Interposition du côlon pour le remplacement de l'Œsophage | Jiotower
DISCUSSION
Il y a près d’un siècle, Kelling 5 et Vuillet 6 ont introduit l’utilisation du côlon comme substitut de l’œsophage. Depuis lors, plusieurs modifications de cette approche ont été décrites, en utilisant le côlon gauche, droit ou transverse comme greffe d’interposition. 1 L’interposition du côlon gauche est devenue la procédure la plus populaire. Elle nécessite une large mobilisation de l’ensemble du côlon, une ligature de l’artère colique moyenne et une transection du côlon à la flexion droite et quelque part entre la flexion gauche et la mi-portion du côlon descendant, selon l’anatomie du patient. 7
Cette préférence pour l’interposition des coliques gauches est basée sur l’anatomie vasculaire et sa variation naturelle dans le côlon. Selon plusieurs études d’autopsie, les anastomoses artérielles (artère marginale) entre les vaisseaux iléocoliques et coliques droites sont absentes chez jusqu’à 70% des patients, alors que les collatérales entre les artères coliques gauche et droite sont généralement suffisantes. 3,8 Des différences correspondantes peuvent être trouvées avec les collatéraux veineux du côlon. Dans le côlon gauche, les anastomoses veineuses marginales sont excellentes, mais les collatéraux veineux iléocoliques sont insuffisants chez 20% à 30% des patients. 9,10
L’angiographie mésentérique ne confirme pas toujours ces résultats d’autopsie. Chez les patients devant être interposés du côlon, une discontinuité de l’anastomose de l’artère mésentérique supérieure–inférieure au niveau de la flexion gauche a été observée chez 48% 11; une discontinuité de l’artère marginale entre l’artère colique moyenne et l’artère colique droite a été observée chez 70%. 12 Cependant, la pertinence de ces résultats d’angiographie pour la sélection du greffon du côlon est discutable: le clampage peropératoire montre rarement un écoulement collatéral inadéquat à travers les anastomoses artérielles au niveau de la flexion splénique. 11
Les résultats cliniques semblent confirmer la supériorité de l’interposition du côlon gauche à droite. Une évaluation combinée des études qui permettent une analyse séparée des greffes du côlon gauche ou droit a révélé un taux de nécrose ou d’ischémie du côlon de 4,6% (20/438) avec l’utilisation du côlon gauche et de 10,8% (13/120) avec l’utilisation du côlon droit. 7,11-20
Cependant, même un taux d’échec de la greffe du côlon gauche de près de 5% ne peut pas être considéré comme optimal, car cette complication est potentiellement mortelle et ajoute au risque général important de la procédure. Une raison possible de l’échec de la greffe ischémique peut être la préparation et la mobilisation de la flexion du côlon gauche. Cette étape fait partie de la procédure standard pour obtenir une greffe d’interposition du côlon gauche, mais elle peut endommager la branche ascendante de l’artère colique gauche ou les artères et veines marginales à ce site. Pour minimiser ce risque, nous avons modifié la technique conventionnelle. Si la flexion gauche ne doit pas être touchée, le côlon ascendant doit être inclus dans la greffe pour obtenir une longueur de greffe suffisante. Pour cette étape, les artères coliques moyenne et droite et les collatéraux de l’artère iléocolique doivent être ligaturés. Une procédure similaire a été initialement décrite chez deux patients par Lies 21 pour créer une greffe du côlon particulièrement longue. Cependant, une série plus importante d’Osborne et al 22 a révélé un taux de complications liées au greffon de 35% lorsque le côlon ascendant faisait partie d’un greffon alimenté par l’artère colique gauche. Dans ce dernier rapport, le côlon complet, y compris la flexion splénique, a été mobilisé. Sur la base de nos résultats préliminaires, ce taux de complication semble être considérablement amélioré si la flexion splénique reste intacte.
Le clampage temporaire peropératoire a démontré dans chaque cas que l’apport sanguin artériel et le drainage veineux, même des parties proximales du côlon par l’artère colique gauche et la veine, étaient adéquats. Cette circulation collatérale puissante permet la création d’une greffe du côlon long qui comprend principalement le côlon ascendant et le côlon transverse, éliminant ainsi la nécessité de mobiliser la flexion gauche pour déplacer la greffe jusqu’à la région cervicale. L’anastomose cervicale entre l’œsophage et la greffe d’interposition du côlon peut généralement être créée facilement car il y a peu de tension entre la flexion du côlon gauche fixe et l’extrémité proximale de la greffe. Le deuxième avantage de notre méthode est que l’anastomose distale de la greffe peut être réalisée plus tard sur un site variable et peut donc être ajustée exactement à l’anatomie du patient. Pour compléter la reconstruction, nous avons transcrit le côlon transverse à l’endroit où nous voulions effectuer l’anastomose entre le côlon et l’estomac ou l’intestin grêle. Enfin, le caecum était connecté au côlon transverse. Il est à noter que l’anatomie individuelle du système vasculaire colique peut parfois empêcher l’utilisation de tout le côlon droit ou de sa partie la plus proximale comme greffe d’interposition. Ainsi, chez quelques patients, de multiples artères coliques moyennes sont présentes avec des artères marginales manquantes à ce site, 3,11 ou des collatéraux veineux sont absents entre le côlon ascendant et le côlon transverse. 9,10 Cependant, ces variations anatomiques rares doivent être facilement identifiées lors de la préparation peropératoire et du clampage d’essai.
Avec notre technique modifiée, la fréquence des complications majeures était de 27% et celle des fuites anastomotiques de 7%. La perfusion de greffe postopératoire était excellente chez chaque patient. Le taux de mortalité à l’hôpital était de 7%. Deux facteurs de risque peuvent avoir contribué aux complications postopératoires et au seul décès. Quatre patients (27%) avaient reçu une radiochimiothérapie préopératoire. Une analyse multivariée récente a révélé qu’un tel traitement néoadjuvant était un facteur de risque distinct et significatif par rapport à l’évolution postopératoire; il était associé à un taux de mortalité postopératoire allant jusqu’à 19%. 23 Deuxièmement, nous avons réalisé une œsophagogastrectomie totale chez trois patients (20%). L’ablation combinée de l’œsophage et de l’estomac complet entraîne également un risque périopératoire et postopératoire accru. 24 L’importance de ces groupes à risque particuliers en ce qui concerne le taux de complication périopératoire est également évidente à partir de la conclusion que le seul patient décédé dans notre série appartenait à l’un de ces groupes à risque. Après radiochimiothérapie préopératoire, ce patient a acquis après chirurgie une pneumonie herpétique atypique rare difficile à diagnostiquer et à traiter.
Selon la littérature, la greffe standard d’interposition du côlon avait un taux de complication de 30% à 65% et un taux de mortalité de 0% à 23%. Cependant, la comparaison de nos résultats avec ceux d’autres études utilisant le côlon gauche comme substitut de l’œsophage est limitée en raison de covariables potentiellement confondantes, telles que les différences entre les patients, le type de chirurgie ou la période pendant laquelle les données ont été générées. Plusieurs rapports portent sur des patients atteints de troubles bénins de l’œsophage13, 14, 16, 17, 20, 25, certains ne permettent pas une analyse séparée des greffes du côlon gauche ou droit25-29 et d’autres incluent des patients chez lesquels l’œsophage a été laissé en place (pontage rétrosternal ou sous-cutané)7,15, 18, 20, 26,29 ou qui ont subi une intervention chirurgicale il y a plus de deux décennies, alors que les mesures d’adjuvant et de soins intensifs étaient sensiblement différentes. 7,13–17,20,25–28
Malgré les limitations ci-dessus, les résultats de notre série suggèrent que les modifications décrites représentent une alternative aux procédures établies pour créer une greffe d’interposition du côlon. Notre méthode peut être particulièrement utile lorsqu’une greffe d’interposition colique longue est nécessaire, comme après une œsophagectomie combinée et une gastrectomie totale, ou chez des patients chez lesquels l’estomac n’est plus disponible comme substitut œsophagien.
