Tapausraportti: paksusuolen sappikivi ileus: The rolling stones | Jiotower

Keskustelu

GSI on epätavallinen kokonaisuus, jota esiintyy 0, 3–0, 5%: lla kaikista gallstones3-potilaista ja joka aiheuttaa 1-4% kaikista suolitukostapauksista.1 Sappikiven suolihuuhtelu on vielä harvinaisempaa ja sitä esiintyy vain 4%: ssa kaikista GSI-tapauksista.2 yleisin impaktiokohta on terminaalinen ileum ja ileosekaalinen läppä, joka johtuu luminaalin ahtaumasta tässä kohdassa.2 sappikivet, jotka estävät paksusuolen yleensä tehdä niin tasolla sigmoid paksusuolen, yleisimmin johtuu patologinen kaventuminen, kuten esimerkiksi divertikuliitti.4

Sappifistelejä esiintyy tulehduksen yhteydessä, yleensä akuutin kolekystiitin yhteydessä, ja ne ovat seurausta sappirakon ja suolen läheisen osan välisistä kiinnikkeistä. Kivet aiheuttavat painevaikutuksen ja heikentävät sappirakon seinämän läpi, mikä tulee tarttuvaan ruoansulatuskanavaan.56 vaikka fistelejä, joissa paksusuolen ja mahalaukun on dokumentoitu, useimmissa tapauksissa GSI liittyy fistelejä ohutsuolessa ja pääasiassa pohjukaissuolessa (60% tapauksista).125 sappikiven tulisi olla halkaisijaltaan vähintään 2-2, 5 cm, jotta se aiheuttaisi tukkeutumisen.1278 suurin osa koolon GSI: stä esiintyy sappikoliikkifistelin ja harvoin sappitiehyeen fistelin yhteydessä koleliittina, joka kulkee vapaasti terminaalisen ileumin läpi ja ileosekaalinen läppä ei todennäköisesti tukkeudu rektosigmoidissa.9

GSI: n esiintyminen on yleensä laimeaa, ja siihen liittyy suolitukoksen oireita, kuten vatsakipu ja turvotus, oksentelu ja ummetus, jotka vallitsevat ja esiintyvät ajoittain sappikiven lojuessa ja irtoaessa kulkiessaan suolen ontelon läpi. Tätä kutsutaan “tumbling ilmiö” ja usein johtaa viivästynyt tai jäänyt diagnoosi.2 alle 50%: ssa tapauksista havaitaan aikaisempi sappiteiden sairausjakso, ja oireet välittömästi ennen diagnoosia ovat epätyypillisiä.1 pneumobilian Rigler et al10: n kuvaama klassinen radiologinen triadi, ohutsuolen laajentuma ja sappikivi, joka yleensä sijaitsee oikeassa suoliluun fossa, näkyy vatsan pelkällä kalvolla Alle 50 prosentissa tapauksista.11 pelkän kalvon ja ultraäänen herkkyys on 40-70% ja vastaavasti 74%, ja tämä kasvaa 78-90%: iin näiden kahden lähestymistavan yhdistelmällä.3 CT vatsan ja lantion on edelleen gold standard herkkyys ja spesifisyys 93% ja 100%, vastaavasti.12 näistä radiologian edistysaskelista huolimatta diagnoosi tehdään usein sappikiven löydyttyä laparotomiassa suolitukoksen varalta, jonka etiologia ei ole tiedossa.

GSI: n hallinnointi on edelleen kiistanalaista. Konservatiivinen lähestymistapa ei yleensä kannata, koska spontaani evakuointi kivi on harvinaista ja tapahtuu noin 7% tapauksista.8 tällainen lähestymistapa voi kuitenkin olla järkevä ainakin aluksi, jos sappikivi on CT: ssä pienempi kuin 2 cm.1213 kiven tähystystä yritetään yleensä, mutta se onnistuu harvoin. Se on teknisesti vaikeaa, koska kiven koon ja lumen välillä, johon se on iskeytynyt, on vain vähän eroa, minkä vuoksi on käytännössä mahdotonta siirtää tähtäintä kiven ulkopuolelle tai ottaa kori onnistuneesti käyttöön.1415 kiven kantamiseen riittävän suuren Korin löytäminen on jälleen yksi este.16 meidän tapauksessamme kaksi eri tähystysyritystä eivät onnistuneet irrottamaan kiveä. Endoskopian ja litotripsyn yhdistäminen on onnistunut useissa tapauksissa. Bourke et al16 onnistuneesti pirstoi 2.8 cm kivi 130 min käyttäen sähköhydraulista litotripsiaa ja suositella sen käyttöä iäkkäille potilaille, jotka samanaikaisen sairauden vuoksi saattavat olla soveltumattomia yleisanesteettiin. Ottaen huomioon kiven koon ja hoidon keston dokumentoitu tässä, tämä hoitomuoto ei jatkettu meidän tapauksessamme.

leikkaus on edelleen hoidon tärkein tukipilari. Kiistaa syntyy eri lähestymistapoja, jotka sisältävät enterolitotomia, kolekystektomia ja fistula korjaus yksivaiheinen menettely tai enterolitotomia yksin tai ilman intervalli kolekystektomia. 1001 tapausta koskeneessa tarkastelussa Reisner ym. 2 raportoivat kuolleisuuden olevan 16, 9% yksivaiheisessa toimenpiteessä ja 11, 7% pelkässä enterolitotomiassa ja vain marginaalinen ero toistuvissa GSI: issä; 5, 3% ja 6% vastaavasti. Kroatian sarjassa, Doko et al17 dokumentoitu sairastuvuus on 61,1% ja 27,3% yksivaiheinen menettely ja enterolitotomia yksin, vastaavasti, yksivaiheinen menettely on minimaalinen 1,5% suurempi kuolleisuus. Yleinen mielipide on, että enterolitotomia yksin on hoito valinta paitsi tapauksissa akuutti kolekystiitti, sappirakon kuolio tai niille, jotka ovat matalan riskin kirurgisia ehdokkaita. Laparoskooppisesti avustettu enterolitotomia liittyy pienempään leikkausvammaan, aikaisempaan sairaalasta kotiutumiseen ja leikkauksen jälkeisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemiseen.1819 meidän tapauksessamme, jos fisteli olisi tunnistettu intraoperatiivisesti tai jos sigmoidinen paksusuoli ei ollut otettavissa laparoskooppiseen mobilisaatioon, avoin lähestymistapa olisi todennäköisesti otettu käyttöön. Valitettavasti on epätodennäköistä, että toteutetaan satunnaistettu tutkimus, jossa vertaillaan erilaisia kirurgisia lähestymistapoja, kun otetaan huomioon sen harvinainen esiintyminen, diagnostiset vaikeudet ja esiintyvyys vanhuksilla ja siten suuremman riskin potilasryhmillä.