidon jälkeen havaittiin erityisesti alle 3 kuukautta kestävä PSADT-hoito ja sen todellinen arvo, kun se oli 3 kuukautta tai enemmän.
potilaamme prostatektomian jälkeinen PSA-arvo nousee 0, 034: stä 0: een.068 ng/mL esiintyi 5 kuukauden välein, jolloin PSADT: n määräksi laskettiin 4, 63 kuukautta. Tästä aggressiivisesta ominaisuudesta huolimatta tavanomainen määritys, jossa havaitsemisen alaraja on 0, 1 ng/mL, olisi johtanut PSA: n “havaitsemattomiin” tasoihin.
mielenkiintoista on, että lyhyt aikaväli havaittavalle PSA-tasolle negatiivisten kirurgisten marginaalien asettamisessa on perinteisesti yhdistetty metastaattiseen tautiin eikä paikalliseen uusiutumiseen. Tämä mielessä, meidän johto on usein keskittynyt systeeminen lähestymistapa käyttäen hormonihoitoa. Partinilla ja kollegoilla9 havaittiin, että 65%: lla kaikista metastasoitunutta tautia sairastavista potilaista PSA uusiutui 12 kuukauden kuluessa leikkauksesta. Potilailla, joilla oli paikallisia, biopsyprovened toistuminen ja ei näyttöä etäpesäkkeitä luun skannauksen yleensä uusiutuminen jälkeen 1 vuosi. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan käytetty ultrasensitiivisiä määrityksiä, ja on epäselvää, pätisivätkö samat tulokset uPSA-tason nousun havaitsemiseen.
lisäkuvantamistutkimuksilla näyttää olevan vain vähän tai ei lainkaan arvoa tässä tilanteessa, koska uusiutuvan tai jatkuvan sairauden oletettu määrä on liian pieni ja alle näiden modaliteettien herkkyyden. Raj ja colleagues10 tutkivat Prostascintin kykyä havaita biokemiallisesti uusiutuva eturauhassyöpä, jonka seerumin PSA-arvot ovat alhaiset (keskiarvo 1, 1 ng/mL; vaihteluväli 0, 1–4 ng/mL). Lähes 75 prosentilla potilaista todettiin vasta-aineen Otto. Lähes kolmanneksella kertyneistä oli uusiutumista vain eturauhasfossassa. Potilailla, joiden prostatektomia uusiutui vuoden kuluessa radikaalin prostatektomian aloittamisesta, oli merkitsevästi vähemmän paikallista ProstaScint-vasta-aineen soluunottoa, mikä viittaa siihen, että varhainen uusiutuminen on todennäköisempää kuin metastaattinen.
Prostascintilla on kuitenkin tiettyjä rajoituksia. Skannausten tulkinta on hyvin operaattoririippuvaista. Tällä hetkellä käytetty monoklonaalinen vasta-aine on spesifinen eturauhassyöpäsolujen solunsisäiselle eturauhasspesifiselle membraani-antigeenille (PSMA), mikä vähentää sen tehoa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että ProstaScint skannata kuvia ensisijaisesti kuolevia soluja, mikä mahdollistaa solunsisäisen pääsyn kuvantamisvastaanottimen.11 muuta tutkijaa on kyseenalaistanut Prostascintin hyödyllisyyden. Esimerkiksi Ponsky ja colleagues12 tutkivat Prostascintin kykyä ennustaa metastasoitunutta imusolmukesairautta preoperatiivisesti ja löysivät suuren väärien positiivisten määrän ja alhaisen ennustusarvon. Vaikka viimeaikaiset tiedot kokeellisesta uudesta kuvantamisvasta-aineesta, joka kohdistuu PSMA-vasta-aineen solunulkoiseen osaan, näyttävät lupaavilta, tätä tekniikkaa ei ole vielä kliinisesti saatavilla.13
preoperatiivisesti saadusta verestä mitattujen kasvutekijää ß (TGF-ß) muuttavien kasvainmarkkereiden ja interleukiini-6-liukoisen reseptorin (IL-6SR) käyttö on osoittautunut hyödylliseksi radikaalin prostatektomian jälkeisen uusiutumisriskin laskemisessa ja paikallisen tai metastaattisen sairauden erottamisessa toisistaan.14-16 kohonneet IL-6sR-tasot on yhdistetty paikallisen kasvainmäärän ja Gleason-pistemäärän kasvuun, kun taas kohonneet TGF-ß-tasot ovat liittyneet invasiiviseen ja metastasoituneeseen tautiin. Tällä potilaalla oli kohonnut IL-6sR-taso mutta alhainen TGF-ß-taso ennen leikkausta, mikä viittaa siihen, että UPSA-tason nousu leikkauksen jälkeen voi johtua jatkuvasta tai toistuvasta paikallisesta sairaudesta.
tuoreet tiedot viittaavat siihen, että tämänkaltaiset potilaat saattavat hyötyä pelastushoidon sädehoidosta. Monikeskustutkimuksessa, jossa yli 500 potilasta sai hoitoa 5 akateemisessa keskuksessa, tunnistettiin pelastushoidon vasteen ennustajia. Esimerkiksi potilailla, jotka saavat varhaista sädehoitoa (esikäsittely PSA ≤2.0 ng/mL) potilailla, joilla oli keskivaikea sairaus ja nopea PSADT, taudin etenemisvapaan 4 vuoden todennäköisyydet olivat 64% ja 22%, kun leikkausmarginaalit olivat positiiviset ja negatiiviset. Potilailla, joilla oli korkea-asteinen sairaus, jonka marginaalit olivat positiiviset ja jotka saivat varhaisen pelastushoidon sädehoitoa, 4 vuoden PFP oli 81%, kun PSADT oli yli 10 kuukautta, ja 37%, kun se oli enintään 10 kuukautta. Potilailla, jotka saivat myöhäisen pelastushoidon sädehoitoa (PSA > 2, 0 ng/mL), PFP-arvo 4 vuoden aikana oli 20%.17
äskettäin toimitetussa seurantatutkimuksessa kehitettiin nomogrammi, jolla ennustettiin kestävä vaste pelastushoidon sädehoidolle, ja validoitiin sisäisesti (julkaisemattomat tiedot). Tämän nomogrammin perusteella nykyiselle potilaalle kerrottiin, että hän voisi odottaa 40%: n biokemiallisen etenemisvapaan osuuden ja 5 vuoden etäpesäkkeettömän eloonjäämisprosentin olevan 85%. Keskusteltuaan tästä ja muista vaihtoehdoista potilaan kanssa, mukaan lukien välitön tai viivästynyt hormonihoito, potilas päätti jatkaa paikallista pelastushoitoa, joka aloitettiin 7 kuukauden kuluttua ensimmäisestä leikkauksesta. Hänen uPSA-tasonsa laski 0, 065 ng/mL: aan mitattuna 2 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä, ja hänen viimeisin uPSA-tasonsa oli 0, 072 ng/mL, 4 kuukauden kuluttua sädehoidosta.
PSADT: n ulkosäteellä suoritetun pelastushoidon jälkeen laskettiin olevan 15, 81 kuukautta, mikä osoittaa tämän eturauhassyövän etenemisen ja tulevan eturauhassyöpäspesifisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentyneen selvästi. Vaikka tämä PSADT: n huomattava väheneminen saattaa viitata pienempään riskiin tulevien etäpesäkkeiden kehittymisestä, tätä ei ole todistettu ja se on edelleen tutkimuskohde.
potilaalla todetaan varhainen uusiutuminen ultraäänitutkimuksella. Toistuminen havaittu jo tässä tapauksessa, niin alhainen seerumin PSA, on vaikea kuva läsnäolo paikallisen tai metastasoituneen taudin. Perinteisesti, varhaisen toistumisen on oletettu olevan metastaattinen, erityisesti negatiivisten kirurgisten marginaalien läsnä ollessa. Metastasoituneen taudin hoito olisi kuitenkin hormonihoitoa, jonka ei ole osoitettu tarjoavan parannuskeinoa. Salvage sädehoito tarjoaa potilaalle mahdollisuuden paikalliseen hallintaan sairautensa. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että potilaat ajatellut tarkoitettu kehittämiseen etenevän metastasoituneen taudin voi saavuttaa kestävä vastaus pelastaa sädehoito.
