sytomegalovirus

sytomegalovirus (CMV) on herpesvirusten suku; ihmisillä laji tunnetaan nimellä ihmisen herpesvirus 5 (HHV-5). Se kuuluu Herpesviridae-alaheimoon Betaherpesvirinae. Nimi tarkoittaa “solu erittäin suuri virus”.

CMV hyökkää erityisesti sylkirauhasiin ja voi myös olla tuhoisa tai jopa kohtalokas sikiöille. CMV-infektio voi olla hengenvaarallinen myös immuunivajauspotilailla (esim.HIV-potilailla tai elinsiirtopotilailla). CMV-viruksia esiintyy monissa nisäkäslajeissa, mutta yleensä ne ovat spesifisiä vain kyseiselle lajille.

laji

• Cercopithesiiniherpesvirus 5 (CeHV-5) – Afrikan vihreä apinan sytomegalovirus
• Cercopithesiiniherpesvirus 8 (CeHV-8) – Reesusapinan sytomegalovirus
• ihmisen herpesvirus 5 (HHV-5) – ihmisen sytomegalovirus
• pongiiniherpesvirus 4 (Pohv-4)

alustavat lajit:

• Aotiiniherpesvirus 1 (AoHV-1) – Herpesvirus aotus 1
• Aotiiniherpesvirus 3 (AoHV-3) – Herpesvirus aotus 3

Yleiset tiedot

sytomegalovirusta eli CMV: tä esiintyy yleisesti kaikissa maantieteellisissä paikoissa ja sosioekonomisissa ryhmissä, ja se tarttuu 50-85 prosenttiin aikuisista Yhdysvalloissa 40 ikävuoteen mennessä. CMV on myös virus, joka tarttuu useimmiten kehittyvään lapseen ennen syntymää. CMV-tartunta on yleisempi kehitysmaissa ja alueilla, joilla on matalammat sosioekonomiset olosuhteet. Useimmilla terveillä henkilöillä, jotka saavat CMV: n syntymän jälkeen, on vain vähän oireita eikä pitkäaikaisia terveysvaikutuksia. Joillakin oireilevilla on tarttuva mononukleoosi, johon liittyy pitkittynyt kuume ja lievä hepatiitti. Hyvin kurkkukipu on myös yleistä. Kun ihminen saa tartunnan, virus pysyy elimistössä piilevästi ihmisen elämän ajan. Uusiutuvaa tautia esiintyy harvoin, ellei henkilön immuunijärjestelmä ole heikentynyt terapeuttisten lääkkeiden tai sairauden vuoksi. Siksi valtaosalle ihmisistä CMV-infektio ei ole vakava ongelma.

CMV-infektio on kuitenkin tärkeä tietyille riskiryhmille. Tärkeimmät huolenaiheet ovat: (1) sikiöön raskauden aikana kohdistuva infektioriski(2) infektioriski lasten kanssa työskenteleville henkilöille (3) infektioriski immuunipuutteiselle henkilölle, kuten elinsiirtopotilaille ja HIV-tartunnan saaneille.(4) infektioriski vastasyntyneille vauvoille

Lyyttisesti replikoituva virus häiritsee sytoskeletonia aiheuttaen massiivisen solulaajennuksen, mistä virus on saanut nimensä.

viruksen ominaisuudet

CMV kuuluu herpesvirusryhmään, johon kuuluvat herpes simplex-virustyypit 1 ja 2, vesirokkoa ja vyöruusua aiheuttava varicella zoster-virus ja Epstein-Barr-virus (joka yhdessä CMV: n kanssa on tärkein mononukleoosin aiheuttaja). Näillä viruksilla on tyypillinen kyky pysyä pitkään piilevänä elimistössä.

ensimmäistä CMV-infektiota, jossa voi olla vain vähän oireita, seuraa aina pitkittynyt, hoitamaton infektio, jonka aikana virus asuu soluissa aiheuttamatta havaittavia vaurioita tai kliinistä sairautta. Vaikea lääkityksen tai sairauden aiheuttama elimistön immuunijärjestelmän heikkeneminen (KS.jäljempänä) voi aktivoida viruksen uudelleen piilevästä tai lepotilasta.

infektoitunutta CMV: tä voidaan vuodattaa kenen tahansa aiemmin tartunnan saaneen henkilön ruumiinnesteissä, ja sitä voi siten olla virtsassa, syljessä, veressä, kyyneleissä, siemennesteessä ja rintamaidossa. Viruksen irtoaminen voi tapahtua ajoittain ilman havaittavia merkkejä ja aiheuttamatta oireita.

heikennettyä virusta sisältävän rokotteen kehittämisen tuloksena on tällä hetkellä olemassa kaksi yleistä CMV-luokkaa. Kliinisiin isolaatteihin kuuluvat potilailta saadut virukset, jotka edustavat villin tyypin viruksen genomia, kun taas laboratoriokantoja on viljelty laajalti laboratorioympäristössä ja niissä on tyypillisesti lukuisia kertyneitä mutaatioita. Erityisesti laboratoriokanta AD169 näyttää puuttuvan 15kb alueella 200KB genomin, joka on läsnä kliinisissä isolaatteja. Tämä alue sisältää 19 avointa lukukehystä, joiden toimintoja ei ole vielä selvitetty. AD169 on myös ainutlaatuinen siinä, että se ei pysty latenssiin ja olettaa lähes aina Lyytisen kasvun infektion yhteydessä.

tarttuminen ja ehkäisy

CMV: n tarttuminen tapahtuu ihmisestä toiseen. Tartunta vaatii läheisen, intiimin kontaktin henkilöön, joka erittää virusta sylkeensä, virtsaansa tai muihin ruumiinnesteisiinsä. CMV voi tarttua sukupuoliteitse, ja se voi tarttua myös rintamaidon, elinsiirtojen ja harvoin verensiirtojen välityksellä.

vaikka virus ei ole kovin tarttuva, sen on osoitettu leviävän kotitalouksissa ja pienten lasten keskuudessa päiväkodeissa. Viruksen tarttuminen on usein estettävissä, koska se tarttuu useimmiten tartunnan saaneiden ruumiinnesteiden kautta, jotka joutuvat kosketuksiin käsien kanssa ja sitten imeytyvät herkän henkilön nenän tai suun kautta. Siksi lasten ja vaippojen kaltaisten tavaroiden käsittelyssä on noudatettava varovaisuutta. Yksinkertainen käsienpesu saippualla ja vedellä poistaa viruksen tehokkaasti käsistä.

oireeton CMV-infektio on yleinen imeväisillä ja pikkulapsilla, minkä vuoksi on tavallista, ettei tartunnan saanutta lasta suljeta pois koulusta tai laitoksesta. Samoin sairaalahoidossa olevia potilaita ei tyypillisesti eroteta tai eristetä.

erityistilanteet

raskaus

primaarisen (tai ensimmäisen) CMV-infektion ilmaantuvuus raskaana olevilla naisilla Yhdysvalloissa vaihtelee 1%: n ja 3%: n välillä. Terveillä raskaana olevilla naisilla ei ole erityistä riskiä sairastua CMV-infektioon. CMV-tartunnan saaneilla useimmilla naisilla ei ole oireita ja hyvin harvoilla on mononukleoosia muistuttava sairaus. Juuri heidän kehittyvillä syntymättömillä vauvoilla voi olla synnynnäisen CMV-taudin riski. CMV on edelleen tärkein syy synnynnäinen (eli syntymästä) virusinfektio Yhdysvalloissa. Imeväisille, jotka ovat saaneet tartunnan äidiltään ennen syntymää, on olemassa kaksi mahdollista ongelmaa:

• lapsella voi esiintyä yleistynyttä infektiota, ja oireet voivat vaihdella kohtalaisesta maksan ja pernan suurentumisesta (hepatosplenomegalia) (johon liittyy keltaisuutta) kuolemaan johtavaan sairauteen. Tukihoidolla useimmat CMV – tautia sairastavat lapset yleensä selviävät hengissä. Kuitenkin 80%: sta 90%: iin tulee komplikaatioita muutaman ensimmäisen elinvuoden aikana, jotka voivat sisältää kuulon heikkenemistä, näön heikkenemistä ja eriasteista kehitysvammaisuutta.
• vielä 5-10 prosentilla lapsista, jotka ovat saaneet tartunnan mutta joilla ei ole oireita syntyessään, on myöhemmin eriasteisia kuulo-ja mielenterveysongelmia tai koordinaatio-ongelmia.

nämä riskit näyttävät kuitenkin liittyvän lähes yksinomaan naisiin, jotka eivät aiemmin ole saaneet CMV-tartuntaa ja joilla on ensimmäinen virustartunta raskauden aikana. Tässäkin tapauksessa kaksi kolmasosaa vauvoista ei saa tartuntaa, ja vain 10-15 prosenttia jäljelle jäävästä kolmanneksesta saa oireita synnytyksen yhteydessä. CMV: hen liittyvien komplikaatioiden riski näyttää olevan pieni naisilla, jotka ovat saaneet tartunnan vähintään 6 kuukautta ennen hedelmöitystä. Tässä ryhmässä, joka muodostaa 50-80 prosenttia hedelmällisessä iässä olevista naisista, vastasyntyneiden CMV-tartuntojen osuus on 1 prosentti, eikä näillä lapsilla näytä olevan merkittäviä sairauksia tai poikkeavuuksia.

virus voi tarttua lapseen myös synnytyksen yhteydessä kosketuksesta sukupuolielinten eritteisiin tai myöhemmin vauvaiässä äidinmaidon välityksellä. Nämä infektiot aiheuttavat kuitenkin lapselle yleensä vain vähän tai ei lainkaan kliinistä sairautta.

yhteenvetona voidaan todeta, että raskauden aikana, kun nainen, jolla ei ole koskaan ollut CMV-infektiota, sairastuu CMV-infektioon, on mahdollista, että lapsella voi syntymän jälkeen olla CMV-infektioon liittyviä komplikaatioita, joista yleisimmät liittyvät kuulon heikkenemiseen, näkövammaisuuteen tai heikentyneeseen henkiseen ja motoriseen toimintakykyyn. Toisaalta vauvoilla ja lapsilla, jotka saavat CMV: n syntymän jälkeen, on vain vähän, jos lainkaan, oireita tai komplikaatioita.

suositukset raskaana oleville naisille CMV-infektion suhteen:

• koko raskauden ajan on noudatettava hyvää henkilökohtaista hygieniaa, erityisesti käsienpesua saippualla ja vedellä vaippojen tai suun eritteiden kanssa (erityisesti päivähoidossa olevan lapsen kanssa).
• naiset, joille kehittyy mononukleoosin kaltainen sairaus raskauden aikana, tulee tutkia CMV-infektion varalta ja neuvoa sikiölle mahdollisesti aiheutuvista riskeistä.
• voidaan suorittaa laboratoriokokeita CMV-vasta-aineiden määrittämiseksi sen selvittämiseksi, onko naisella jo ollut CMV-infektio.
• naisten CMV: n toipuminen kohdunkaulasta tai virtsasta synnytyksen yhteydessä tai sitä ennen ei anna aihetta keisarileikkaukseen.
• imetyksen osoitettu hyöty on suurempi kuin minimaalinen riski saada CMV imettävältä äidiltä.
• ei ole tarpeen seuloa CMV: tä tai sulkea pois CMV: tä erittäviä lapsia kouluista tai laitoksista, koska virusta esiintyy usein monilla terveillä lapsilla ja aikuisilla.

lastenhoito

useimmilla imeväisten ja lasten kanssa työskentelevillä terveillä ei ole erityistä CMV-infektion riskiä. Hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, jotka eivät ole aiemmin saaneet CMV-tartuntaa, on kuitenkin mahdollinen riski kehittyvälle sikiölle (riski on kuvattu edellä Raskausosiossa). Kosketus päivähoidossa olevien lasten kanssa, joissa CMV-infektio tarttuu yleisesti pienten lasten (erityisesti pikkulasten) keskuudessa, voi altistaa CMV: lle. Koska CMV tarttuu kontaktin välityksellä infektoituneisiin kehon nesteisiin, mukaan lukien virtsa ja sylki, lasten hoitajille (eli päivähoitotyöntekijöille, erityisopetuksen opettajille, terapeuteille sekä äideille) olisi kerrottava CMV-infektion riskeistä ja varotoimista, joihin he voivat ryhtyä. Päivähoidon työntekijät näyttävät olevan suuremmassa vaarassa kuin sairaala-ja muut terveydenhuollon tarjoajat, ja tämä saattaa johtua osittain henkilökohtaisen hygienian korostumisesta terveydenhuollossa.

suositukset vauvoille ja lapsille:

• naispuolisille työntekijöille tulisi antaa koulutusta CMV: stä, sen leviämisestä ja hygieniakäytännöistä, kuten käsienpesusta, jotka minimoivat tartuntariskin.
• imeväisten ja lasten kanssa työskenteleviä raskaana olevia naisia ei pidä rutiininomaisesti siirtää muihin työtilanteisiin.
• raskaana oleville naisille, jotka työskentelevät imeväisten ja lasten kanssa, on kerrottava CMV-infektion saamisen riskistä ja mahdollisista vaikutuksista sikiöön.
• RUTIINILABORATORIOKOKEITA CMV-vasta-aineiden määrittämiseksi naispuolisille työntekijöille ei suositella, mutta ne voidaan tehdä heidän immuunistatuksensa määrittämiseksi

immuunipuutteiset potilaat

primaarinen (tai alkuperäinen) CMV-infektio immuunipuutteisella potilaalla voi aiheuttaa vakavan sairauden. Yleisempi ongelma on kuitenkin piilevän viruksen uudelleenaktivoituminen.

potilailla, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä, CMV: hen liittyvä sairaus voi olla paljon aggressiivisempi. CMV-hepatiitti voi aiheuttaa fulminantin maksan vajaatoiminnan. Näillä henkilöillä todettuja erityisiä tautitapauksia ovat sytomegaloviruksen aiheuttama retiniitti (verkkokalvon tulehdus, jolle on oftalmoskopiassa ominaista “pizzapiirakkatulehdus”) ja sytomegaloviruskoliitti (paksusuolen tulehdus).

CMV-infektio on merkittävä sairaus-ja kuolemansyy potilailla, joiden immuunivajaus on heikentynyt, mukaan lukien elinsiirtopotilaat, hemodialyysipotilaat, syöpäpotilaat, immunosuppressiivisia lääkkeitä saavat potilaat ja HIV-potilaat. Tämän riskin vuoksi immunosuppressiopotilaiden altistaminen CMV: n ulkopuolisille lähteille on minimoitava. Jos mahdollista, potilaille, joilla ei ole CMV-infektiota, tulee antaa viruksesta vapaita elimiä ja/tai verituotteita.

potilaille, joilla ei ole CMV-infektiota ja joille annetaan elinsiirtoja CMV-tartunnan saaneilta luovuttajilta, tulee antaa profylaktista hoitoa valgansikloviirilla (mieluiten) tai gansikloviirilla, ja he tarvitsevat säännöllistä serologista seurantaa kohonneen CMV-tiitterin havaitsemiseksi.

infektiodiagnoosi

useimpia CMV-infektioita ei diagnosoida, koska virus aiheuttaa yleensä vain vähän, jos lainkaan, oireita ja pyrkii aktivoitumaan jaksoittaisesti ilman oireita. CMV-tartunnan saaneille kehittyy kuitenkin vasta-aineita virukselle, ja nämä vasta-aineet säilyvät elimistössä kyseisen henkilön eliniän ajan. Näiden CMV-vasta-aineiden toteamiseksi on kehitetty useita laboratoriokokeita, jotka ovat laajalti saatavilla kaupallisista laboratorioista. Lisäksi virusta voidaan viljellä näytteistä, jotka on saatu virtsasta, kurkkunäytteistä, keuhkoputken huuhtelunäytteistä ja kudosnäytteistä aktiivisen infektion toteamiseksi. Saatavilla on myös sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia PCR-testejä, joiden avulla lääkärit voivat seurata CMV-tartunnan saaneiden potilaiden viruskuormaa.

CMV: tä on syytä epäillä, jos:

• on tarttuvan mononukleoosin oireita, mutta on negatiivinen testitulos mononukleoosin ja Epstein Barr-viruksen osalta, tai
• osoittaa merkkejä hepatiitista, mutta on negatiivinen testitulos hepatiitti A: sta, B: stä ja C: stä.

parhaiden diagnostisten tulosten saavuttamiseksi CMV-vasta-aineiden laboratoriotestit on tehtävä käyttämällä paritettuja seeruminäytteitä. Yksi verinäyte on otettava epäiltäessä CMV: tä ja toinen 2 viikon kuluessa. Virusviljely voidaan tehdä milloin tahansa, kun potilas oireilee.

voidaan suorittaa laboratoriokokeita CMV-vasta-aineiden määrittämiseksi sen selvittämiseksi, onko naisella jo ollut CMV-infektio. Rutiinilaboratoriokokeet kaikille raskaana oleville naisille ovat kuitenkin kalliita, joten testauksen tarve olisi arvioitava tapauskohtaisesti.

serologinen testaus

entsyymi-immunologinen määritys (ELISA) on yleisimmin saatavilla oleva serologinen testi CMV-vasta-aineen mittaamiseksi. Tuloksen avulla voidaan määrittää, onko lapsella akuutti infektio, aiempi infektio tai passiivisesti hankittu äidin vasta-aine. Muita testejä ovat erilaiset fluoresenssimääritykset, epäsuora hemagglutinaatio, polymeraasiketjureaktio (PCR) ja lateksiagglutinaatio.

käytettävissä on ELISA-tekniikka CMV-spesifiselle IgM: lle, mutta se voi antaa vääriä positiivisia tuloksia, ellei ennen seeruminäytteen testausta ryhdytä poistamaan nivelreumatekijää tai suurinta osaa IgG-vasta-aineesta. Koska CMV-spesifistä IgM: ää voi syntyä pieninä pitoisuuksina uudelleenaktivoidussa CMV-infektiossa, sen esiintyminen ei aina viittaa primaariseen infektioon. Vain kohde-elimestä, kuten keuhkosta, talteen otettu virus antaa yksiselitteisen näytön siitä, että nykyinen sairaus johtuu hankitusta CMV-infektiosta. Jos serologisissa testeissä todetaan positiivinen tai korkea IgG-titteri, tulosta ei pidä automaattisesti tulkita niin, että kyseessä olisi aktiivinen CMV-infektio. Jos parillisista seeruminäytteistä tehdyt vasta-ainetestit kuitenkin osoittavat IgG-vasta-aineiden nelinkertaistuneen ja IgM-vasta-aineiden merkittävän määrän eli vähintään 30% IgG-arvosta, tai virusta viljellään virtsa-tai kurkkunäytteestä, löydökset osoittavat, että kyseessä on aktiivinen CMV-infektio.

relevanssi verenluovuttajille

vaikka edellä mainitut riskit ovat yleensä pienet, CMV-määritykset ovat osa tavanomaista seulontaa, jota tehdään ei-suunnatulle verenluovutukselle (luovutusta ei ole määritelty tietylle potilaalle) Yhdysvalloissa. Jotkin verenluovutuskeskukset saattavat pitää yllä luetteloita luovuttajista, joiden veri on CMV-negatiivinen erityisvaatimusten vuoksi.

hoito

hoitoa ei yleensä tarvita CMV-infektioon terveellä yksilöllä, koska suurin osa infektioista paranee itsestään. Viruslääkehoitoa arvioidaan nyt pikkulapsilla.

gansikloviirihoitoa käytetään masentuneen immuniteetin omaaville potilaille, joilla on joko näköhäiriöitä tai hengenvaarallisia sairauksia. Valgansikloviiri (markkinoidaan valcyte) on viruslääke, joka on myös tehokas ja annetaan suun kautta. Foskarneettia tai sidofoviiria voidaan antaa potilaille, joilla CMV on resistentti gansikloviirille, joskaan foskarneetti ei ole yhtä hyvin siedetty kuin gansikloviiri.

rokotteet ovat vielä tutkimus-ja kehitysvaiheessa.

tukiryhmä

perheille Yhdistyneessä kuningaskunnassa, joilla on synnynnäinen CMV-vamma, tukea saa Congenital CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Puhelin 01803 856496.