Posterior component separation and transversus abdominis release in trauma and emergency general surgery patients: a case report and review of the literature / Trauma Surgery & Acute Care Open
Keskustelu
PCS / TAR on useita etuja muihin menetelmiin verrattuna monimutkaisten vatsatyrien korjaamiseen.3 ensinnäkin, se ei vaadi suuria ihon ja ihonalaisen kudoksen läpät, jotka usein johtavat suuri haava sairastuvuus. Toiseksi, koska posteriorinen rectus vaippa on suljettu, suuri mesh voidaan sijoittaa sublay ilman huolta kosketuksesta taustalla sisäelinten. Muut lähestymistavat mahdollistavat vain rajalliset vaihtoehdot mesh sijoitus-onlay tai aluskate. Pcs/TAR: ssa käytetty sublay-asento, jossa natiivia kudosta on verkon molemmilla puolilla, johtaa pienimpiin toistumisen ja leikkauskohtainfektioiden todennäköisyyksiin.11
on tehty monia viimeaikaisia tutkimuksia, joissa on arvioitu PC/TAR-potilaita, mutta vain muutamia tutkimuksia, joissa on ollut mukana erityisesti kiireellisiä yleisleikkauksia tekeviä potilaita, eikä käytännössä yhtään traumapotilasta. Vuonna 2013 Carbonell et al tarkasteli 100 potilasta, joilla oli saastunut (58%) ja puhdas-saastunut retrorectus mesh tyrä korjaukset tervan kanssa tai ilman ja raportoi 7.1% insidenssi leikkausalueen infektio puhtaissa saastuneissa tapauksissa ja 19.0% saastuneissa tapauksissa, vain seitsemän toistumista, joista neljä vaaditaan mesh poisto.12 kirjoittajat huomauttivat, että yksi biologisen siirteen pala maksoi saman verran kuin 100 synteettistä verkkoa. Kirjoittajat päättelivät, että kirurginen määräys, jonka mukaan synteettinen verkko on vasta-aiheinen saastuneessa kentässä avoimen vatsan seinämän rekonstruktioiden aikana, ei ole pätevä.
Krpata ym. verrattiin 111 potilaaseen, joilta joko irtosi anteriorinen komponentti tai PC.2 Huom. biologista proteesia käytettiin 83,9%: lla niistä, jotka saivat anteriorisen komponentin irtoamisen ja vain 25%: lla niistä, jotka saivat PC: n. Ryhmien välillä ei ollut eroa fascial-sulkeutumisasteessa (~91%). Anterioriryhmässä toistuvuus oli kuitenkin suurempi (14, 3% vs. 3.6%) ja enemmän haavakomplikaatioita (48, 2% vs. 25, 4%). Oletettiin, että alempi haavasairastavuus liittyi vatsan seinämän verenkierron säilyttämiseen poistamalla anteriorisessa lähestymisessä tarvittavat ihon ja ihonalaiskudosten läpät.
vuonna 2014 Lee ja kollegat julkaisivat systemaattisen katsauksen 32 tutkimuksesta ja havaitsivat, että yhdistetyt infektioluvut olivat 31, 6% biologeilla ja 6, 4% synteettisillä ei-imeytyvillä proteeseilla puhtaan saastuneissa tapauksissa, joilla oli samanlainen tyrä.13 saastuneilla ja / tai likaisilla kentillä haavainfektioiden määrä oli samanlainen (~40%), mutta yhdistetyt tyrä-osuudet olivat biologisilla lääkkeillä 27,2% ja synteettisillä 3,2%. Kirjoittajat päättelivät, että vaikka käytettävissä oleva näyttö on rajallista, se ei osoita biologisten proteesien paremmuutta verrattuna synteettisiin imeytyviin proteeseihin saastuneilla pelloilla.
Majumder et al julkaisi vuonna 2016 monikeskustetrapektiivisen katsauksen, jossa 126 potilaalle tehtiin suuri ventraalinen tyräkorjaus puhtailla tai saastuneilla pelloilla.14: lle Kuusikymmentäyhdeksälle oli istutettu biologinen proteesi ja 57: lle oli asetettu synteettinen verkko. 126 potilaasta 112: lle (89%) tehtiin PCS/ter. Leikkauskohtainfektioita esiintyi 12, 3%: lla synteettisestä ryhmästä ja 31, 9%: lla biologisesta ryhmästä, kun taas toistuvia infektioita esiintyi 8, 9%: lla synteettisestä ryhmästä ja 26, 3%: lla biologisesta ryhmästä. Kirjoittajat päättelivät, että heidän havaintonsa tukivat synteettisen verkon soveltuvuutta ja kyseenalaistivat biologisten aineiden väitetyn edun saastuneissa olosuhteissa.
myös vuonna 2016 Novitsky et al tarkasteli tietokantaa, joka sisälsi potilaita joulukuusta 2006 joulukuuhun 2014, jossa analysoitiin 428 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin PC/TAR synteettisellä verkolla.15 Keski-ikä oli 58, keskimääräinen painoindeksi 34, 4 kg/m2 ja tyrävika-alueen keskiarvo oli 609 cm2. Näistä potilaista vain 39 (9, 1%) sai leikkauskohtainfektion, vain kolme potilasta tarvitsi mesh-defridaatiota, eikä yhdelläkään tarvittu mesh-selitystä. Lisäksi 347: stä (81%) vuoden seurannassa olleista vain 13: lla (3,7%) oli toistuvia sairauksia.
vuonna 2015 Petro et al julkaisi artikkelin, jossa tarkasteltiin PCS/tervan käyttöä 34 potilaalla, joilla oli aiemmin ollut avoin vatsa.Näistä 16: ssa faskia suljettiin 11: ssä, pelkkä ihokiinnitys tehtiin 4: ssä, halkaistu ihonsiirto suoritettiin 16: ssa ja haava umpeutui toissijaisesti 3: ssa. Näistä tapauksista 21 (61, 8%) oli saastuneita, 7 liittyi enterokutaanisten fistelien poistoon, 4 liittyi avanteen tarkistamiseen tai kääntämiseen ja 3 liittyi tartunnan saaneiden verkkojen poistoon. Näille potilaille kehittyi 12 leikkauskohtaepidemiaa, 1 dehiskenssi, 2 hematoomaa, 1 serooma ja 8 (23.5%) leikkauskohdan infektiot. Yhdellekään potilaalle ei kehittynyt enterokutaanista fisteliä tai kroonista verkkoinfektiota. Keskimäärin 18 kuukauden seurannassa on todettu kaksi uutta parastomaalista tyrää ja kolme keskiviivan uusiutumista. Kirjoittajat päättelivät, että PCS/tervan käyttö potilailla, joilla on aiemmin ollut avoin vatsa, liittyy alhaiseen merkitsevään perioperatiiviseen sairastuvuuteen ja uusiutumiseen.
toisessa tutkimuksessa Pauli ja kollegat osoittivat, että PCS/TAR voi käsitellä toistuvia ventraalisia tyriä, jotka kehittyivät ensimmäisen hoidon jälkeen, kun anteriorinen komponentti oli irronnut.17 kirjoittajat totesi, että anterior komponentti erottaminen hoito ventraalinen tyrät ulkoinen vino julkaisu on toistumisen osuus jopa 32%. Tässä ryhmässä raportoitiin 29 potilaasta, joille kehittyi toistuvia tyriä anterioristen osien irtoamisen jälkeen, jotka kaikki korjattiin PCS/tervalla ja retromuskulaarisella mesh-asennuksella ja faskial-sulkemisella. Kirjoittajat raportoivat 13 (45%) kirurgiset sivuston toistuminen, 8 (28%) kirurgiset sivuston infektiot, ja vain 1 toistuminen, potilaalla, joka kehitti urut space infektio frank läikkyminen jakkara, vaativat mesh excision.
arvioidakseen vatsan seinämän toimintaa silmäkoolla varustetun PCS/TAR: n jälkeen Criss et al tutki 13 potilasta, jotka suostuivat dynamometriseen analyysiin sekä ennen leikkausta että 6 kuukautta leikkauksen jälkeen ja osoittivat, että PCS/TAR oli yhteydessä huippuvääntömomentin, tehon paranemiseen isokineettisessä analyysissä ja elämänlaadun paranemiseen.18 kirjoittajat päättelivät, että linea alban palauttaminen palauttamalla rectus-lihakset keskiviivalle liittyy vatsan seinämän toiminnan paranemiseen.
äskettäin on ilmestynyt kirjallisuutta vähäisessä määrin invasiivisista lähestymistavoista PC / TAR: iin.19-22 kpl / TAR on perinteisesti tehty avoimena menetelmänä, mutta robottiterva on uusi, minimaalisesti invasiivinen tekniikka, jossa yhdistyvät RSW-lähestymistavan ja kahdenvälisen tervan edut ja minimaalisesti invasiivisen leikkauksen vakiintuneet edut. Robottitervassa pneumoperitoneumille luodaan ensin optinen yhteys. Sitten kolme robotti trocars lisätään lateraalisesti alla suora visualisointi. Liimojen lyysi suoritetaan sitten. Seuraavat askeleet matkivat avotervaa: retrorectus-taso kehitetään, poikittainen vatsalihas jaetaan ja suoritetaan retromuskulaarinen dissektio. Tämän jälkeen prosessi toistetaan kontralateraalisella puolella. Sitten medialized posterior vaipat ovat uudelleenpaksimoitu, ja anterior tuppi on suljettu. Jäljelle jäävä retromuskulaarinen tasku mitataan sitten kallo-kaudaalisessa ja poikittaisessa mitassa, ja sopivan kokoinen verkko asetetaan laparoscopically.
PCS/TAR, johon on asennettu polypropyleeniverkko, kuten edellä on osoitettu, näyttää olevan kestävä korjaus monimutkaisiin tyriin, sillä toistuvien herniatioiden määrä on pieni ja leikkauskohtien esiintymisten ja infektioiden määrä pieni verrattuna biologisella proteesilla tehtäviin korjauksiin. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia useissa tutkimuksissa, kuten edellä todettiin. Huolta tartunnan mesh voidaan liioitella, koska useita raportteja on osoittanut, että tartunnan mesh esiintyvyys on hyvin alhainen ja vielä pienempi todennäköisyys tarvetta mesh explointation. Siksi jopa tartunnan verkko voidaan käsitellä paikallisen debridement verkon sijaan yhteensä explant. Huomaa, PCS / TAR on vaikea korjaus suorittaa ja siellä on merkittävä oppimiskäyrä liittyy siihen. Tämä toimenpide voi olla erityisen vaikea potilaille, joilla on ollut aiempia vatsan tyrä korjauksia, varsinkin jos mesh oli käytetty. Vain harvassa kirjallisuudessa käsitellään erityisesti PC/tervan käyttöä trauma-ja kiireellisissä yleisleikkauspotilaissa, joten näiden potilaiden tätä menettelyä koskevat tiedot on ekstrapoloitava määrittelemättömiä yleisleikkauspotilaita koskevista tiedoista.
