sairauskohtauksen jälkeiset lääketieteelliset komplikaatiot

lääketieteellisten komplikaatioiden uskotaan olevan merkittävä ongelma akuutin aivohalvauksen jälkeen ja mahdollisesti estävän optimaalista toipumista. Useat aiemmat tutkimukset ovat viitanneet siihen, että komplikaatiot eivät ole vain yleisiä,ja niiden esiintyvyys vaihtelee 40%: sta 96%: iin potilaista, 123456, vaan ne liittyvät myös huonoon lopputulokseen.6 monet kuvatuista komplikaatioista ovat mahdollisesti ehkäistävissä tai hoidettavissa, jos ne tunnistetaan.

vaikka monissa tutkimuksissa on raportoitu esiintymistiheyksistä, joilla on ollut postroktiokomplikaatioita, niihin kaikkiin on liittynyt merkittäviä menetelmällisiä rajoituksia. Useimmat ovat olleet retrospektiivisiä sarjoja, eikä yksikään ole tähän mennessä täyttänyt luotettavan kohorttitutkimuksen peruskriteereitä.7 etenkään he eivät ole tutkineet määriteltyä edustavaa otosta (inception-kohortti) potilaista, jotka koottiin sairauden alkuvaiheessa ja joita seurattiin säännöllisesti ja kattavasti käyttäen ennalta määriteltyjä objektiivisia hoitotuloskriteereitä. Aikaisempiin tutkimuksiin on joko sisällytetty retrospektiivinen tapausvarmistussuunnitelma 12345 tai akuuttiin interventiotutkimukseen valittujen potilaiden prospektiivinen analyysi.6 olemme tehneet prospektiivisen monikeskustutkimuksen toipumisesta sairaalahoidossa olevien aivoinfarktipotilaiden keskuudessa, joita hoidettiin rutiininomaisessa kliinisessä ympäristössä. Tähän sisältyi mahdollisten toipumisen esteiden tunnistaminen (poststroke complications), jotka on kuvattu tässä.

aiheet ja menetelmät

rekrytoimme aivoinfarktipotilaita, jotka otettiin 7 kuukauden aikana 3 sairaalaan Länsi-Skotlannissa (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital ja Stirling Royal Infirmary). Kaksi sairaalapaikkaa (Glasgow Royal Infirmary ja Stirling Royal Infirmary) tarjosivat akuuttia aivoinfarktia sairastavan potilaan hoitoa (jota koordinoi liikkuva iskuryhmä) yleislääkäriosastoilla ja myöhemmin kuntoutusta aivoinfarktin kuntoutusosastolla. Kolmas sivusto (Drumchapel Hospital) on kuntoutuslaitos, johon otetaan potilaita akuutin aivohalvauksen yksiköstä ≈1 viikko aivohalvauksen jälkeen.

rekrytoimme perättäisiä sisäänottoja, jotka täyttivät Maailman terveysjärjestön aivoinfarktin kliinisen määritelmän, paitsi Glasgow Royal Infirmaryssa, jossa suuremman potilasmäärän vuoksi akuuttiin aivohalvaukseen otettiin sisään vaihtoehtoisia sisäänottopäiviä. Oli kuntoutus filosofia hoidon kaikissa 3 sivustoja, joiden tavoitteena on optimoida potilaan toiminta; hoitoa annettiin tarvittaessa useita viikkoja, kunnes kotiutettiin kotiin tai sijoitettiin asianmukaiseen laitoshoitoon, eikä potilaita siirretty muihin kuntoutusympäristöihin. Oleskelun keskimääräinen pituus oli ≈5 viikkoa.

potilaat otettiin palvelukseen 7 päivän kuluessa aivohalvauksen alkamisesta, ja heidän etenemistään arvioitiin viikoittain sairaalasta kotiutumiseen asti. Alustava arviointi sisälsi Demografiset yksityiskohdat, aivoinfarkteja ja toiminnallista riippuvuutta (Barthel-indeksi ja toiminnallisen riippumattomuuden mitta 8 ). 3 tutkimushoitajaa (1 hoitopaikkaa kohti) teki viikoittain arvion toimintakyvystä ja ennalta määriteltyjen komplikaatioiden esiintymisestä yhdessä paikallisen hoitohenkilökunnan kanssa. Tutkimushoitajat pitivät säännöllisiä tapaamisia varmistaakseen tiedonkeruun, arviointimenetelmien ja komplikaatioiden määritelmien vertailukelpoisuuden. Sairaalasta kotiuttamisen jälkeen 1 tutkimukseen osallistuneista sairaanhoitajista seurasi kaikkia potilaita ≈6, 18 ja 30 kuukautta aivohalvauksen jälkeen. Nämä arvioinnit tehtiin kätevimmässä paikassa (esim.kotona, hoitokodissa tai päiväsairaalassa) ja niihin sisältyi kysely aivoinfarktin komplikaatioista.

komplikaatioiden määritelmä

koska ensisijainen kiinnostuksen kohteemme oli kaikkien komplikaatioiden yleisyys aivoinfarktipotilaiden kohortissa, emme erottaneet eloonjäämiseen tai kuolemaan liittyviä komplikaatioita. Sairaalaseurantaa varten käytimme yksinkertaisia komplikaatioita koskevia kliinisiä määritelmiä (Taulukko 1), jotka on muutettu Davenportin et al.1 yhteisön seuranta edellytti lisäkysymyksiä, joita voitiin esittää potilaille ja/tai hoitajille (Taulukko 1).

tulokset

yhteensä 311 peräkkäistä aivoinfarktipotilasta otettiin 3 sairaalaan: Glasgow Royal Infirmaryyn 129 potilasta, Drumchapel Hospitaliin 111 potilasta ja Stirling Royal Infirmaryyn 71 potilasta. Keskimääräinen viive oireiden ilmaantumisen ja tutkimukseen osallistumisen välillä oli 4 päivää (neljännespisteiden väli 2-7 päivää) ja seuranta keskimäärin 7 viikkoa. Kaikista mahdollisista 2383 viikoittaisesta arvioinnista sairaalassa 2280 (96%) saatiin päätökseen, mikä vastaa ≈15 960 sairaalapäivää. Eloonjääneiden mahdollisista 554 yhteisön seurantakäynnistä tehtiin yhteensä 546 (99%), joista 478 (88%) tehtiin haastattelemalla ja 68 (12%) puhelimitse.

Potilaskohortti

311 potilaan keski-ikä oli 76 vuotta (neljännespisteiden välinen alue 70-82 vuotta); 161 (52%) oli miehiä, 229 (74%) oli riippumattomia (modifioitu Rankin-pistemäärä 0-2) ennen aivohalvausta ja 248 (80%) läpivalaistiin varhaisessa vaiheessa CT-kuvauksessa.; näistä 220: llä (89%) oli infarkti tai ei näkyviä vaurioita, ja 28: lla (11%) oli primaarinen aivoverenvuoto. Kliininen aivohalvaus alatyypit olivat seuraavat: yhteensä anteriorinen aivohalvaus, 108 (35%); osittainen anteriorinen aivohalvaus, 105 (34%); lacunar aivohalvaus, 56 (18%); posteriorinen aivohalvaus, 9 (3%); ja verenvuoto tai luokittelematon, 32 (10%). Yhteensä 60 potilasta (19%) kuoli sairaalassa, 91 (29%) 6 kuukauden seurannassa, 130 (42%) 18 kuukauden ja 156 (50%) 30 kuukauden seurannassa. Siksi näyttää siltä, että olemme rekrytoineet suhteellisen iäkkään, vammaisen potilasjoukon, lukuun ottamatta niitä, jotka toipuivat nopeasti ensimmäisten päivien aikana.

komplikaatiot sairaalassa

yhteensä 265 potilaalla (85%) esiintyi vähintään 1 ennalta määritelty komplikaatio sairaalassaolonsa aikana. Yksittäisten kohteiden tulokset vaihtelivat 76 prosentista 91 prosenttiin. Seitsemällä (2%) potilaalla oli varhainen takaisinotto sairaalassa, ja heidän takaisinottokomplikaationsa sisältyvät sairaalan tietoihin. Tärkeimmät komplikaatiot on esitetty taulukossa 2 (yhdessä aiempien retrospektiivisten tutkimusten ja akuuttia aivoinfarktia sairastavien selektiivisten prospektiivisten tutkimusten tulosten kanssa). On selvää, että monien tässä tutkimuksessa havaittujen komplikaatioiden esiintymistiheydet ovat verrattavissa aikaisempiin raportteihin. Erityisesti toistuvat halvaukset, epileptiset kohtaukset, infektiot, painehaavat, kaatumiset, tromboemboliat ja kokonaiskomplikaatiot ovat kaikki verrattavissa aiempiin tutkimuksiin. Tässä tutkimuksessa kiputiloja ja psyykkisiä oireita näyttää kuitenkin olevan enemmän kuin aiemmin on raportoitu. Taulukosta 2 käy ilmi, että esiintymistiheydet eri alueilla olivat hyvin samankaltaiset, lukuun ottamatta mahdollisia toistuvia aivohalvauksia, kaatumisia, ahdistuneisuutta ja sekalaisia komplikaatioita. Ei ole selvää, johtuvatko nämä pienet vaihtelut potilaiden tapausyhdistelmän eroista vai hienoisista eroista komplikaatioiden määrittelyssä.

taulukossa 2 esitetyt tiedot ilmoitetaan sairaalakohtaisina esiintyvyyksinä, ts.niiden potilaiden lukumääränä, joilla ilmeni komplikaatio sairaalassa. Näissä arvioissa tietty komplikaatio voitiin kirjata vain kerran potilasta kohti. Tämä analyysi voi antaa väärän kuvan komplikaatiosta, koska siinä ei välttämättä oteta huomioon tarkkailun kestoa (sairaalassa vietettyä aikaa) ja se voi aliarvioida pitkään jatkuvien kroonisten komplikaatioiden taakkaa. Siksi laskimme komplikaatiot uudelleen niiden viikoittaisten havaintojen kokonaismäärän perusteella, joissa komplikaatio kirjattiin (viikoittainen pisteprevalenssi). Kuten odotettiin, nämä pisteprevalenssiarviot (Taulukko 3) olivat yleensä pienempiä kuin sairaaloiden ilmaantuvuustulokset, mutta komplikaatioiden suhteellinen esiintymistiheys pysyi hyvin samanlaisena.

sairaalasta kotiuttamisen jälkeiset komplikaatiot

potilaiden ja/tai hoitajien raportoimat komplikaatiot eri väestönlaskennan aikoina seurannan aikana on esitetty taulukossa 4. Vertailussa on esitetty sairaalan komplikaatioluvut, joskin käytössä oli hieman erilaisia menetelmiä. Potilaat raportoivat infektioiden, kaatumisten, kipujen sekä masennus-ja ahdistusoireiden esiintymistiheydestä (tosin pienempi osa potilaista käytti masennuslääkitystä). Myös sekalaiset sairaudet, selittämättömät “muistikatkokset” ja “hassut käänteet” sekä sairaaloiden takaisinotto olivat yleisiä.

suhde aivoinfarktin vaikeusasteeseen

tarkastellessamme aivohalvauksen vakavuuden ja komplikaatioiden välistä suhdetta keskityimme analyysimme Glasgow Royal Infirmary-aineistoon, johon sisältyi valitsematon sarja aivoinfarktipotilaita, joita seurasi yksi tarkkailija heidän sairautensa akuutin vaiheen ja kuntoutusvaiheen aikana. Tulokset on koottu taulukkoon 5, jossa esitetään komplikaatioiden osuus jaettuna riippuvuuden alkutasoon; riippuvuus luokiteltiin FIM-pisteytyksen perusteella ensimmäisessä arvioinnissa (mediaani 3 päivää, neljännespisteiden välinen alue 1-4 päivää aivohalvauksen jälkeen). Tulokset jaettiin kolmeen luokkaan: (1) lievä—alkuinen markka >100 pistettä (n=14), (2) kohtalainen—alkuinen 50-100 markkaa (n=42) ja (3) vaikea—alkuinen <50 (n=74). Oli suuntaus, että riippuvaisemmilla potilailla oli suurempi riski sairastua infektioihin, kaatumisiin, painehaavoihin, kipuihin, ahdistukseen ja masennukseen. Trendin χ2-testissä tilastollisesti merkitseviä tuloksia saatiin kuitenkin vain infektioista (p<0, 05), painehaavoista (p<0.01) ja ahdistuneisuus (p<0, 05).

aivoinfarktin jälkeisten komplikaatioiden ajoitus

halusimme selvittää indeksin aivohalvauksen ja yksittäisten komplikaatioiden alkamisen välisen viiveen. Tämä analysoitiin kumulatiivisena niiden potilaiden lukumääränä, joilla ilmeni komplikaatio peräkkäisinä ajanjaksoina indeksin aivohalvauksen jälkeen (kuva). Oli selvää, että useimmat komplikaatiot kehittyivät ensimmäisten 6 viikon kuluessa aivohalvauksen jälkeen, ja varhainen alkaminen nähdään erityisesti painehaavojen, kivun ja infektioiden osalta. Kaatumiset ja masennus näyttivät kehittyvän vähitellen, mikä saattoi johtua kuntoutuksen edistymisestä (kaatumiset) tai haluttomuudesta tehdä masennusdiagnoosi varhaisessa vaiheessa.

Keskustelu

tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen postroktiokomplikaatioita koskeva tutkimus, jossa on käytetty prospektiivista suunnittelua suhteellisen valitsemattoman potilasryhmän havainnoimiseksi pitkän ajan kuluessa, jolla on ennalta määritellyt kliiniset kriteerit komplikaatioille. Pyrimme maksimoimaan tutkimuksen luotettavuuden ottamalla selkeästi määritellyn inception-kohortin, ennalta määritellyt määritelmät komplikaatioille ja standardoidun säännöllisen seurannan kaikille potilaille.7 vaikka 3 tarkkailijaa suoritti ensimmäisen seurantamme, pyrimme varmistamaan tietojen kirjaamisen vertailukelpoisuuden ottamalla standardoidut määritelmät komplikaatioista ja säännölliset tapaamiset tietojen kirjaamisen vertailukelpoisuuden varmistamiseksi. Koska useimmat potilaat pysyivät sairaalassa, kunnes he olivat tarpeeksi itsenäisiä palatakseen kotiin tai eivät katsoneet voivansa hyötyä jatkokuntoutuksesta, uskomme, että olemme saavuttaneet hyvän komplikaatioiden toteamisen tärkeimmän toipumisjakson aikana aivohalvauksen jälkeen. Jos arvioimme sairaalan komplikaatioita, aliarvioimme komplikaatioiden yleisyyden. Arviot komplikaatioista myöhemmässä seurannassa riippuivat potilailta ja hoitajilta saaduista tiedoista, jotka saattoivat aliarvioida tai yliarvioida komplikaatioluvut.

tutkimuksemme rajoituksiin kuuluu oireenmukaisten komplikaatioiden keskittyminen, joidenkin komplikaatioiden määritelmien melko yksinkertainen ja pragmaattinen luonne sekä kolmen sairaalapaikan erilainen tapauskokonaisuus. Käytimme yksinkertaisia kliinisiä määritelmiä, koska uskoimme, että tämä olisi käytännöllisin ja tarkin esitys aivoinfarktipotilaiden kliinisistä oireista. Vaikka potilastapausvalikoima on saattanut vaihdella eri sairaaloiden välillä, halusimme ottaa tämän yhdistelmän mukaan, koska se edustaa Yhdistyneessä kuningaskunnassa saatavilla olevien akuutti-ja kuntoutuspalvelujen valikoimaa. Meidän määritelmät komplikaatioita olivat melko inclusive (esim, paine kipeä määritelty epäilyttävä ihovaurio), joka on saattanut johtaa meidän korkea esiintyvyys joitakin komplikaatioita. Mielestämme nämä tiedot ovat kuitenkin hyödyllisiä osoituksena kaikista mahdollisista oireenmukaisista komplikaatioista.

havaintomme näyttävät vahvistavan aiemmat tutkimukset123456101112131415161718192021222324252627, jotka osoittivat, että toistuvien aivohalvausten, jälkitaipumusten, kliinisen syvän laskimotromboosin ja kliinisen keuhkoembolian oireisten komplikaatioiden esiintyvyys on suhteellisen alhainen. Olemme myös vahvistaneet suhteellisen korkea esiintymistiheys virtsatieinfektio, rinta infektio, ja muita pyrexial sairaus. Monet vaikeammin Määritettävät komplikaatiot, kuten kipu, masennus, ahdistuneisuus ja sekavuus, näyttävät kuitenkin olleen tutkimuksessamme suhteellisen yleisiä ja yleisempiä kuin aiemmissa sarjoissa. Tämä voisi kuvastaa tiedonkeruumme tulevaisuutta, jossa tutkimushoitajat pyrkivät tunnistamaan kaikki mahdolliset potilaan toipumisen esteet. Ristiriita voi johtua myös käytetyistä (ja melko subjektiivisista) määritelmistä verrattuna aiempiin tutkimuksiin. Tämä koskee erityisesti masennus-tai ahdistusoireita, jotka olivat yleisiä (34-54 prosentin esiintyvyys) seulontakysymyksen perusteella, mutta huomattavasti harvinaisempia, jos ne perustuivat lääkemääräyksiin. Vaihtoehtoinen selitys on se, että masennusta ja ahdistuneisuutta on aiemmin alimitoitettu, ja on mielenkiintoista huomata tuoreessa tutkimuksessa, jossa käytettiin psykiatri follow-up27: ää, masennuksen esiintyvyys oli 53% 3 kuukauden kohdalla ja 42% 12 kuukauden kohdalla.

aikaisemmat kirjoittajat6 ovat panneet merkille, että jälkitumakomplikaatioiden ja huonon tuloksen välillä on vahva yhteys, ja ehdottaneet, että komplikaatiot voivat toimia toipumisen esteinä. Tämä herättää mahdollisuuden, että yksityiskohtien tarkka huomioiminen komplikaatioiden ehkäisyssä ja varhaisessa hoidossa voisi parantaa aivohalvauksen tulosta. Stroke unit care28: n satunnaistetuista tutkimuksista saadut tiedot osoittavatkin, että ne kuolemansyyt, jotka todennäköisimmin ehkäistään aivohalvauksen yksikköhoidolla, ovat ne, jotka luokitellaan liikkumattomuuden komplikaatioiksi (erityisesti tromboembolia ja infektio). Pidemmässä seurannassa on selvää, että tällä potilasryhmällä on merkittävä sairastavuus ja riski joutua takaisin sairaalaan. Toimenpiteet yleisempien komplikaatioiden havaitsemiseksi ja hoitamiseksi näyttävät lisätutkimuksen arvoisilta.

alaviitteet