Kolokutaaninen fisteli, joka vaikeuttaa sigmoidista divertikuliittia | Jiotower
3. Keskustelu
paksusuolen divertikulaarinen sairaus on yleinen kliininen kokonaisuus. Noin 60% länsimaisten yhteiskuntien väestöstä yli 60-vuotiaille kehittyy paksusuolen divertikuloosi.1 divertikulaarisen sairauden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Kun tietyn yhteiskunnan väestö ikääntyy, siihen liittyvien komplikaatioiden kokonaisriski kasvaa. Itse asiassa 4-25% potilaista, joilla on divertikuloosi, kehittyy komplikaatio, joka vaatii sairaalahoitoa ja 30-50% näistä vaatii kirurgisia toimenpiteitä.2
divertikulaarisen sairauden kehitys voidaan jakaa kahteen vaiheeseen: i) divertikulaariseen muodostumiseen ja ii) divertikuliittiin, johon liittyy joko perikoliitti (mikroabsessi), perisolinen flegmon eli paise, vatsan tai lantion sisäinen paise ja perforaatio, joka johtaa suolitukokseen tai bakteremiaan ja verenmyrkytykseen.2 Lisäksi divertikulaarisen flegmonin tai paiseen laajentaminen tai repeäminen viereiseen elimeen voi aiheuttaa fistelejä, tavallisimmin kolovesisiä. Muita melko harvinaisia fistulae divertikuliitti on tunnistettu,kuten colouterine, colossalpingeal, colosseminal ja virtsajohdin.3
nykyiset luokittelujärjestelmät erottavat divertikulaarisen sairauden kliiniset vaiheet. Monet kirjoittajat ovat käyttäneet Hinchey-luokittelua, jota käytetään kuvaamaan rei ‘ itetyn divertikulaarisen sairauden vaiheita. Hensenin ja Stockin kliininen luokitus on luultavasti vielä sopivampi, koska se kuvaa lepäävää sekä taudin akuutteja vaiheita. Tässä järjestelmässä divertikuliitti, jossa on fistelin muodostuminen, luokitellaan ryhmään IIb.4
Kolokutaanisia fistelejä esiintyy noin 1%: ssa tapauksista,1,2 ja suurin osa niistä ilmenee lähes yksinomaan diverikuliitin aiheuttaman aiemman suolen resektion komplikaationa.5 fistelisaation esiintyvyys on suurempi potilailla, joilla toimenpide suoritetaan akuutin perforaation tai paiseen läsnä ollessa. Tällaisissa tapauksissa kolokutaaninen fisteli voi esiintyä samanaikaisesti kolovaginaalisen tai kolovesisen fistelin kanssa.5 distaalinen tukos johtuu tulehduksellinen ahtauma sigmoid tai edeltävä kapea-kaliiperi anastomoosi sigmoid on todettu olevan vastuussa pysyviä fistelejä.5 toistuvat divertikuliittihyökkäykset aiheuttavat vatsansisäisiä kiinnikkeitä, jotka altistavat fistelin muodostumiselle.1 lisäksi kolokutaaniset fistelit voivat johtua divertikulaaristen paiseiden perkutaanisesta tyhjennyksestä ilman myöhempää resektiota.6 spontaanit kolokutaaniset fistelit, kuten nyt, ovat kuitenkin hyvin harvinaisia.
tietokonetomografialla ohjattu salaojitus on ensisijainen hoitomuoto potilailla, joilla on spontaani tai postoperatiivinen vatsansisäinen absessi.6 Tämä voi lykätä varhaista leikkauksen jälkeistä palauttamista. Jos fisteli kehittyy jälkeen salaojitus, kuten tapahtui meidän tapauksessamme, lopullinen menettely voidaan lykätä muutaman viikon, jossa valua jäljellä paise onteloon.6 parenteraalista kokonaisravintoa voidaan antaa suuritehoisilla fisteleillä tuotoksen pienentämiseksi ja ravitsemustilanteen ylläpitämiseksi.
alkuvaiheessa absessin muodostumisen jälkeen leikkaus tehdään vain, jos esiintyy verenvuotoa, kuoliota tai vatsakalvontulehdusta, ja siinä tapauksessa leikkaus tulee rajoittaa sepsiksen ja proksimaalisen avanteen muodostumisen hallintaan. Lopullinen leikkaus on yleensä viivästynyt useita viikkoja tai kuukausia, kunnes fysiologiset alijäämät on palautettu ja vatsaontelon kunnossa on parantunut.4 onnistunut leikkaus merkitsee resektio enterokutaaninen fisteli ja siihen liittyvän sairaan suolen jopa alueella, jossa ei ole tulehdusta ja turvotusta. Yksivaiheinen suolen ja fisteli resektio on mahdollista useimmilla potilailla.2,3 lisäksi anastomoosin tulee olla selvä fistelikohdasta ja paiseontelosta. Onnistunut fisteli sulkeminen saadaan yleensä tällaisen lähestymistavan jälkeen.American Society of Colon and Recctal Surgeonsin antamat 6 ohjetta suosittelevat nyt elektiivistä kolektomiaa akuutin divertikuliittikohtauksen jälkeen tai komplisoituneen divertikuliitin ei-operatiivisen hoidon jälkeen.7 aiemmin elektiivistä resektiota oli suositeltu kahden komplisoitumattoman divertikuliittijakson jälkeen. Tämä perustui historiatietoihin, joiden mukaan toistuvien kohtausten hoitovaste ei ollut yhtä todennäköinen kuin ei-operatiivinen hoito.8 viimeaikaiset tutkimukset eivät kuitenkaan ole löytäneet mitään näyttöä siitä, että potilaat, joilla on myöhempiä komplisoitumattomia kohtauksia, vastaisivat vähemmän ei-operatiiviseen hoitoon.9 Tämä on vähentänyt tavallisten valinnaisten resektioiden kannatusta. Edistys tehohoidossa, antibiooteissa ja TT-ohjattujen salaojitustoimenpiteiden soveltamisessa voi selittää useimpien potilaiden onnistuneen hoidon viime vuosina. In a review of 10 studies on the natural history of diverticular disease, Janes et al. pääteltiin, että takaisinoton todennäköisyys jokaisen myöhemmän kohtauksen yhteydessä pienenee ja että on vain vähän näyttöä siitä, että potilaat kärsivät todennäköisemmin komplikaatioista.10 divertikuliittiepisodista toipumisen jälkeen kiireellistä Hartmann-toimenpidettä vaativan henkilön riski on 1: n 2000 potilasvuoden seuranta.10 Viimeaikaiset todisteet ovat myös osoittaneet, että profylaktisista resektioista ei ole juurikaan hyötyä myöhempien komplikaatioiden ehkäisyssä.10 viimeisen parin vuoden aikana laitoksessamme emme noudata vanhaa “dogma” kaksi jaksoa divertikuliitti tarvitaan, jotta voidaan suorittaa elective sigmoidectomy ja päätös leikkaushoitoa on yksilöllinen. Nyt ollaan siirtymässä ei-kirurgiseen hoitoon.
samaan aikaan, erityisesti viime vuosikymmenen aikana, sekä komplisoitumattoman että komplisoituneen divertikuliitin hoidossa on havaittu suuntaus laparoskooppiseen sigmoidektomiaan. Kirjallisuudessa monet raportit kuvaavat laparoskooppisten kolektomioiden sarjaa. Useimmat näistä tutkimuksista yleensä suljettu pois monimutkaisia tapauksia, kuten paise tai fisteli. Nykyään laparoskooppinen leikkaus divertikulaariseen tautiin on turvallinen, toteutettavissa ja tehokas, mutta tiedot monimutkaisista tapauksista ovat pieniä englanninkielisessä kirjallisuudessa ja varmasti leikkaus näissä tapauksissa vaatii kokeneempia käsiä.11 laparoskooppinen kolektomia on korvannut avoimen resektion tavallisena leikkauksena toistuvassa ja monimutkaisessa divertikuliitissa monissa laitoksissa.11 laitoksessamme Emme ole aloittaneet laparoskooppisten sigmoidektomioiden tekemistä divertikuliitti-ja fistelipotilaille, joten näiden tapausten kokemattomuuden ja potilaan haluttomuuden vuoksi valitsimme avoimen lähestymistavan. Meidän tapauksessamme edustaa spontaani kolokutaaninen fisteli, erittäin harvinainen tapaus jälkeen tietokonetomografia-ohjattu salaojitus ihonalainen-perisolinen paise johtuu sigmoid divertikuliitti. Kirurgiseen toimenpiteeseen kuului sairaan sigmoidin paksusuolen poisto, paiseen tyhjennys ja nyrkkiraudan poisto, ja se tarjosi potilaalle parannuskeinoa.
