Vesirokon vaikeat komplikaatiot sairaalahoidossa olevilla lapsilla Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Irlannissa | Jiotower

Keskustelu

tämä tutkimus vahvistaa, että vakavia vesirokkokomplikaatioita, mukaan lukien kuolema, esiintyy edelleen Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Irlannissa.

käyttämällä aktiivista seurantaa kaikkien lastenlääkäreiden keskuudessa, meidän olisi pitänyt ottaa selvää valtaosasta tapausmääritelmän täyttävistä vaikeista vesirokkotapauksista sairaalahoidossa olevien lasten keskuudessa. Seurantakyselyiden avulla pystyimme luokittelemaan tapaukset paremmin vakaviksi ja nappaamaan enemmän tietoa kuin aiemmin oli saatavilla rutiinitietojen avulla. Saadut luvut ovat kuitenkin vähimmäisestimaatteja, sillä varmuus on saattanut jäädä tuntemattomaksi, vaikka kortteihin (92,3%) ja kyselylomakkeisiin (92,5%) on saatu erittäin suuri vastausprosentti.

tämä tutkimus ei olisi voinut sisältää tietoja kaikista vesirokkotilanteista, koska tätä ei olisi voitu hallita käytetyllä menetelmällä, jolle BPSU: n mukaan raja on noin 300 tapausta vuodessa. Sen vuoksi oli tarpeen rajata toteaminen vain vakaviin tapauksiin. Aluksi harkitsimme tämän rajan saavuttamista rajaamalla tutkimuksen teho-osastolle/HDU: lle. Päätettiin kuitenkin, että koska teho-osaston/HDU: n sisäänpääsykriteerit vaihtelevat sijainnin ja vuodeosaston saatavuuden mukaan, tämä saattaa päätyä pikemminkin johtamiskäytännön merkkiin kuin vakavuuteen, ja vain joissakin tapauksissa. Itse asiassa vain 27 (24%) todetuista tapauksista hyväksyttiin teho-osastolle/HDU: lle. Siksi päätimme täsmentää, mitkä kliiniset esitykset katsottaisiin vakaviksi komplikaatioiksi. Tämä antoi selvät hyväksymiskriteerit, mutta saattoi sulkea pois muut yhtä ankarina pidetyt esitykset. Itse asiassa 28 alustavista raporteista (15%), vaikka niissä ilmoitettiin todellisista vesirokkokomplikaatioista, ne eivät täyttäneet tapausmääritelmää. Näihin kuuluivat selluliitti, absessi tai osteomyeliitti ilman bakteremiaa, aivoinfarkti, akuutti munuaisten vajaatoiminta, kivestulehdus, idiopaattinen trombosytopeeninen purppura, aivohalvaus ja ataksia, jotka eivät vaatineet sairaalahoitoa. On syytä korostaa, että useimmat lapset, jotka on otettu sairaalahoitoon Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Irlannissa vesirokon vuoksi, eivät ole täyttäneet tapausmääritelmäämme. Tällaisilla lapsilla näyttää usein olevan toissijainen bakteeri-infektio ihovaurioita, ilmenee kuume ja selluliitti, mutta harvoin on positiivinen veriviljelmät tai täyttävät kriteerit toksisen sokki-oireyhtymä tai nekrotisoiva faskiitti.

tämä oli ensimmäinen aktiivinen prospektiivinen vesirokkotutkimus joko Isossa-Britanniassa tai Irlannissa. Aiemmissa Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyissä tutkimuksissa on käytetty rutiininomaisten sairaalatietojen retrospektiivistä analysointia. Tuoreimmassa tutkimuksessa todettiin,että sairaalahoidon kokonaisprosentti oli 16,17 100 000: ta 0-14-vuotiasta lasta kohden, 3 eniten 0-4-vuotiaista (38.7/100 000), vähenemässä lähes 10‐kertaiseksi 5-14-vuotiailla lapsilla (4, 6 / 100 000). Tätä voidaan verrata 0,82 / 100 000 vakavaan komplikaatioon tutkimuksessamme 0-15-vuotiaille lapsille, mikä korostaa sitä, että tapausmääritelmässämme ei oteta huomioon useimpia vesirokkoon liittyviä sairaalahoitojaksoja, lähinnä siksi, että ne ovat lievempiä. UK vesirokkokuolemia on raportoitu aiemmin, rutiinitilastoista, on keskimäärin 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 tai 8,5 (1967-1985)8 kuolemantapausta vuodessa 0-14-vuotiailla lapsilla. Kuusi kuolemantapausta, mukaan lukien yksi kohdunsisäinen kuolema, on tällä alueella. Alhaisemmat luvut ovat viime vuosilta, mikä saattaa heijastua profylaksian laajempaan käyttöön riskikontakteissa ja/tai riskikontaktien aikaisempaan hoitoon. Immunosuppressio todettiin 23% lapsuuden kuolemista varhaisessa tutkimuksessa, 8 verrattuna yksi (20%) meidän syntymän jälkeisistä kuolemista.

kansainvälisesti on tehty kaksi tuoretta aktiivista, prospektiivista tutkimusta, joissa on käytetty samanlaisia menetelmiä kuin meillä. Saksan lapsipotilaiden Seurantayksikön tutkimuksessa havaittiin vastaava osuus vaikeista komplikaatioista (0.85/100 000 lasta),9 vaikka tapausmääritelmä oli erilainen, koska siinä katsottiin vain neurologiset, bakteeriperäiset superinfektiot ja hematologiset komplikaatiot, jotka ylittivät tietyt kynnyskriteerit, ja poissuljettiin immuunipuutteiset lapset. Silmiinpistävää on, että tässä tutkimuksessa ei todettu yhtään kuolemantapausta, vaikka kolme kuolemantapausta raportoitiin rutiinitilastoissa Saksassa tuona vuonna.9 nämä kuolemat eivät kuitenkaan välttämättä ole täyttäneet tutkimuksen tapausmääritelmää. Laatijat raportoivat myös huomattavasti pienemmästä päästön jälkiseurausten määrästä (4%), mutta tämäkin saattaa johtua määritelmien eroista. Samanlainen tutkimus tehtiin myös Sveitsin lapsipotilaiden Seurantayksikössä, ja siinä vesirokkoaltistuksen yleisarvoksi arvioitiin 5, 9 / 100 000 0-16-vuotiailla lapsilla. Erityisiä komplikaatioita ja kuolemia ei kuitenkaan pystytty määrittämään, koska vesirokkoa ja herpes zosteria-lukuja ei erotettu toisistaan.10

edellä mainittujen lisäksi on olemassa monia muita, pääasiassa retrospektiivisiä tutkimuksia, joissa ilmoitetaan vesirokkokomplikaatioita pääasiassa kaikissa sairaalahoitotapauksissa vakavuudesta riippumatta. Tutkimuksemme tulokset ovat yleensä yhdenmukaisia näiden raporttien kanssa, vaikka, kuten edellä, suora vertailu on usein vaikeaa erilaisten tapausten toteamisen, tapausmäärittelyjen, sisällyttämis-ja poissulkukriteerien, komplikaatiotyyppien luokittelun ja väestöasteen puutteen vuoksi. Kirjallisuuskatsaus kuitenkin osoittaa, että mediaani ikä 3 vuotta on raportoitu mediaani vaihteluväli 2,8-4,3 vuotta.11,12,13,14,15,16,17,18 riskitekijöiden esiintyvyyttä komplikaatioilla on vaikea verrata edellä mainituista syistä, varsinkin kun joissakin tutkimuksissa ei otettu huomioon lasten immuunivajetta. Myös spesifisten komplikaatiolukujen vertailu on vaikeaa, sillä lähes jokaisessa tutkimuksessa omaksuttiin erilaisia luokittelumenetelmiä. Esimerkiksi keuhkokuume voitaisiin luokitella joko infektiokomplikaatioksi tai hengitystiekomplikaatioksi. Lisäksi joissakin tutkimuksissa raportoitiin bakteeri -, virus-ja erityisesti vesirokkokuumetta koskevat luvut erikseen, kun taas toiset, kuten me, eivät erottaneet näitä toisistaan. Aivotulehduslukuja oli kuitenkin mahdollista verrata suoraan yhdysvaltalaisten retrospektiivisten ja saksalaisten prospektiivisten tutkimusten lukuihin, joiden luvut olivat samansuuntaisia.9,19 muut tutkimukset Turkista ja Sveitsistä raportoivat suurempia enkefaliittitapauksia (0, 6/100 000 (95%: n luottamusväli 0, 37-0, 97) ja 0, 54 / 100 000 (95%: n luottamusväli 0, 29-1, 0) alle 16-vuotiailla lapsilla).13,20 voisimme myös verrata ataksiaa, joka oli tutkimuksessamme noin viidestä seitsemään kertaa pienempi kuin aiemmin raportoitu.13,19,20 tämä saattaa johtua siitä, että käsittelimme vain sairaalahoitotapauksia, eikä ataksian tarkkaa tapausmääritelmää ole määritelty. Nekrotisoivan faskiitin esiintyvyys tutkimuksessamme oli noin kaksinkertainen verrattuna äskettäiseen saksalaiseen prospektiiviseen tutkimukseen.9 Reyen syndrooma oli nollaprosentissa, mikä on linjassa neljän muun tuoreen tutkimuksen kanssa.9,13,16,18,21 tämä on toisin kuin aiemmissa tutkimuksissa, joissa tapauksia raportoitiin,8,19,20,22,23,24,25,26 ja voivat hyvin heijastaa kansanterveysstrategioiden onnistumista aspiriinin käytön ehkäisemisessä lapsilla. Tutkimuksessamme todettiin kolme vastasyntyneen vesirokkotapausta (0, 40/100 000 elävänä syntynyttä; 95%: n luottamusväli 0, 12-1, 13). Luku vaikuttaa hyvin pieneltä verrattuna Australian lapsipotilaiden Seurantayksikön tuoreeseen tutkimukseen (5, 8/100 000; 95%: n luottamusväli 4, 3-7, 8). Kyseisessä tutkimuksessa tarkasteltiin kuitenkin kaikkia tapauksia alle 1 kuukauden ikäisillä lapsilla, kun taas tutkimuksessamme määriteltiin perinataalinen infektio. Australian osuus pysyi kuitenkin paljon suurempana (3, 9/100 000; 95%: n luottamusväli 2, 7-5, 6), vaikka huomioon otettiinkin vain vauvat, joiden äidit olivat saaneet tartunnan viikon sisällä ennen syntymää tai sen jälkeen.27 syyt alhaisempiin lukuihin ovat epäselvät, mutta niihin voivat sisältyä erilaiset epidemiologiat ja ilmasto, kliiniset käytännöt ja raportointitavat.

yksi tutkimuksessamme ilmoitetuista kuolemista oli HIV-lapsella. Korkea vesirokkokuolleisuus HIV-potilailla ei ole tyypillistä, muut tutkimukset raportoivat vain harvoja kuolemia.28, 29 tällä henkilöllä todettiin kuitenkin fulminantti vesirokko, johon liittyi samanaikaisesti sytomegalovirus ja HIV.

havaintomme siitä, että suurella osalla tapauksista on infektiokomplikaatioita, on samanlainen kuin muissa tutkimuksissa.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 erityisesti on viime aikoina ollut huolta invasiivisten A-ryhmän streptokokki-infektioiden suhteellisen suuresta määrästä, 30 kuten tutkimuksessamme todettiin.

useimmille tässä tutkimuksessa mukana olleille lapsille on epäselvää, miksi vesirokko esiintyi niin vakavasti. Suurella enemmistöllä ei ollut perussairauksia. On mahdollista, että kannan vaihtelu olisi voinut vaikuttaa asiaan, mutta tutkimusmekanismi ei mahdollistanut virusaineiston keräämistä geneettistä analyysiä varten Tämän hypoteesin testaamiseksi. Muualla, muun muassa Pohjois-Amerikassa, Euroopassa ja Australiassa, tehdyissä tutkimuksissa on kerätty tai pyritty keräämään virologisia näytteitä, jotta voidaan vastata viruksen vaihteluun ja rokotteiden karkaamiseen liittyviin kysymyksiin taudin vakavuudesta.31, 32

suurin osa tapauksista oli mahdollisesti ehkäistävissä rokottamalla asianomaisia henkilöitä, toisin sanoen niitä esiintyi yli 12 kuukauden ikäisillä immunokompetenteilla lapsilla. Lisäksi muualla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että vaikka vesirokkorokote otettaisiin vain osittain väestöön, voidaan saavuttaa huomattava laumaimmuniteetti, joka ulottaa suojan alle 1-vuotiaisiin rokottamattomiin lapsiin.33 Emme tunnistaneet muita korkean riskin ryhmiä, jotka voisivat olla ehdolla selektiiviseen immunisaatioon. Yleinen rokotus olisi näin ollen ainoa realistinen vaihtoehto vakavien komplikaatioiden ja kuolemantapausten ehkäisemiseksi, sillä vain harvoja, jos yhtään, voitaisiin pitää mahdollisesti ehkäistävissä olevina Yhdistyneen kuningaskunnan nykyisen politiikan mukaisesti. Yleisiä vesirokkorokotuksia koskevat päätökset ovat kuitenkin monimutkaisia, ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa on esitetty kaksi erityistä teoreettista huolenaihetta.34 Ensinnäkin on olemassa huoli siitä, että yleisen vesirokkorokotuksen käyttöönotto voisi aiheuttaa epidemiologisen muutoksen vesirokkotapausten iän kasvaessa, mikä johtaisi komplikaatioiden yleistymiseen. Toiseksi, koska viruksen leviäminen yhteisössä vähenisi rokotteen käyttöönoton jälkeen, tämä voisi aiheuttaa herpes zosterin lisääntymistä vanhuksilla immuniteetin heikkenemisen vuoksi. Näiden huolenaiheiden käsittelemiseksi odotetaan pitkän aikavälin tietoja maista, jotka ovat jo aloittaneet yleisen rokotusohjelman. Erään yhdysvaltalaisen tutkimuksen alustavat tiedot viittaavat zosterin määrän erittäin merkittävään kasvuun (90%) rokotteeseen liittyvän varicellan vähenemisen seurauksena,35, vaikka tämä on ristiriidassa toisen suuren yhdysvaltalaisen tutkimuksen kanssa, joka ei viittaa lisääntymiseen.Myös iäkkäiden vyöruusurokotteen tehosta ja turvallisuudesta on saatu positiivisia tietoja.37 Vyöruusurokote voi mahdollisesti lievittää edellä mainittuja huolenaiheita, jos niitä esiintyy, sen lisäksi, että se tarjoaa suojan uudelleen aktivoitunutta varicella vyöruusuinfektiota vastaan.