Kilpailu terveydenhuollossa: Hyvä, Huono vai Ruma? | Jiotower

terveydenhuollon järjestämisestä on keskusteltu jo pitkään. Keskustelussa on monia puolia, mutta yksi kiihkeimmistä argumenteista on kilpailun asianmukainen rooli terveydenhuollon markkinoilla. Kummassakin ääripäässä esitetään väitteitä: joidenkin mielestä kilpailulla ei ole sijaa palveluissa, joiden tarkoituksena on suojella sairaita 1, ja toisten mielestä kilpailu on vastalääke paisuneille, tehottomille palveluille ja jopa “pelastaa ihmishenkiä.”2,3 ottaen huomioon eri maiden väliset erilaiset mallit ja myös säännölliset muutokset, joita tapahtuu maissa, joissa kilpailuvoimat ovat ajoittain puoltavia ja toisinaan Ei, on ehkä yllättävää, että meillä ei näytä olevan riittävästi näyttöä eri käytäntöjen vertailusta tämän keskustelun ratkaisemiseksi. Tähän on ainakin 2 syytä: ensinnäkin “kilpailu terveydenhuollossa” on laaja termi, joka ei kuvaa riittävästi termin monia muunnelmia ja merkityksiä; toiseksi kilpailun vaikutusten arviointi on kaikkea muuta kuin yksinkertaista, vaikka se olisi tarkkaan määritelty. Tarkastelen näitä kohtia tarkemmin jäljempänä.

yksinkertaisesta taloustieteellisestä näkökulmasta kilpailluilla markkinoilla tarkoitetaan markkinoita, joilla ostajat ja myyjät kohtaavat toisensa vaihtosuhteessa, ja jos markkinat olisivat “täydelliset”, joilla olisi tiettyjä ominaisuuksia, teoria ennustaisi, että tämä tuottaisi parhaat mahdolliset tulokset sekä ostajille että myyjille. Todellisuudessa edes innokkaimmat kilpailun puolestapuhujat eivät todennäköisesti väitä, että rajoittavia ehtoja, joilla tällaiset tulokset saavutetaan, olisi terveydenhuollon markkinoilla, joille on ominaista vakavat puutteet tai “epäonnistumiset” (kuten ostajien kyvyttömyys määritellä laatua), ja siksi on jo pitkään ollut 4, että terveydenhuoltoa tarjotaan lähes kaikkialla säännellyillä markkinoilla, joita kutsutaan joskus “kvasimarkkinoiksi”.”Siksi keskustelu on siitä, missä määrin kilpailu, samoin kuin sääntelyn aste (keskus -, liittovaltio -, alue-tai paikallishallinnon taholta), joka tuottaa parhaat tulokset, sen sijaan, että kilpailu vs. ei kilpailua.

liian usein perustelut hämärtyvät, koska kilpailu rinnastetaan yksityiseen sektoriin / yksityistämiseen ja kilpailun puute julkiseen sektoriin. Asiat menevät entistä sekavammiksi, kun terveydenhuollon rahoitusta ja toimittamista ei mietitä erikseen. Kilpailun roolia voidaan analysoida monin tavoin, mutta rahoituksesta alkaen, vaikka monissa järjestelmissä on kansallisen, paikallisen tai yhteisen vakuutuksenantajan tarjoama vakuutusturva (yhden maksajan järjestelmä), jotkin terveydenhuoltojärjestelmät toimivat useiden ja kilpailevien vakuutuksenantajien kanssa, vaikka tällainen vakuutus olisi pakollinen. Joissakin tapauksissa, esimerkiksi Alankomaissa ja Sveitsissä, todellisen kilpailun astetta lievennetään viranomaisten asetuksella; ja toisissa, vaikka toiminnassa on useita vakuutuksenantajia, kuuluminen yhteen näistä ei ole yksilön valinta, vaan määräytyy muiden tekijöiden, kuten ammatillisen aseman perusteella. Yhdysvallat on merkittävä kannalta toimivat kilpailukykyiset vakuutusmarkkinat (ulkopuolella Medicare ja Medicaid), mutta on myös pieni määrä muita maita, joiden avulla vakuutusyhtiöt voivat kilpailla liiketoimintaa kansalaisten, joissakin maissa on yli 5 vaihtoehtoja, joista kansalaiset voivat valita. Jotkin maat (esim.Irlanti) saattavat siirtyä käyttämään useita maksajajärjestelmiä.5 matalan ja keskitulotason maissa (LMIC) rahoituskeskustelu keskittyy enemmän taloudellisen suojan ympärille, ja yleisen kattavuuden tavoittelussa on monia mahdollisia kokoonpanoja, joihin liittyy kilpailua tavalla tai toisella.6

kilpailevien vakuutuksenantajien mahdolliset edut riippuvat terveydenhuollon markkinoiden keskeisistä piirteistä, kuten siitä, missä määrin vakuutuksenantajat kilpailevat asiakkaista-mikä voi periaatteessa alentaa vakuutusmaksuja; ja myös se, missä määrin ne voivat vaikuttaa markkinoiden tarjontapuoleen, joka voi alentaa hintoja ja parantaa laatua, jos markkinoiden rakenne kannustaa ostajia painostamaan palveluntarjoajia. Myös vähemmän säännellyillä markkinoilla valvotaan ja säännellään yleisesti a) perittävien palkkioiden tasoa (tai tiettyihin ryhmiin kohdistuvia erilaisia maksuja sääteleviä tekijöitä) ja B) etuuspaketin sisältöä (yleensä vähimmäisetuuksia).7 sääntelyllä pyritään suojautumaan markkinoiden toimintapuutteilta, ja vakuutuksenantajamarkkinoilla puutteelliseen tietoon, moraalikatoon ja epäedulliseen valintaan liittyvät tekijät ovat erityisen olennaisia kysymyksiä.

terveyspalvelujen tarjoamisen kilpailulla on merkitystä paljon laajemmalle terveydenhuollon järjestelmävalikoimalle eri puolilla maailmaa, mutta se, mitä se tarkoittaa, ei myöskään ole aina selvää. Ensinnäkin se ei ole synonyymi yksityisen sektorin tarjoamiselle, koska se on mahdollista luoda kilpailuolosuhteita julkisen sektorin tarjoajien keskuudessa, mistä seuraa “sisämarkkinat”, jotka on luotu Englannin kansallisessa terveyspalvelussa (NHS).8 tällaisissa järjestelmissä joidenkin kilpailusta mahdollisesti saatavien etujen (esimerkiksi kustannusten ja laadun tarkempi huomioiminen) oli tarkoitus johtua siitä, että palveluntarjoajat kilpailivat ostajien/komission jäsenten sopimuksista. Toiseksi yksityisomistuksessa olevat palveluntarjoajat voivat olla julkisrahoitteisia, ja ne voivat kilpailla julkisessa omistuksessa olevien palveluntarjoajien kanssa. Kolmanneksi kilpailu ei aina perustu pelkästään hintaan; esimerkiksi kiinteiden tariffien/hintojen käyttöönotto NHS: ssä mahdollisti edelleen kilpailun hoidon muilla kuin hintanäkökohdilla sekä antoi kuluttajille suuremman roolin kilpailun edistämisessä valitsemalla, mille palveluntarjoajalle he menevät tietyntyyppisessä hoidossa. Neljänneksi monien terveydenhuoltojärjestelmien ominaisuudet estävät usein sen, missä määrin markkinoilla voi olla kilpailua eli tarjoajien kilpaillessa potilaista; ja sen sijaan kyse on usein enemmän markkinoista kilpailevista tarjoajista (tai markkinoiden kilpailuttamisesta) eli siitä, että yritetään voittaa komission jäsenen liiketoiminta, kun on mahdollista, että vain yksi tai hyvin harvat palveluntarjoajat toimivat. Kaikilla tällaisilla markkinoilla palveluntarjoajia säännellään tavalla tai toisella, ja palveluntarjoajamarkkinoilla kansalaisten suojeluun (esim.hintojen nousulta tai laadun kitsastelulta) sekä kalliilta ylikapasiteetilta tai tarjonnan päällekkäisyydeltä suojautumiseen liittyvät kysymykset ovat erityisen tärkeitä.

yksinkertainen kahtiajako kilpailevien ja ei-kilpailevien markkinoiden välillä on esteenä useimpien terveydenhuoltojärjestelmien todellisuuden vivahteiden ymmärtämiselle, sillä ne eivät yleensä ole näiden ääripäiden kummassakaan päässä. Kilpailumarkkinoiden monitahoisuus ja moninaisuus voivat olla yksi syy siihen, että vaikka niiden vaikutuksista on runsaasti näyttöä, ne ovat usein ristiriitaisia ja niitä ei voida yleistää niiden erityisten puitteiden ulkopuolella, joissa arviointi on tehty, mikä selittää ehkä sen, miksi näkemykset kilpailun roolista ovat niin erilaisia. Lisäksi luotettavan näytön keräämistä kilpailun vaikutuksista vaikeuttaa se, että politiikkoja toteutettaessa ei ole olemassa vankkoja arviointikehyksiä. Näin ollen englantilaiseen terveydenhuoltojärjestelmään liittyvä näyttö, jossa on eri aikoina otettu käyttöön lähinnä tarjontapuolen kilpailua, on ristiriitaista, kiistanalaista ja todennäköisesti sovellettavissa vain niissä maissa, joissa on samanlaiset terveydenhuoltojärjestelmät. Esimerkiksi uudistusten myöhempiin vaiheisiin (vuoden 2000 jälkeen) liittyvät todisteet ovat merkityksellisiä markkinoilla, joilla sääntelyviranomainen vahvistaa hinnat, ja pääpaino on ollut siinä, onko kilpailu näissä olosuhteissa parantanut laatua. Tutkimukset, joissa on vahvoja metodologisia suunnitelmia, osoittavat, että alueilla, joilla kilpailu oli suurempaa, oli vähemmän sydäninfarktikuolemia, ja siksi ne tulkitaan merkiksi paremmasta laadusta.9,10 tarkastelua ajalta, jolloin NHS: ssä oli sekä hinta-että laatukilpailua, on antanut ymmärtää, että on olemassa merkittävää näyttöä siitä, että vaikutus laatuun oli joko vähäinen tai että vaikka havaittavaa laatua mitattiin indikaattoreilla, kuten odotusajat, parantuneet, ei-havaittavat toimenpiteet, kuten sairaalakuolleisuus, vaikuttivat haitallisesti.11 suuri osa hintakilpailuun liittyvästä todistusaineistosta on peräisin Yhdysvalloista, ja vaikka on olemassa todisteita siitä, että laatu voi todella kärsiä tällaisen järjestelmän alaisuudessa, niin siksi usein vallalla oleva käsitys, että kilpailu on “huonoa”, kirjallisuuden yksityiskohtaiset katsaukset paljastavat jälleen melko ristiriitaisen kuvan.12,13 LMIC: tä on erityisen vaikea yleistää Euroopan ja Yhdysvaltojen kilpailluista terveydenhuoltomarkkinoista saadun kokemuksen perusteella juuri siitä syystä, että toteutus on niin erityinen terveydenhuoltojärjestelmille. LMIC: ssä keskustelu on joka tapauksessa usein keskittynyt palveluntarjoajien yksityisen omistuksen rooliin eikä kilpailuun sinänsä, sillä yksityinen tarjonta on hyvin yleistä monissa osissa Afrikkaa ja Aasiaa.14 todisteet yksityisten ja julkisten palveluntarjoajien eduista – useiden suorituskykyä heijastavien tekijöiden osalta-ovat melko ristiriitaisia,eikä niistä ole tehty pitäviä päätelmiä 15 ja 16.lisäksi on näyttöä siitä, että Lmic-järjestelmässä on hyviä ja huonoja puolia järjestelmissä, joissa on pääasiassa julkisia ja yksityisiä järjestelmiä.17 vaikka yksityinen omistus usein liittyy markkinalähtöisempään ja kilpailullisempaan ympäristöön, se ei kuitenkaan merkitse kilpailua, koska tällaiset markkinat voivat olla hyvin säänneltyjä. Erityisesti monissa Lmic: issä sääntely on käytännössä usein hajanaista ja on saanut jotkut kommentoijat päättelemään, että monet markkinahäiriöt, jotka voivat rajoittaa kilpailun roolia terveydenhuollossa – erityisesti laatua koskevan tiedon puute ja vaadittavien johtamistaitojen puute – ovat usein erityisen ilmeisiä LMIC: ssä.18 muut ovat optimistisempia ja katsovat, että markkinamekanismeilla on suurempi potentiaalinen rooli tehokkuuden parantamisessa kehittyneissä ja kehittyvissä talouksissa, mukaan lukien vakuutusyhtiöiden ja palveluntarjoajien välinen kilpailu.19

tämä herättää keskustelussa toisen tärkeän kysymyksen, joka on mekanismi, jolla kilpailu voi tuottaa etuja terveydenhuollossa. Paljon on keskitytty potilaiden rooliin, joka tekee valinnan siitä, missä he saavat hoitoa.näin ollen perusteluna on se, että jos he eivät maksa suoraa hintaa, he vastaavat signaaleihin tarjottavien palvelujen muista kuin hintanäkökohdista, ja näin ollen heidän käyttäytymisensä voi parantaa yleistä laatua.20 tätä voidaan soveltaa vain silloin, kun potilaalla on suora mahdollisuus valita palveluntarjoaja ja kun markkinoilla on kilpailua – esimerkiksi valinnaisen hoidon tarjoaminen NHS-järjestelmässä. Vaikka jotkut ovat väittäneet, että palveluntarjoajan tarjoaman hoidon laadun parantaminen yhdellä osa-alueella voi myös vaikuttaa myönteisesti palveluntarjoajan laatuun kautta linjan,21 ja itse asiassa toiset ovat tutkineet “johdon laadun” parannuksia, jotka johtuvat kilpailupaineista, jotka voivat vaikuttaa kaikkeen sairaalan toimintaan.22 muussa tapauksessa mekanismi toimii siten, että potilaiden asiamiehet (komission jäsenet, vakuutuksenantajat) käyttävät valinnanvapautta heidän puolestaan ja ohjaavat liiketoimintaa (markkinoilla tai markkinoilla) ainoastaan niille, jotka tarjoavat palveluja, jotka ovat hinnaltaan (jos hintoja ei ole vahvistettu) ja/tai laadultaan vastineita rahalle.

on huomattava, että suurin osa tarjontapuolen terveydenhuollon kilpailua koskevasta keskustelusta ja todistusaineistosta pyörii sairaalasektorin ympärillä.13 vaikka tällainen hoito on selvästikin tärkeä osa terveydenhuollon tarjoamista, saattaa hyvinkin olla niin, että kilpailulle parhaiten sopivat olosuhteet ovat olemassa useammin muilla aloilla, kuten lähihoitoalalla, jossa on mahdollisesti vähemmän huolta mittakaavaetujen ja korkeiden maahantulokustannusten kaltaisista kysymyksistä. Tämä tuokin esiin keskeisen kysymyksen, kun pohditaan kilpailun roolia-keskustelussa ei pitäisi keskustella loputtomasti siitä, onko kilpailu “hyvä” vai “huono”, vaan pikemminkin määritellä olosuhteet, joissa se voi toimia hyvin, ja muissa yhteyksissä syntyvien esteiden luonne. Vaikuttavat tekijät ovat monimutkaisia ja moninaisia, mukaan lukien kysyntäpuoleen liittyvät kysymykset, kuten se, ovatko potilaat valmiita matkustamaan saadakseen palvelua; palvelujen tarjoamisen kustannuksiin liittyvät tekniset kysymykset, kuten mittakaavaetujen ja laajuusetujen olemassaolo ja sallittavan vapaan kapasiteetin määrä sekä se, kuinka helposti (potilaat tai heidän asiamiehensä) voivat saada ja tulkita palveluja ja laatua koskevia tietoja. Joissakin tutkimuksissa on keskitytty määrittelemään “kilpailun toteutettavuuskehys”, jota vasten tietyn palvelun kilpailumahdollisuuksia voidaan testata.23 näin ollen yhteisöpohjaisen mielenterveyspalvelun kaltaisella palvelulla voi olla ominaisuuksia, jotka tekevät siitä paljon helpommin tavoiteltavan hyödyn kilpailuympäristössä kuin esimerkiksi suurten traumapalvelujen tarjoaminen.

kannanotto kilpailun sopivuuteen terveydenhuollossa on myös poliittinen ja kulttuurinen asia, joka liittyy eri maiden terveydenhuoltojärjestelmiin liittyviin arvoihin. Joissakin yhteyksissä kaikenlainen kilpailu voidaan nähdä “liiallisena” ja merkkinä hiipivästä “yksityistämisestä” ja rakastettujen julkisten järjestelmien purkamisesta. Toisissa maissa suhtaudutaan myönteisesti kilpailun käyttöönottoon mahdollisena mekanismina tehokkuuden ja tuottavuuden parantamiseksi sekä väestön terveyden parantamiseksi. Se, että kilpailua voidaan pitää sekä “ongelmana” että “ratkaisuna”, on osoitus kontekstin ratkaisevasta asemasta ymmärrettäessä markkinavoimien mahdollisuuksia parantaa terveydenhuoltojärjestelmää.