Sitraattitoksisuus sitraatin antikoagulaation vuoksi

college rakastaa sitraattitoksisuutta, ja on kysynyt siitä aiemmin; yksi voi löytää sen useista aiemmista Paperisaaqeista:

• kysymys 3.3 vuoden 2013 toisesta asiakirjasta
• kysymys 22 vuoden 2015 ensimmäisestä asiakirjasta
• kysymys 5.2 2020

joka kerta esitetään potilas, joka sopii jonkun sellaisen henkilön kuvaukseen, jossa et koskaan harkitsisi sitraattia (termodynaamisesti epävakaa, maksasairaus jne.). Sen jälkeen ne aloitetaan sitraatti CVVHDF: llä. Siitä seuraa hilpeys.

lyhyesti:

sitraatti aiheuttaa suuren anionivajeen metabolisen asidoosin, jota seuraa metabolinen alkaloosi

Sitraatti on anioni. Ratkaisuna se on heikko happo, tuttu käsite niille meistä, jotka ovat joskus hieroneet silmiään sitruunalla. Sitraatin esiintyminen liuoksessa voi aiheuttaa jonkinasteista asidoosia. Vaikka sitä annetaan yhdessä paljon kationeja (trinatriumsitraatti on yleisin formulaatio), liuoksen kokonaisvahva ioniero (SID) on 0, ja niin – kuten kaikki 0-SID-nesteet (esim. normaali suolaliuos)-koko kehon happo-emästasapainoon kohdistuva nettovaikutus tuottaa jonkinasteista asidoosia. Lisäksi CRRT-istunnon aikana natriumin poistonopeus voi ylittää piirin sitraatin poiston nopeuden, mikä johtaa anionin aukon laajenemiseen.

sitraatti metaboloituu (pääasiassa maksassa, vaikka kaikki kudokset voisivat teoriassa käyttää sitä). Tuloksena on, että nyt sinulla on yli kationeja ja alijäämä anioneja, mikä aiheuttaa lisääntynyt vahva ioniero. Tästä seuraa alkaloosi. Berliiniläiset intensiivistit raportoivat, että heidän yhden keskuksen kokemuksensa mukaan yli 50 prosentille potilaista kehittyi metabolinen alkaloosi (eikä kenelläkään heistä ollut metabolista asidoosia).

sitraatin vaikutus ionisoituun kalsiumiin ja kokonaiskalsiumiin

asidoosissa ionisoitunut kalsium yleensä lisääntyy. No, hengitysasidoosissa se luultavasti kasvaa enemmän kuin maitohappoasidoosissa (koska laktaatti muodostaa kalsium-laktaattikomplekseja), mutta silti – sen pitäisi olla korkea, ei Alhainen.

jos on asidoottinen, jossa on vähän ionisoitunutta kalsiumia, on etsittävä sitraattia. Sen vaikutusta vahvistaa Suuri kokonais-ionisoituneen kalsiumin suhde (eli kalsiumin kokonaismäärä on normaali, mutta ionisoitunut fraktio on alhainen)-tämä johtuu siitä, että kalsiumia havaitsevat Mittauslaitteet mittaavat myös seerumin sitraatti-kalsiumkomplekseja, mutta ionisoitunutta kalsiumia mittaava ioniselektiivinen elektrodi mittaa vain vapaan fraktion, joka pienenee sitraattimyrkytyksen myötä.

lisäksi sitraatin metaboloituessa vapautuu kelatoitua kalsiumia, mikä johtaa rebound-hyperkalsemiaan.

suurelta osin apokryfisten ABG-tulkinnan lukujen joukosta löytyy massiivisesti ionisoituneelle kalsiumille omistettu temppeli.

dialyysiin liittyvän sitraattitoksisuuden hoito

oletetaan, että olet vahingossa aiheuttanut tämän komplikaation. Sinulla on paljon vaihtoehtoja, miten voit korjata sen.

• anna vain lisää kalsiumia. Saatat pystyä voittamaan kehittyvän ionisoituneen hypokalsemian lisäämällä enemmän kalsiumia potilaaseen. Tämä ei ole hyvä vaihtoehto, koska kalsium-sitraattikompleksit jäävät liikkeeseen, jolloin riseto rebound hyperkalsemia, kun tämä koko asia on ohi.
• Pienennä sitraattiannosta. Tai vähentää veren virtausta (jos voit). Yleensä kone ajaa veren virtausnopeuteen indeksoitua sitraattiannosta, joka on 3,0 mmol/L verta. Pienempi sitraattiannos litrassa verta voi silti saavuttaa tyydyttävän antikoagulaation.
• hidasta sitraatin toimitusnopeutta vähentämällä veren virtausta. Jos ei ole pakottavaa tarvetta puhdistaa ureemisia toksiineja verestä (esim. seerumin kalium ei ole 8.0 mmol / L), on varaa suorittaa hidas, laiska dialyysi. Se on vähemmän tehokas selvitystöissä, mutta ainakin se on turvallisempaa.
• Suorita kierros ilman antikoagulanttihoitoa. Se on vaihtoehto, jos verenkierto on nopea ja siellä annetaan korvausnestettä.
• lopeta dialyysi kokonaan. Kuinka tärkeää on jatkaa? Jos potilaalla ei ole hengenvaarallisia biokemiallisia poikkeavuuksia, lukuun ottamatta niitä, jotka olet itse aiheuttanut dialyysillä, voidaan väittää, että CRRT voidaan keskeyttää, kunnes sitraattimyrkyllisyyttä aiheuttavat vallitsevat olosuhteet ovat poistuneet.
• lisää potilaan vastustuskykyä sitraattimyrkytykselle. Vaurioituneelle maksalle ei siis välttämättä voi tehdä mitään, mutta sitä voi ainakin hioa paremmalla verenvirtauksella. Nesteen elvytys ja inotropes / vaspressorit, maksan verenkierto paranee, ja sitraattidialyysi voi olla paremmin siedetty.
• Vakava, harkitse hepariinia vaihtoehtona. Jos dialyysin tarve on merkittävä eikä potilaalla ole suurta verenvuotoriskiä, jokin konservatiivinen hepariiniannos voi olla turvallinen.
• ajattele kelkkaa vaihtoehtona. Kuinka tärkeää on pitää kiinni jatkuvasta RRT-modaliteetista? Kelkka voitiin suorittaa mahdollisimman vähäisellä tai olemattomalla antikoagulaatiolla, jos sitä työnnettiin. Jos potilas voidaan kemiallisesti pakottaa sietämään prosessia hemodynaamisesti, tämä on pätevä vaihtoehto.