Terveydenhuollon laadun yhdistelmämittarit: teoriassa järkevä, käytännössä ongelmallinen / BMJ Laatu & turvallisuus

by Posted on
  • akkreditointi
  • anestesia
  • asenteet

kaikissa terveydenhuoltojärjestelmissä on vaihtelua annetun hoidon laadussa riippumatta siitä, tarkoittaako se pääsyä perusterveydenhuollon palveluihin,1 ambulanssin vasteaikaa,2 tapaturmaa & Hätäjonoajat3 vai hoitoprosessit ja tulokset.4-6 tämän laadun vaihtelun seurannalla voi olla useita tarkoituksia: potilaille tiedottaminen siitä, mistä parasta hakeutua hoitoon;7 annetaan lääkäreille mahdollisuus verrata omaa suoritustaan vertaistensa suorituksiin ja siten määrittää tavoitteet paikallisen tason laadun parantamiseen tähtääville toimille ja tuetaan kansallisen politiikan kehittämistä. Yhteistä näille kaikille on kuitenkin luottamus siihen, että tiedot vastaavat riittävästi terveydenhuollon laatua—joskus kyseenalainen olettamus.

BMJ Quality and Safety-tutkimuksessa Hofstede et al8 ovat käsitelleet yleistä tilannetta, jossa palveluntarjoajat (kuten sairaalat, yleiset käytännöt tai yhteisötiimit) asetetaan paremmuusjärjestykseen laatuindikaattorin perusteella. Rankingia käytetään usein suorien suoritusvertailujen tekemiseen tarjoajien välillä ja positiivisten tai negatiivisten poikkeamien tunnistamiseen. Yksi tämän lähestymistavan varjopuolista on kuitenkin se, että palveluntarjoajien rivit voivat olla alttiita indikaattoreiden sattumanvaraisille vaihteluille. Rankingien tarkkuutta, eli niiden luotettavuutta, on siksi arvioitava huolellisesti, kun kehitetään tällaisia lähestymistapoja hoidon laadun raportointiin. Näin on erityisesti silloin,kun maksaminen liittyy suoritukseen, 9 tai kun mittausvirheet voivat heikentää käynnissä olevia laadunparannustoimia.

Suoritusmittareita ohjaavat Potilastapausten sekamelska, erot hoidon antamisessa ja sattuman vaihtelu, ja niiden tarkkuus heijastaa kahden osatekijän määrittämää todellista laadun vaihtelua.10 ensimmäinen on kunkin terveydenhuollon tarjoajan indikaattorin luotettavuus. Tämä osatekijä (“palveluntarjoajan sisäinen epävarmuus”) riippuu suuresti siitä, kuinka monta potilasta kussakin palveluntarjoajassa saa kyseistä hoitotyyppiä, ja siihen vaikuttaa todennäköisesti satunnaisvaihtelu erityisesti pienemmissä väestöryhmissä. Toinen osa on tarjoajien välisten indikaattorien vaihtelu. Tämä “palveluntarjoajien välinen epävarmuus” liittyy indikaattoreiden todelliseen vaihteluun palveluntarjoajien välillä, kun otetaan huomioon yksittäisten palveluntarjoajien väliset satunnaisvaihtelut. Nämä erot ovat merkityksellisiä, koska luokitusjärjestelmän luotettavuus riippuu sekä palveluntarjoajan sisäisestä että palveluntarjoajan välisestä epävarmuudesta.

yksi tapa yhdistää nämä kaksi epävarmuuden lähdettä on mitata “rankability”, joka määritellään sairaalan välisen vaihtelun suhteena ja sairaalan välisen vaihtelun ja sairaalan sisäisen vaihtelun summana kerrottuna 100: lla.10 tämä laskettu prosenttiosuus kuvaa todellisista sairaalaeroista johtuvaa vaihtelua satunnaisen melun sijaan. Tämän prosenttiosuuden alhaiset arvot viittaavat siihen, että suorituskyvyn vaihtelu eri sairaaloissa johtuu suurelta osin sattumasta, ei todellisista eroavaisuuksista. Tähän tilanteeseen viittaaminen huonona rankattavuutena antaa ymmärtää, että sairaalarankingit ovat epävakaita: sattuman vaihtelu olisi yhtä hyvin voinut tuottaa aivan toisenlaiset rankingit. Sen sijaan korkeat rankability-arvot tarkoittavat, että suurin osa havaituista suorituskyvyn vaihteluista heijastaa todellisia eroja sairaaloiden välillä – mikä tahansa sijoitus on siis melko vakaa.

Hofstede ym. tutkivat, onko laatumittareihin perustuvien rankingien luotettavuutta mahdollista parantaa. Kahta strategiaa arvioidaan: yhdistämällä indikaattoritietoja useilta vuosilta tapahtumien määrän lisäämiseksi (esim.ilmoittamalla takaisinottoasteet, jotka perustuvat useamman vuoden aikana tapahtuneiden sisäänottojen määrään yhden vuoden sijaan) tai luomalla yhdistelmätoimenpide Yhdistämällä tietoja kahdesta tai useammasta laatuindikaattorista. Molemmat lähestymistavat saattavat parantaa sijoitettavuutta – kuitenkin joitakin haittoja laatuindikaattoreiden hyödyllisyyden kannalta, kuten palaamme keskustelemaan.

Hofstede ja kollegat käyttävät Alankomaiden kansallisia lääketieteellisiä rekisteröintitietoja yli puolesta miljoonasta 95 sairaalassa hoidetusta potilaasta, jotka sisältävät sairaalakuolleisuuden, oleskelun keston ja 30 päivän takaisinoton määrän 12 vuoden ajalta. Kirjoittajat pitivät Alle 50 prosentin rankkaussuhdetta matalana, 50-75 prosentin välillä kohtalaisena ja yli 75 prosentin välillä korkeana. Analyysin tulokset osoittavat, että molemmat strategiat-yksittäisten indikaattoreiden kerääminen useilta vuosilta tai useiden indikaattorien yhdistäminen yhdeksi yhdistelmäksi-voivat merkittävästi parantaa sijoitettavuutta verrattuna minkä tahansa yksittäisen tuloslaskelman käyttöön. Yhdistelmätoimenpiteet osoittivat kuitenkin tässä tutkimuksessa eniten luotettavuutta rankingeissa, ja kirjoittajat päättelevät, että yhdistelmätoimenpiteet tarjoavat enemmän tietoa ja luotettavampia rankingeja kuin useiden vuosien yksittäisten indikaattorien yhdistäminen. Mutta on tietenkin muitakin näkökohtia, joita käsittelemme nyt.

mitä hyötyä yhdistelmätoimenpiteistä on?

komposiittisiin laatumittareihin keskittyminen on ajankohtaista, koska niitä käytetään monissa terveydenhuoltojärjestelmissä: esimerkiksi Center for Medicare ja Medicaid Services ovat ottaneet käyttöön tähtiluokitukset Medicare Advantage Plans-ja Part D-suunnitelmien suorituskyvyn mittaamiseksi. Tähtiluokituksia on saatavilla viiteen luokkaan, jotka kattavat muun muassa potilaskokemuksen ja saatavuuden, kun taas huumesuunnitelmien tähtiluokitukset jaetaan neljään luokkaan, jotka kattavat muun muassa huumeturvallisuuden.11 Saksassa yleisluokitukset ovat julkisesti saatavilla asuin-ja kotiapulaisille hoivakodeille, jotka kattavat 59 ja 34 yksittäistä kriteeriä useilla laatuluokilla.12 13

perustelut yhdistettyjen toimenpiteiden hyväksymiselle ovat yksinkertaiset. Vuosien saatossa on tullut saataville hallinnollisia tietoja, joita on täydennetty sähköisillä potilastiedoilla sekä auditoinneista ja rekistereistä saaduilla sairauskohtaisilla tiedoilla. Tuloksena on ollut tulosmittausten lisääntyminen, mikä voi johtaa informaation ylikuormittumiseen. Yhdistetyt toimenpiteet voivat auttaa tiivistämään tämän valtavan tietomäärän yhdeksi indikaattoriksi, jota on helppo käyttää ja joka lupaa yleiskuvan suorituskyvystä.14 Yhdistelmätoimenpiteistä saadaan tietoja, joissa esitetään yhteenveto useista laatuluokista. Tämä voisi olla erityisen hyödyllistä potilaille, joilla on taipumus kiinnittää suurta huomiota useisiin laadun eri näkökohtiin, nimittäin he haluavat tehokasta, turvallista, potilaskeskeistä ja myötätuntoista hoitoa.

yhdistettyjen toimenpiteiden rajoitukset

yhdistettyjen toimenpiteiden mahdolliset hyödyt saattavat olla merkittävien rajoitusten vuoksi suuremmat (taulukko 1). Health Foundationin riippumaton katsaus lähestymistavoista yleisen käytännön laadun mittaamiseen Englannissa vähensi yhdistelmäpisteiden kehittämistä ja levittämistä.15 yksi ongelma on se, että yhdistetyillä toimenpiteillä ei pystytä viestimään hoidon laadun muutoksista, jotka olisivat riittävän erityisiä parannushankkeiden kohteiksi. Laadun parantamiseen tähtääviä toimia kohdistetaan usein tiettyyn hoidon tuottamiseen liittyvään ongelmaan, ja niitä mitataan tarkasti määritellyillä mittareilla. Näihin indikaattoreihin nähden tehdyt parannukset eivät välttämättä johda muutoksiin yhdistetyissä toimenpiteissä, jotka sisältävät tietoja myös muilla laatualueilla.

katso tätä taulukkoa:

  • Näytä rivi
  • Näytä ponnahdusikkuna
Taulukko 1

yhdistettyjen laatumittareiden edut ja haitat

toinen ongelma on se, että yhdistetyillä toimenpiteillä voidaan korjata mahdollisia heijastusvaikutuksia. Esimerkiksi kuolleisuuden väheneminen voi johtaa myöhemmin sairaaloiden takaisinottojen lisääntymiseen, koska yhä suurempi osa potilaista selviää nyt ensimmäisestä sairaalajaksosta, joka muuten olisi kuollut. Jos yhdistettäisiin kuolleisuutta ja takaisinottoa koskevat tiedot, nämä kaksi vaikutusta voitaisiin kumota. Toinen mahdollinen heijastusvaikutus syntyy, kun yhden hoitoalan parannukset tulevat heikentymisen kustannuksella muualla, esimerkiksi rajallisten resurssien vuoksi. Vaikka yhdistetyillä toimenpiteillä pyritään tarjoamaan kattava ja tasapainoinen näkemys laadusta useilla aloilla, tämä on mahdollista vain, jos saatavilla on tarvittavia tietoja, mutta jos tietoja joistakin aloista puuttuu, nämä alat eivät näy yhtä hyvin kuin niiden pitäisi näkyä yhdistetyissä pisteissä, mikä saattaa johtaa harhaan.

yksityishenkilöt ja sidosryhmät saattavat tietysti olla eri mieltä arvioidessaan perustoimenpiteiden suhteellista merkitystä. Esimerkiksi potilaat arvostavat suuresti hoitoa,joka toimitetaan myötätuntoisesti ja oikea-aikaisesti, 16 kun taas lääkärit saattavat joskus painottaa enemmän tehokkaiden hoitojen toimittamista. Keskeisenä haasteena yhdistelmätoimenpiteiden käytössä on näin ollen valittujen yhden tuloksen toimenpiteiden punnitseminen yksilöllisten mieltymysten mukaisiksi. 17 käytetään erilaisia punnintamenetelmiä,kuten yhtäläisyysperusteinen, osoittaja-ja mahdollisuusperusteinen painotus tai asiantuntija-arvioon perustuva painotus.18 tärkeää on, että yhdistelmätoimenpiteiden käytettävyyden varmistamiseksi niiden rakennetta ja lopputulosten valintaa on ohjattava niiden yleisen käyttötarkoituksen mukaan ja räätälöitävä loppukäyttäjän mukaan. Yhdistetyt toimenpiteet voivat olla harhaanjohtavia, jos tietoja tietyistä loppukäyttäjän kannalta merkityksellisistä aloista ei ole saatavilla. Lisäksi voi olla haastavaa säätää yhdistelmätoimenpiteitä sellaisille sekoittajille, jotka voivat vaihdella laatuindikaattoreista toiseen.

päätelmä

lääkärit, terveydenhuollon johtajat ja päätöksentekijät ovat riippuvaisia luotettavista tiedoista, jotta he voivat arvioida aiempien aloitteiden vaikutusta laatuun ja ohjata tulevia parannuksia. Yhdistelmätoimenpiteet ovat hyvä idea teoriassa, koska ne voivat tarjota tapa saada järkeä kasvava määrä toimenpiteitä eri näkökohtia hoidon laatuun. The companion paper-lehdessä todettiin myös, että sairaalakuolleisuuden, 30 päivän takaisinoton ja pitkittyneen oleskelun yhdistetty mitta osoitti paremmuusjärjestyksen kuin yksittäiset indikaattorit joissakin tärkeissä lääketieteellisissä ja kirurgisissa esimerkeissä, joille yleensä tehdään suorituskyvyn mittaus. Rankability, joka kuvaa pikemminkin todellisista eroista kuin sattumasta johtuvan suorituskyvyn vaihtelun osuutta, on tärkeä tekninen näkökohta kaikissa suorituskyvyn mittauksissa.

käytännössä yhdistetyillä toimenpiteillä on kuitenkin merkittäviä rajoituksia puuttuvien tietojen, monimutkaisten syy-seuraussuhteiden ja yksilöllisten mieltymysten mukaisten painojen asettamisen vaikeuden vuoksi. Ellei näihin rajoituksiin puututa esimerkiksi parantamalla yhdistelmätoimenpiteiden luontaisten tavoitteiden ja rajoitusten avoimuutta tai antamalla käyttäjille mahdollisuus mukauttaa komposiitteja yksilöllisten mieltymysten mukaisiksi,mitä voitaisiin tukea tietojen visualisointivälineillä, 19 niiden pääasiallinen sovellus on todennäköisesti pikemminkin potilaiden auttaminen päättämään, minne he hakeutuvat hoitoon kuin laadun parantaminen. Tulosrankingin laatijoiden kannattaisi ehkä yhdistää useiden vuosien tiedot vaikutustenarviointien tekemiseksi. Viime kädessä kuitenkin, kuten minkä tahansa arvioinnin yhteydessä, laadun mittauksen tarkoituksen pitäisi määrittää toimenpiteen valinta.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves AL,
    3. Dambha-Miller H, et al

    . International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902

  2. ↵
    Valtiontalouden tarkastusvirasto, 2017. NHS ambulance services. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nicodemo C,
    3. Vargas-Silva C

    . Maahanmuuton vaikutukset NHS: n odotusaikoihin. J Terveys Econ 2018; 58: 123-43.doi: 10.1016 / j.jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, et al

    . National trends in emergency reallmission rates: a longitudinal analysis of administrative data for England between 2006 and 2016. BMJ Open 2018; 8: e020325–10.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Akuutin aivohalvauksen palvelujen keskittäminen Lontooseen: vaikutusten arviointi kahden hoitoryhmän avulla. Terveys Econ 2018;27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholz HM, et al

    . Takaisinottoasteiden väheneminen liittyy lonkka-ja polvileikkauksen aiheuttamien potilaiden ilmoittamien terveyshyötyjen lievään paranemiseen Englannissa. Med Care 2017; 55: 834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. Siciliani L,
    3. Moscelli G, et al

    . Sairaalan valinta: minkä tyyppisiä laatuasioita?J Terveys Econ 2016; 50: 230-46.doi: 10.1016 / j.jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. Ceyisakar IE,
    3. Lingsma HF

    . Sairaaloiden paremmuusjärjestys: saammeko luotettavuutta käyttämällä yhdistelmäindikaattoreita yksittäisten indikaattorien sijaan?BMJ Qual Saf 2019; 28: 94-102.doi: 10.1136 / bmjqs-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventon a

    . Tulospalkkauksen moninaiset tavoitteet ja tahattomien seurausten riski. BMJ Qual Saf 2016; 25: 827-31.doi: 10.1136 / bmjqs-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck AM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, et al

    . Sairaaloiden satunnaisvaihtelu ja sijoitettavuus tulosindikaattoreiden avulla. BMJ Qual Saf 2011; 20: 869-74.doi: 10.1136 / bmjqs.2010.048058

  11. ↵
    Centers for Medicare & Medicaid Services, 2018. Medicaren tähtiluokitus. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx (viitattu 25.7.2018).

  12. ↵
    1. Spitzenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp (julkaistu 9.8.2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee M,
    3. Haas M, et al

    . Julkinen raportointi laadusta, odotusajoista ja potilaskokemuksesta 11 korkean tulotason maassa. Terveyspolitiikka 2016;120:377-83.doi: 10.1016 / J. healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Kansallinen Laatufoorumi. Composite measure evaluation framework and national voluntary consensus standards for mortality and safety-composite measures: a consensus report, 2009.

  15. ↵
    1. Dixon J,
    2. Spencelayh E,
    3. Howells A

    . Indikaattorit hoidon laadun yleisissä käytännöissä Englannissa. Lontoo, Englanti, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. Weeks JC, et al

    . Mitä potilaat arvostavat sairaalahoidossaan? Empiirinen näkökulma autonomiaan keskittyi bioetiikkaan. J Med Ethics 2003;29: 103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton A, et al

    . Kehitetään Skotlannin Terveyslautakuntien terveydenhuollon laatuvaatimusten ja määräävän aseman välisten suhteiden vankkoja yhdistelmämittareita. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016 / j.soccimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. Shwartz M,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen ak

    . Yhdistetyt toimenpiteet terveydenhuollon tarjoajan suorituskyvyn: lähestymistapojen kuvaus. Milbank Q 2015; 93: 788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dixon-Woods M,
    3. Lyratzopoulos G

    . Yhdistettyjen indikaattorien ongelma. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi: 10.1136 / bmjqs-2018-007798

    1. Montori VM,
    2. Permanyer-Miralda G,
    3. Ferreira-González I, et al

    . Kliinisten tutkimusten yhdistettyjen päätepisteiden pätevyys. BMJ 2005; 330: 594-6.doi: 10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.