yleiskatsaus teknisistä ja Kustannusnäkökohdista monimutkaisessa Pallolaajennustoimenpiteessä

vaikka toimenpidekardiologian (IC) toimenpidetarjonnan laajuus on eksponentiaalisesti laajentunut viimeisten neljän vuosikymmenen aikana sisältämään sydämen rakenteellisia, ääreisvaltimoita ja laskimoita koskevia toimenpiteitä, pallolaajennustoimenpide (PCI) on edelleen alan ytimessä, ja sen osuus on suurin prosentuaalinen osuus terapeuttisista katetripohjaisista toimenpiteistä, joita IC: n harjoittajat suorittavat Yhdysvalloissa. Tohtori Andreas Grüentzigin vuonna 1977 suorittamasta sepelvaltimoiden angioplastioiden historiallisesta sarjasta alkaen PCI on edistynyt tasaisesti sovellusalueellaan ja teknisessä kehittyneisyydessään.1,2 pian sen jälkeen, kun maamerkki menettelyt suoritettiin ja raportoitiin vuotuisissa tieteellisissä istunnoissa American Heart Association vuonna 1977, perkutaaninen transluminaalinen sepelvaltimoiden pallolaajennus (PTCA) rekisterin perustettiin National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), jotta voidaan seurata laajentamista, edistymistä ja tuloksia tämän thenfledgling menettely.3,4 Dorros ja kollegat raportoivat kliinisistä tuloksista ja komplikaatioista ensimmäisillä 1,500 potilaalla, jotka saivat PTCA: ta Yhdysvalloissa (syyskuusta 1977 huhtikuuhun 1981).PTCA: n onnistumisprosentti oli tuolloin 63 % ja suurten peri-toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden (sydäninfarkti, hätäleikkaus tai sairaalakuolema) osuus oli 9, 2% ja itsenäinen kuolleisuus 1, 1 % (0, 85% potilailla, joilla oli yhden verisuonen tauti; 1, 9% potilailla, joilla oli multivesselin tauti).5 jopa hyvin pian PTCA kokemus, leesion monimutkaisuus ja esittää acuity ennustettavasti vaikuttaa kliinisiin tuloksiin, teema, joka on kuljettanut nykyaikaiseen PCI.

monimutkaisen perkutaanisen Sepelvaltimotoimenpiteen kehitys
NHLBI: n sponsoroiman PTCA and Dynamic registresin tuore julkaisu valottaa PCI: n ajallisia suuntauksia, jotka ulottuvat useita vuosikymmeniä ja useita teknologisia aikakausia, jotka ovat kuluneet menettelyn alkamisesta lähtien. Erityisesti raportissa dokumentoitiin alan sisäänpääsyä kliinisiin ja menettelyllisiin skenaarioihin, jotka kuuluvat monimutkaisen PCI: n soveltamisalaan.6 viimeksi mainituille PCI-kohorteille oli 20 vuoden tutkimusjakson aikana ominaista suurempi osuus trombin tai kalsiumin sisältämiä leesioita ja potilailla, joilla oli enemmän muita lääketieteellisiä liitännäissairauksia kuin alkuperäisessä PTCA-kohortissa. Viiden peräkkäisen dynaamisen rekisterin aallot tutkittu (1997-2006), aikana merkittävä hyväksyminen aterektomia, trombektomia, leikkaus/pisteytys ilmapallo pallolaajennus, ja rutiininomainen käyttö paljain metalli stentit (BMS) ja, myöhemmin, drugeluting stents (DES), osuus American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Tyyppi C vaurioita puuttui, kun kasvoi. Vaikka alkuperäiset TEKNISET onnistumisprosentit olivat tiettävästi korkeat, monimutkaisuutta osoittavia leesioita, kuten bifurkaatiosairaus, ostiaalinen sijainti, kalkkeutuminen ja täydellinen tukos, oli merkittävä osa (9-36 %) potilaista, jotka vaativat toistettavan PCI: n 30 päivän kuluessa indeksitoimenpiteestä. Muut tutkijat ovat riippumattomasti vahvistaneet samanaikaisissa aineistoissa, että kompleksinen PCI (trombia todistavat leesiot, kalkkeutuminen, bifurkaatio tai ostiaalinen sijainti, krooninen okkluusio), liittyi myös suurentuneeseen sairaalakuolleisuuteen ja 1 vuoden kuolleisuuteen verrattuna PCI: hen yksinkertaisemmissa leesioissa.7 kaksi suurta tutkimusta on nyt osoittanut, että PCI-tulosten julkinen raportointi näennäisesti vaikuttaa IC-operaattoreiden käyttäytymiseen ja tapauksen valintaan, mikä viittaa siihen, että operaattorit voivat olla veering pois monimutkaisista tapauksista, joiden he uskovat johtavan huonompiin tuloksiin.8,9 nämä tiedot antavat käsityksen vivahteikkaista ja toisinaan ristiriitaisista näkökohdista, jotka vaikuttavat monimutkaiseen PCI-hankkeeseen liittyvään tapauksen valintaan ja strategiaan. Onneksi kuitenkin, tällaiset näkökohdat eivät ole estäneet etenemistä PCI tekniikoita ja teknologioita, jotka ovat jatkaneet kukoistamaan, ruokkivat tieteellistä innovaatiota ja kliininen tarve minimaalisesti invasiivisia ratkaisuja kasvavan taakan pitkälle sepelvaltimotauti. Alleviivattu on valittu menettelyyn ja kustannuksiin liittyviä näkökohtia complex PCI osajoukoissa, joissa keskitytään erityisesti bifurkaatiosairaus, joka edustaa yleisesti kohdattu, teknisesti haastava, ja hyvin tutkittu monimutkainen leesio osajoukko.

Taulukko 1: SYNTAKSIPISTEEN leesion pisteytykseen vaikuttavat tekijät

Kuva 1: Duke/ICPS (syntaksi) ja Medina bifurkaatio luokitusjärjestelmät

Landscape of Contemporary pallolaajennustoimenpide and Challenges related with Specific leesion Sets
What began as simple balloon dilation of single, de novo coronary leesions has evolved into myriad variations on the theme of complex coronary intervention, the majority involving the implantation of one or more DES and a significant using adjunctive devices for PCI guidance and optimization. Itse asiassa 60 prosenttia tai enemmän Yhdysvalloissa käytetyistä DES-aineista istutetaan “off-label” – kapasiteettiin (Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkeviraston merkintöjen osalta), usein alla kuvattujen monimutkaisten sepelvaltimoiden vaurioiden yhteydessä tai potilaille, joilla on merkittäviä lääketieteellisiä liitännäissairauksia.10-12 on mainittava, että vaikka monimutkainen PCI subsets runsaasti kliinisessä käytännössä, yhdenmukaisesti hyväksytty määritelmä monimutkainen sepelvaltimotauti (CAD) puuttuu sydän-kirjallisuudessa. Leesion pisteytys skeema, kuten prospektiivisesti validoitu synergia PCI: n ja Taxus™: n sekä sydänkirurgian (syntaksin) pisteiden välillä, antavat arvokasta ohjausta toimenpiteestä päättämiseen ja perkutaanisen toimenpiteen strategiaan.13 syntaksissa pisteet (www.syntaxscore.com), joka sisältää näkökohtia monet ennestään pisteytys järjestelmiä, additiivinen tai multiplicative numeeriset arvot annetaan kautta tietokoneistettu algoritmi kullekin obstruktiivinen leesio todettu, perustuu määräävä asema, leesioiden määrä, segmenttien mukana per leesio, ja kuusi muuta ryhmää kyselyt liittyvät leesion ominaisuudet (KS.Taulukko 1).13 syntaksin kokonaispistemäärä on yksittäisten vaurioiden pistemäärien summa, ja sillä on ennustearvo riippumatta lääketieteellisestä liitännäissairaudesta ja muista potilaskohtaisista mittareista. SYNTAKSITUTKIMUKSESSA, joka satunnaisesti 1800 potilaat multivessel tai vasen sepelvaltimon (LMCA) tauti sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) leikkaus vs. PCI DES, korkeammat pisteet entended huonompi tuloksia multivessel PCI.13-15

nykyisen KATETRIPOHJAISEN hoidon haasteet johtuvat yleensä yhdestä tai useammasta seuraavista tekijöistä: laajuus, vakavuus, jakelu, ja ominaisuudet sepelvaltimoiden vaurioita, alusten lukumäärä sairaiden, LMCA osallistuminen, esitystarkkuus ja menettelyn kiireellisyys, taakka iskemian, hemodynamiikka/kammion toiminta, ja lääketieteen liitännäissairauksia. Erityiset leesiosarjat, jotka liittyvät alhaisempaan proseduraaliseen onnistumiseen ja suurempiin uusiutumisasteisiin tai merkittäviin sydäntapahtumiin (MACE), ovat multivessel-tauti, suojaamaton LMCA-tauti, fibrocalsific tai undilatable leesiot, krooniset kokonaisloikkaukset, degeneroituneet laskimosiirrännäisen leesiot, tromboottiset leesiot, hemodynaamisesti epästabiilit potilaat ja bifurkaatio/trifurkaatio-sairaus. Taulukossa 2 on yhteenveto kaikkiin näihin leesion alatyyppeihin liittyvistä laajoista teknisistä näkökohdista, ja bifurkaatiosairautta käsitellään myös jäljempänä yksityiskohtaisemmin. Julkaistussa dynaamisessa rekisterissä PCI-kokemus ennen DES: n tuloa, suurin osa (55,1 %) yrityksistä leesioista täytti vähintään yhden edellä mainituista monimutkaisuuden kriteereistä ja yli neljännes leesioista osoitti kaksi tai useampia monimutkaisia ominaisuuksia.7 samoin DES: n käyttöönoton jälkeen Yhdysvalloissa vuonna 2003 EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events) – rekisterin tutkijat havaitsivat, että suurin osa (60,2 %) väliintulevista leesioista täytti joko ACC/AHA B2-tai C-leesiokriteerit.16 suuri osa nykyaikaisista PCI-menettelyistä vetoaa jonkin verran tekniseen monimutkaisuuteen. Vaikka tässä artikkelissa ei käsitellä yksityiskohtaisesti kutakin edellä mainittua monimutkaista vaurion alatyyppiä, riittää kun todetaan, että kullekin luetellulle skenaariolle on tällä hetkellä olemassa työkaluja ja validoituja strategioita. Se on velvollisuus operaattori pyrkivä puuttua monimutkainen sairaus katetrointi laboratorio, saada intiimi perehtyneisyys näitä tietoja ja teknisiä strategioita.

Taulukko 2: Eri kompleksisten leesion alatyyppien

Bifurkaatiosairaus-luokittelu ja perkutaaniset hoitovaihtoehdot
PCI: n helposti lähestyttävien monimutkaisten sepelvaltimoiden leesioiden kirjossa bifurkaatiosairaus ansaitsee erityistä huomiota, koska sitä esiintyy usein, ja sen osuus on 15-25% PCI: stä joissakin sarjoissa, ja siihen on liittynyt keskimääräistä suurempi tekninen monimutkaisuus ja huonommat onnistumisprosentit.7,17,18 Bifurkaatiosairauden optimaalista perkutaanista hoitoa ohjaa laaja penkki-ja kliinisten tutkimusten kokonaisuus, josta on saatavilla tietoa epäasiallisen hoidon mahdollisista seurauksista, kuten restenoosi ja/ tai tromboosi toisessa tai molemmissa verisuonissa. On kehitetty useita bifurkaatioluokitusjärjestelmiä, joiden yhteisenä tavoitteena on selvittää optimaalinen toimenpidestrategia ja ennustaa komplikaatioriski.17-20 kaikki skeemat kvantifioivat plakin kuormituksen laajuuden ja sijainnin, ja jotkin niistä sisältävät myös emoaluksen ja tytäraluksen välisen kulman. Tunnetuista Duke-ja Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS) – kriteereistä muokattu SYNTAKSIHAARALUOKITUS sekä Medina-luokitus, joka edustaa nykyaikaista, yksinkertaistettua järjestelmää, on esitetty kuvassa 1.13, 20, 21 sivuhaaran kulmaus puuttuu molemmista luokitusjärjestelmistä,vaikka se on nyt hyvin tunnustettu lisämittariksi,jolla on tärkeä prognostinen arvo.21 riippumatta siitä, mitä järjestelmää käytetään, ‘true’ bifurkaatiosairaudelle on ominaista obstruktiivinen sairaus emäsuonessa, ennen ja jälkeen sivuhaaran sekä obstruktiivinen sairaus sivuhaaran ostiumissa.

vielä monilukuisempia kuin bifurkaatioluokitusjärjestelmät ovat tähän mennessä kuvatut tekniset lähestymistavat, jotka vaihtelevat suuresti pakollisesti käytettyjen stenttien lukumäärän, ostiumin sivuhaaran kattavuuden ja menettelyn monimutkaisuuden suhteen. European Bifurkation Club (EBC) ehdotti joitakin vuosia sitten bifurkaatiomenetelmien perheiden konsensusluokitusta.21,22 tämä järjestelmä, jota kutsutaan MADS-luokitukseksi, on lyhenne, jonka jokainen kirjain vastaa eri valintaa ensimmäisen aluksen/segmentin osalta, jolle stentti on osoitettu, ja lähestymistapaa stentin käyttöönottoon. “M” tarkoittaa proksimaalista pääastiaa ensimmäisenä, ” A “sivuhaaraa ensimmäisenä,” D “distaalista ensimmäistä ja” S ” sivuhaaraa ensimmäisenä. Erilaiset bifurkaatiotekniikat, mukaan lukien kuvassa 2 eritellyt kaksoisstenttitekniikat yhdessä useiden muiden kanssa, luokitellaan kuhunkin kirjainryhmään ja jaetaan edelleen käyttämällä yhtä, kahta tai kolmea stenttiä. Kaksistenttitekniikat, jotka eivät takaa täydellistä sivuhaaran kattavuutta, sisältävät t-stenttitekniikan muunnelmat (KS.kuva 2), mukaan lukien klassinen ja käänteinen T-stentti. Kehittyneempiä tekniikoita, jotka mahdollistavat täydellisen sivuhaaran peittämisen, ovat muunnelmat murskausstentistä, culotte stentingistä ja klassisista tai muunnelluista simultaanisuudelmatekniikoista (SKS).17,20,22

kuva 2: yleisesti käytetyt Kaksoisstenttiset Bifurkaatiomenetelmät

kuva 3: Rotaatioaterektomia ja Culotte Stenting of a Medina 1,0,1 bifurkaatio

useiden julkaistujen kliinisten tutkimusten ja rekisterien tulokset bifurkaatiomenetelmästä on arvioitu useiden meta-analyysien yhteydessä.23-31 näissä systemaattisissa tarkasteluissa on havaittu hyvin johdonmukaisesti, että nykyisessä DES: n aikakaudella yksinkertainen, yhden stentin strategia, jossa käytetään väliaikaista sivuhaarastentointia, on mahdollisuuksien mukaan parempi kuin monimutkaiset (kaksoisstentit) strategiat sydäninfarktin ja stentin tromboosin suhteen.23-31 jos tyydyttävä angiografinen tulos saadaan emoaluksen stenting ± sivuhaaran ballooning, luopuminen sivuhaaran stenting on asianmukaista perustuu saatavilla oleviin tietoihin ja, lisäksi, säästää menettelyyn aikaa ja kustannuksia, säteilyaltistus, ja kontrasti käyttö.17,20 – 22 koska FFR (fractional flow reservation) on osoitettu olevan tärkeä erotteleva väline yhden tai multivesselin PCI: n suorituskyvyn ohjaamisessa Fractional Flow reservation vs. angiografia Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) – tutkimuksessa, myös FFR: n arvo on osoitettu arvioitaessa vangittujen sivuhaaran stenoosien toiminnallista merkitystä.32 Ahn ym. tutkittu 230 vangittu sivuhaaran stenoosit bifurkaatio vaurioita, joissa pääastian stenting suoritettiin ja todettiin, että vain 17.8%: iin vangituista sivuhaaraleesioista liittyi toiminnallista merkitystä (FFR <0, 80).33 lisäksi “merkittävien” sivuhaarastenoosien silmämääräinen syrjintä pelkän varjoainekuvauksen avulla oli parhaimmillaankin vähäistä.

on kuitenkin olemassa erityistilanteita, joissa voidaan haluta sitoutua varhaisessa vaiheessa monimutkaiseen bifurkaatiostrategiaan. Keskisuurista suuriin sivuhaaroihin (>2.Halkaisijaltaan 5 mm), erityisesti emoaluksen kokoisina, sivuliikkeinä, jotka todistavat ostiumin ulkopuolelle ulottuvaa vierekkäistä obstruktiivista tautia, sivuliikkeinä, joilla on osoitettavissa iskemia tai merkittävä/virtausta rajoittava dissektio, voidaan harkita monimutkaisempaa bifurkaatiostrategiaa, jossa sivuhaara stentoidaan tarkoituksellisesti. Kuvassa 3 esitetään vaiheittainen yksityiskohta culotte-stenting-menetelmästä, jossa kalkkiutunut de novo ja restenoottinen sairaus poikasen bifurkaatiossa ja suuri diagonaalinen haara edellyttivät monimutkaista, monisteistä lähestymistapaa sen jälkeen, kun debulking rotaatio aterektomia. Suunniteltaessa perkutaaninen hoito monimutkainen bifurkaatio tauti, huolellinen Pre-menettely huomioon sepelvaltimon anatomia, edellä mainitut kriteerit, ja erilaisia teknisiä strategioita, on siis perusteltua.17,20-22

Kustannustehokkuusnäkökohdat rutiininomaisissa ja monimutkaisissa Pallolaajennustoimenpiteissä
kun tarkastellaan laajasti hoitostrategioiden kustannusvaikutuksia potilailla, joilla on sydäninfarkti, useilla terapeuttisilla vertailuilla on kliinistä ja verotuksellista merkitystä. Ensimmäiset näkökohdat liittyvät lääketieteelliseen hallintaan ja revaskularisaatioon vakaan CAD: n asettamisessa. Seuraava liittyy revaskularisaatioon, kirurginen vs. perkutaaninen, ja lisäksi rutiininomainen vs. selektiivinen DES: n käyttö jälkimmäisessä ryhmässä. Lyhyyden vuoksi keskitymme erilaisten revaskularisaatiostrategioiden kustannustehokkuuteen, koska se liittyy monimutkaisesta sairaudesta kärsiviin potilaisiin. Vaikka tämän artikkelin soveltamisalan ulkopuolella on tutkia taloudellista mallinnusta yksityiskohtaisesti, on mainittava, että kustannusten mallintamismenetelmien vaihtelu ja monimutkaisuus, yksittäisten kustannusten erot Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmässä ja eri maissa sekä IC: n käytännön paikalliset suuntaukset ovat kaikki vaikuttaneet siihen, että eri revaskularisaatiostrategioiden kustannustehokkuutta koskevat päätelmät eivät ole yhdenmukaisia.34

kaupallisen hyväksynnän jälkeen Yhdysvalloissa vuonna 2003 DES: n käyttö on kasvanut, korkeimmillaan lähes 90% vuoden 2005 lopulla ja vakiintuttuaan nykyiseen käyttöasteeseensa yli kahdessa kolmasosassa PCI-menettelyistä.PCI: ssä on tehty lukuisia satunnaistettuja ja ei-satunnaistettuja vertailuja BMS: n ja DES: n välillä, ja niissä on tasaisesti havaittu kohdesuonen revaskularisaation (TVR) vähenemistä ilman merkittävää kuoleman tai sydäninfarktin vähenemistä.36,37 käytettävissä olevat taloudelliset analyysit eivät kuitenkaan ole yhdenmukaisesti vahvistaneet DES: n käytön kustannustehokkuutta nykyaikaisessa PCI: ssä. Kuten todettiin, koska DES: stä ei ole kuolleisuushyötyä, des: n käyttöä puoltava taloudellinen tapaus perustuu ensisijaisesti näiden laitteiden lisäkustannusten suhteeseen BMS: ään verrattuna parantuneeseen elämänlaatuun (QoL) potilailla, joilla on suurempi vapaus DES-implantin jälkeisestä toistuvasta revaskularisaatiosta.38 Groeneveld ym. teki systemaattisen katsauksen julkaistuun kirjallisuuteen kustannuksista ja QOL-mittareista, jotka liittyvät DES vs. BMS-käyttöön, sisältäen kahdeksan QOL-ja neljä cost-julkaisua.38 tässä analyysissä potilailla, jotka saivat DES oli $1,600 to $3,200 korkeammat alkukustannukset kanssa 1 vuoden kokonaiskustannusero putoaminen $200 to $1,200. Suuri vaihtelu restenoosin suhteellisissa määrissä BMS: n ja DES: n välillä mukana olleissa tutkimuksissa ajoi suuren havaitun vaihteluvälin kustannuksissa per revaskularisaatio vältetty ($1,800–$36,900). Vaikka kaikki mukaan otetut tutkimukset olivat yksimielisiä siitä, että restenoosi vaikuttaa negatiivisesti QOLIIN, DES: n rutiinikäyttö restenoosin välttämiseksi todettiin epätodennäköiseksi kustannustehokkaaksi.

toisessa DES cost-effectiven systemaattisessa katsauksessa Ligthart kollegoineen havaitsi DES: n raportoidussa kustannustehokkuudessa suurta vaihtelua, johon tekijät päättelivät vaikuttaneen analysoitujen tutkimusten laatu, tutkimuksen rahoituslähde ja maa, jossa tutkimukset tehtiin.34 Ryan ym. ovat kuitenkin ehdottaneet, että DES: n käyttö olisi taloudellisesti edullista, jos sitä käytettäisiin selektiivisesti potilailla, joilla on kohtalainen tai korkea BMS restenoosin riski ja herkkyysanalyysit, jotka osoittavat, että hyväksyttävä kustannustehokkuussuhde on < 10 000 dollaria per revaskularisaatio, vältetään, jos odotettu BMS TVR-osuus tietyssä väestössä ylittää 11% ja kustannussäästöjä, jos BMS TVR-osuus ylittää 19 %.39 kuten todettiin, Fame-2-tutkimuksessa FFR-ohjeistuksen käyttö yhden tai monivesselin PCI: ssä ja toisen sukupolven DES: n implantointi vähensivät merkittävästi iskeemistä yhdistettyä päätetapahtumaa optimaaliseen lääketieteelliseen hoitoon verrattuna (4, 3% PCI-ryhmässä ja 12, 7% lääkintähoitoryhmässä, riskisuhde PCI-ryhmässä 0, 32; 95% luottamusväli PCI-ryhmässä 0, 19-0, 53; p<0, 001).32 näiden tietojen taloudellisessa analyysissä todettiin, että vaikka lääkeaineelutuksesta aiheutuvat lähtökustannukset stentin PCI suoritettiin, kun FFR oli <0.80 dollaria oli merkitsevästi suurempi verrattuna VERENLASKUUN, jota seurasi optimaalinen lääketieteellinen hoito (9 927 dollaria verrattuna 3 900 dollariin; p<0, 001), havaittu 6 027 dollarin ero pieneni tutkimuksen 1-vuotisen seurannan aikana 2 883 dollariin (p<0, 001), mikä kompensoitiin seuraavien revaskularisaatiomenetelmien kustannuksilla lääketieteellisessä hoitoryhmässä. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of PCI ohjaavat epänormaali FFR in FAME-2 oli $36,000 per quality-adjusted life year (QALY), taloudellisesti suotuisa arvo, koska se on alle standardin halukkuus maksaa raja 50,000 dollaria per QALY.40 yhdessä nämä tiedot osoittavat, että PCI: n kustannussuojausstrategioihin tulisi sisältyä toiminnallisen merkityksen objektiivinen arviointi leesion valinnan ohjaamiseksi ja restenoosi-/revaskularisaatioriskien arviointi DES versus BMS: n käytön ohjaamiseksi sekä strategioita istutettujen stenttien määrän minimoimiseksi ja kokemuspohjaisia valintoja lisälaitteen käytön suhteen.

kompleksisen PCI: n taloustieteen kannalta oleellista on, että muutamissa viimeaikaisissa tutkimuksissa on tarkasteltu uudelleen ikivanhaa kiistaa ohitusleikkauksen ja lääkeelutuslääkityksen stentin PCI: n välillä multivessel CAD: ssä. Kuten edellä mainittiin, SYNTAKSITUTKIMUS satunnaistettiin 1,800 potilaat multivessel tai suojaamaton LMCA tauti ohitusleikkaukseen verrattuna PCI kanssa paklitakseli-eluting DES. Kahdentoista kuukauden välein merkittäviä sydämeen tai aivoverenkiertoon kohdistuvia haittavaikutuksia oli merkitsevästi enemmän PCI-ryhmässä (17, 8% verrattuna ohitusleikkauksen 12, 4%: iin; p=0, 002), mikä johtui pääasiassa toistuvan revaskularisaation lisääntymisestä (13, 5%: lla verrattuna 5, 9%: iin; p<0, 001), eikä kokonaiskuolleisuudessa ollut eroa, joten hoitoryhmien välillä ei voitu osoittaa yhdenvertaisuutta.15 kuitenkin, kun tulokset stratifioitiin syntaksipisteiden tertiileillä, havaittiin SYNTAKSIPISTEEN ja hoidon jakamisen olevan vuorovaikutuksessa PCI: n ja CABG: n kanssa vastaavilla MACE-nopeuksilla niillä koehenkilöillä, joilla on alhaiset (0-22) tai keskitason (23-32) pisteet. Virallinen kustannustehokkuusanalyysi, jonka ovat tehneet Cohen et al. SYNTAKSITIETOJEN perusteella todettiin, että koko tutkimusjoukossa indeksitoimenpiteen ja sairaalahoidon kokonaiskustannukset olivat 5,693 dollaria/potilas korkeammat OHITUSLEIKKAUSRYHMÄSSÄ, mutta seurantakustannukset 2,282 dollaria/potilas korkeammat PCI-ryhmässä (jota ohjaa ensisijaisesti tarve toistaa TVR), mikä suosii PCI: tä taloudellisesti 1 vuoden aikana huolimatta PCI: n korkeasta resurssien hyödyntämisestä (keskimäärin 4,5 DES / menettely; alue 0-14 DES).41 vaikka PCI katsottiin olevan taloudellisesti hallitseva strategia primaarianalyysissä, tauti monimutkaisuus kvantifioituna TERTIILIT syntaksin pisteet jälleen toimi vuorovaikutus termi. 1-vuoden kustannussäästöt PCI laski $6,154 / potilas potilailla, joilla on alhainen syntaksin tulokset $3,889 / potilas potilailla, joilla on keskitason syntaksin tulokset $466 / potilas potilailla, joilla on korkea syntaksin tulokset. Samanlainen yhteisvaikutus havaittiin myös sairauden monimutkaisuuden ja laadullisen elinajanodotteen suhteen, kun ohitusleikkaus oli erittäin suosittu potilailla, joilla oli korkeimmat SYNTAKSIPISTEET. Vuonna 1,900 potilaat, joilla on diabetes satunnaistettu huumeiden eluting stent PCI vs. ohitusleikkaus tuleva revaskularisaatio arviointi potilailla, joilla on Diabetes: optimaalinen hallinta Multivessel Disease (vapaus), yhteensä 5 vuoden kustannukset olivat vastaavasti $3,641 korkeampi per ohitusleikkaus potilas. Kun tutkimuksen tiedot kuitenkin ennustettiin elinikäisen eloonjäämishorisontin aikana, ohitusleikkaus paransi merkittävästi LAATUKORJATTUA elinajanodotetta verrattuna PCI: hen.42 etukustannusten huolellinen arviointi, ennakoidut väli-ja pitkän aikavälin tulokset sekä toistuvien toimenpiteiden ja sairaalahoidon tarve on siksi liitettävä revaskularisaation tekniseen suunnitteluun potilailla, joilla on monimutkainen multivessel CAD.

perkutaaninen krooninen totaalinen okkluusio (CTO) revaskularisaatio on toinen nykyajan toimenpidekäytännön ala, joka on viime aikoina saanut uutta mielenkiintoa ja käyttöä teknologian kehityksen sekä hybridisten perkutaanisten hoitoalgoritmien kehittymisen myötä.43 on olemassa rajallisesti tietoa kustannus-tehokkuudesta perkutaanisen revaskularisaation cost-effectiveness of Percutaneous revaskularisation of CTOs of CTOs of medicinal management and, at the time of writing, no formal cost-modeling versus CABG exist vaikka läsnäolo yksi tai useampi CTOs on usein mainittu ensisijainen syy CABG lähete.44 Gada ym. käytettiin päätösanalyyttistä mallia CTO PCI: n sairastavuuden ja kustannusten arvioimiseksi verrattuna optimaaliseen lääketieteelliseen hoitoon potilailla, joilla on Canadian Cardiovascular Societyn luokan III–IV angina pectoris.45 olettaen, että vertailutapauksen keski-ikä on 60 vuotta ja CTO PCI: n onnistumisprosentti 67.9% ja 5 vuotta simuloitu seuranta, sekä kirjallisuuden määrittämät oletukset menettelyllisistä todennäköisyyksistä, kustannuksista ja tuloksista, CTO PCI oli kalliimpi kuin optimaalinen lääketieteellinen hoito ($31,512 vs. $27,805), mutta johti suurempaan QALYs (2.38 vs. 1.99), mikä johti taloudellisesti suotuisaan ICER on $9,505 per QALY. Koska kokemus kasvaa käytön Hybridi CTO algoritmi sekä nykyisten strategioiden torjua bifurkaatio vaurioita tavanomaisilla DES tai omistettu bifurkaatio stentti järjestelmiä saatavilla Yhdysvaltojen ulkopuolella, lisäkustannuksia mallinnus tietoja käsitellään näitä monimutkaisia PCI subsets toivottavasti tulossa.46

päätelmät
teknisesti monimutkaiset PCI-toimenpiteet, vaikka niitä suoritetaan yhä enemmän, liittyvät edelleen siihen, että menettelyt onnistuvat huonommin ja että kyynelkaasua käytetään enemmän kuin suoraviivaisemmissa katetripohjaisissa toimenpiteissä. Multivessel ja suojaamaton LMCA tauti, fibrocalcific leesiot, krooninen yhteensä okklusions, ja bifurkaatio tauti käsittää monet leesiosarjat vaativat lisäresurssien kohdentamista, menettelysuunnittelu, ja hienostuneisuutta. Erityisesti bifurkaatioleesiot ovat olleet intensiivisen systemaattisen tutkimuksen ja jonkinasteisen kiistelyn kohteena. Nykyinen konsensus tukee yksinkertaista, yhden stentin / väliaikaisen sivuhaarastrategiaa, jos se on mahdollista. PCI: n kustannusnäkökohdat ovat ehkä olennaisimmat potilailla, joilla on laaja multivessel-tauti ja joille ohitusleikkaus voi olla myös toteuttamiskelpoinen hoitovaihtoehto. Optimaalista revaskularisaatiostrategiaa koskevassa päätöksessä olisi otettava huomioon sairauden monimutkaisuuden objektiivinen arviointi, teknisen toteutettavuuden arviointi ja lääketieteellisten liitännäissairauksien huomioon ottaminen.