Yleisanestesian välttäminen ympärileikkauksen yhteydessä alle 6 kuukauden ikäisillä pikkulapsilla käyttäen muunneltua Plastibell-tekniikkaa
kokemuksemme mukaan useat pikkulapset lähtevät vastasyntyneestä päiväkodista ilman ympärileikkausta vanhempien halusta huolimatta. New Yorkin metropolialueella tämä suuntaus on kasvussa, koska yhä useammat synnytyslääkärit eivät enää tee ympärileikkauksia. Nämä potilaat esittävät usein pediatrisille kirurgeille tai pediatrisille urologeille, jotka sitten usein viivyttävät ympärileikkausta 6 kuukauden ikään asti ja suorittavat tämän toimenpiteen yleisanestesiassa. Vaikka uniapnean ja bradykardian riskit ovat tässä iässä alhaiset, laryngospasmin riski ei ole merkityksetön. Joulukuuta 2016 Yhdysvalloissa. Food and Drug Administration varoitti, että ” nukutus-ja rauhoittamislääkkeiden toistuva tai pitkäaikainen käyttö leikkausten tai toimenpiteiden aikana alle 3-vuotiailla lapsilla – – saattaa vaikuttaa lasten aivojen kehitykseen.”.
käytämme dorsaalista peniksen hermolohkoa, rengaslohkoa ja 40 mg/kg rektaalista kyllästysannosta Tylenolia, sekä selektiivistä suun sakkaroosin käyttöä tutin kautta harvoille pikkulapsille, jotka eivät lopeta itkemistä 3 minuutin kuluessa peniksen lohkon pistämisestä, mikä on vähimmäisaika, jonka odotamme lohkon voimaantumista ennen ympärileikkauksen aloittamista. Kivunlievityksen valintamme perustuu vastasyntyneiden ympärileikkauksen analgeettisia strategioita koskevan kirjallisuuden laajaan tutkimukseen. Erityisesti dorsal peniksen hermolohko ja rengaslohko ovat molemmat osoittautuneet useissa tutkimuksissa tehokkaammiksi kivunlievityksiksi kuin paikallinen analgeettinen voide tai suun kautta otettava sakkaroosi . Tekniikkamme välttää yleisanestesian riskit uhraamatta potilaan mukavuutta. Tekniikan avain on ruiskuttaa riittävä määrä paikallispuudutusta ja odottaa sitten vähintään 3 min, että lohko tulee voimaan ennen ympärileikkauksen suorittamista. Testaamme myös jokaisen potilaan kiinnittämällä esinahan hemostaatilla, emmekä jatka ennen kuin olemme vahvistaneet analgesian täydellisen vasteen puuttumisen kautta hemostaatin käyttöön. Ruiskutamme tyypillisesti 1 cc / kg 50: 50-seosta, jossa on 1% lidokaiinia ja 0,25% bupivakaiinia, ja suurin osa käytetään rengaslohkoon eikä dorsaalilohkoon.
vaikka kivun tai itkun esiintymistä tai puuttumista ei ole kirjattu leikkausraportteihimme, eikä sitä siksi voida esittää tieteellisesti, haluaisimme anekdotaalisesti keskustella potilaidemme kokemasta kivun asteesta sekä leikkauksessa että leikkauksen jälkeen käyttäen tätä tekniikkaa, koska se on tärkeä huolenaihe käytettäessä tätä tekniikkaa yli 1 kuukauden ikäisillä lapsilla. Mitä tulee leikkaussisäiseen kipuun, 100% lapsista itkee paikallispuudutuksen injektion aikana, joka kestää noin 5 s, mutta ei ole kivuliaampi kuin rutiinirokotus. Nuoremmat lapset (0-3 kuukautta) rauhoittuvat yleensä muutamassa sekunnissa injektion antamisesta, kun taas vanhemmat lapset (4-6 kuukautta) rauhoittuvat 3-5 minuutissa. Olemme anekdotaalisesti havainneet, että noin puolet lapsistamme pystyy nukkumaan itse ympärileikkauksen kautta, kun taas noin 5% heistä itkee koko menettelyn ajan. Sen lisäksi, että ruiskutamme riittävän määrän paikallispuudutusta ja odotamme vähintään 3 minuuttia, että se tulee voimaan, olemme havainneet, että tärkeimmät tekijät vauvan itkemisen estämisessä menettelyn aikana ovat sen varmistaminen, että lapsi on ruokittu ennen toimenpidettä, sallien 5-10 minuuttia vauvan röyhtäilyyn ruokinnan jälkeen ja lämpimän huoneenlämmön ylläpitäminen (mieluiten 72 astetta). Näiden toimenpiteiden merkitystä ei voi liioitella, sillä olemme nähneet itkevien vauvojen osuuden vähenevän vähitellen vuosien mittaan, kun olemme tulleet tarkemmiksi näiden ohjeiden noudattamisessa.
lisäksi jokaiselta vanhemmalta kysyttiin leikkauksen jälkeisen kivun kestosta ja Tylenolin tarpeesta seurantatoimistokäynnin aikana, ja noin 50% vanhemmista ei ilmoittanut leikkauksen jälkeisestä kivusta tai Tylenolin tarpeesta, kun taas noin 50% ilmoitti 24 h: n jälkeisestä levottomuudesta, erityisesti vaipanvaihdon aikana, joka saatiin hallintaan Tylenolilla.
on olemassa useita hyväksyttäviä ympärileikkaustekniikoita, joista kolme suosituinta ovat tavanomainen Plastibell-tekniikka, Gomco-puristustekniikka ja Mogen-puristustekniikka. Kaikki nämä tekniikat voidaan suorittaa suotuisa riskiprofiilit kokeneissa käsissä, mutta emme tunne, että lähestymistapamme tarjoaa tiettyjä etuja. Erityisesti uskomme, että meidän muutos perinteiseen Plastibell-tekniikkaan antaa meille mahdollisuuden saada täydellisempää hemostaasia kuin perinteiset puristustekniikat, koska meillä on mahdollisuus erikseen polttaa kaikki vuotavat alukset ennen ompeleiden sijoittamista. Tätä tukee myös se, että meillä ei ollut uusintaoperaatioita verenvuotoon yli 500 tapauksessa, verrattuna 0,5–1%: iin useimmilla muilla tekniikoilla, ja 1.1% leikkauksen jälkeisen verenvuodon riski yhdessä poikkileikkaustutkimuksessa, jossa tavanomainen Plastibell-tekniikka tehtiin yli 2000 lapselle, jotka olivat samanikäisiä kuin tutkimuksemme potilaat . Toinen historiallinen kohortti, jota voimme käyttää vertailuryhmänä, liittyy 4500 lapsen ryhmään Egyptissä, joka ympärileikattiin tavanomaisella Plastibell-laitteella, jonka raportoitu verenvuotoriski on 1,5% .
lopuksi lähestymistapamme minimoi ympärileikkauksen tarkistuksen tarpeen ylimääräisen esinahan osalta, koska meillä on mahdollisuus tarvittaessa poistaa ylimääräinen esinahka Plastikellon poistamisen jälkeen. Vaikka emme kirjanneet tarvetta leikata ylimääräistä esinahkaa sanelluissa operatiivisissa raporteissamme, olemme anekdotaalisesti havainneet tämän olevan tarpeen jopa 5%: ssa tapauksista, ja tämä ylimääräinen leikkaus ei ole vaihtoehto perinteisellä Plastibell-tekniikalla, mikä saattaa johtaa useammin ympärileikkauksen tarkistamiseen näissä tapauksissa. Perinteinen Plastibell-tekniikka voi myös johtaa renkaan epätäydelliseen erottamiseen tai luistamiseen, mikä johtaa peniksen vammaan, kudoskuolioon ja epämuodostumiseen . Lopuksi, leikkauksen jälkeinen hoito tekniikallamme on minimaalinen vanhemmille, koska annamme heidän käyttää vauvapyyhkeitä heti leikkauspäivänä.
vaikka tunnustamme, että tutkimustamme rajoittaa suhteellisen pieni otoskoko, hyvin lyhytaikainen seuranta ja se, että sen yhden kirurgin suunnittelu estää meitä tekemästä johtopäätöksiä sen laajasta sovellettavuudesta, katsomme, että olemme osoittaneet, että menetelmämme ei ole sen monimutkaisempi kuin perinteiset ympärileikkaustekniikat ja että se tarjoaa vertailukelpoisia tuloksia ilman tarvetta yleisanestesiaan. Kuten aiemmin mainittiin, merkittävä rajoitus tässä tutkimuksessa on lyhyt seurantajakso, ja mahdollisuus potilaiden esittää muille palveluntarjoajille kysymyksiä, jotka voivat syntyä heidän post-operative office käynti. Olemme kuitenkin sitä mieltä, että tämä tekniikka on erittäin toistettavissa, Alhainen komplikaatio hinnat, ja esteettisesti suotuisa kirurgiset tulokset.
