Diabète sucré congénital | Jiotower

DISCUSSION

Le rôle de l’insuline dans la croissance fœtale, en particulier au cours du dernier trimestre de la grossesse, est important dans le taux élevé de RCIU. La production d’insuline est inadéquate et nécessite une insulinothérapie exogène. L’hyperglycémie, l’incapacité à prospérer et, dans certains cas, la déshydratation surviennent après la naissance.

Un défaut de maturation cellulaire a été suggéré (7) avec insuffisance pancréatique exocrine présente chez quelques patients seulement (8).

Une hyperglycémie permanente nécessitant une insulinothérapie s’est développée chez cinq des sept patients TNDM âgés de plus de 8 ans dans une cohorte française (9). La forme “transitoire” de la maladie est probablement un défaut permanent des cellules β avec une expression variable au cours de la croissance et du développement. Un facteur majeur dans l’apparition du diabète récurrent est probablement la puberté, qui est associée à une résistance à l’insuline importante.

Nous avons conclu que la majorité des enfants atteints de TNDM en rémission n’ont aucun signe de dysfonctionnement des cellules β ou de résistance à l’insuline à jeun. Les mesures de la réponse insulinique à la charge de glucose par voie intraveineuse sont souvent normales mais suggèrent une récidive future si elles sont profondément anormales (10). Le diabète sucré néonatal permanent est moins fréquent que la forme transitoire, se développe pendant la période néonatale et n’entre pas en rémission.

Dans une étude italienne menée chez des nourrissons développant un diabète avant l’âge d’un an, une différence claire a été démontrée entre les nourrissons développant un diabète avant l’âge de 180 jours et ceux qui le suivent. Les enfants développant un diabète précoce présentaient une très forte présence d’allèles HLA “protecteurs” contre le diabète classique de type 1 (76% avec des hétérodimères de sensibilité 0 ou 1), contre seulement 12% dans le groupe d’apparition tardive (> 180 jours) (11). De plus, les marqueurs auto-immuns étaient beaucoup moins répandus dans le groupe d’enfants à apparition précoce que chez les enfants atteints de diabète à apparition tardive (15% vs 65% s’ils apparaissent après 180 jours) (2).

Ce que nous savons jusqu’à présent sur le TNDM par rapport au PNDM: 1) Les patients atteints de TNDM sont plus susceptibles d’avoir une restriction de croissance intra-utérine que l’acidocétose; 2) Les patients TNDM sont plus jeunes à l’âge du diagnostic de diabète et ont des besoins initiaux en insuline plus faibles; 3) Ne peuvent pas être distingués en fonction des caractéristiques cliniques; 4) Le diabète sucré d’apparition très précoce semble n’avoir aucun lien avec l’auto-immunité 5) Le diabète récurrent est fréquent chez les patients atteints de diabète sucré néonatal “transitoire” et, par conséquent, un suivi prolongé est impératif; 6) Analyse moléculaire des anomalies du chromosome 6, des gènes KCNJ11 et ABCC8 (codant Kir6.2 et SUR1 respectivement) fournissent un outil pour identifier le diabète sucré néonatal transitoire et permanent pendant la période néonatale; 7) Environ 50% des cas de GPN sont liés à une mutation des canaux potassiques qui a des conséquences thérapeutiques potentiellement importantes conduisant à transférer certains patients de l’insulinothérapie aux sulfonylurées (2).

Suivi: Surveillance à vie des concentrations de glucose dans le sang au moins quatre fois par jour, évaluations périodiques du développement et après l’âge de dix ans, dépistage annuel des complications chroniques du diabète sucré, y compris analyse d’urine pour la microalbuminurie et examen ophtalmologique pour la rétinopathie (6).

Il existe une hypothèse selon laquelle des mutations activatrices hétérozygotes dans le gène codant Kir6.2 provoquent un diabète néonatal permanent et peuvent également être associées à un retard de développement, une faiblesse musculaire et une épilepsie. L’identification de la cause génétique du diabète néonatal permanent peut faciliter le traitement de cette maladie par des sulfonylurées (12). Le traitement oral par sulfonylurée est sûr et efficace à court terme chez la plupart des patients diabétiques en raison de mutations SUR1 et peut remplacer avec succès le traitement par des injections d’insuline (13).

L’insulinothérapie et un apport calorique élevé sont importants pour obtenir un gain de poids et une croissance chez les nouveau-nés présentant une restriction de croissance intra-utérine. Bien que les pédiatres rencontrent de nombreuses difficultés pour gérer l’insulinothérapie pendant la période néonatale, très peu de données sont disponibles sur les méthodes d’administration d’insuline dans le diabète néonatal. Chez les nourrissons atteints de diabète sucré néonatal transitoire, un traitement à l’insuline ultralente doit être administré (14). La pompe à insuline peut offrir un outil thérapeutique dans ce groupe d’âge uniquement entre des mains expérimentées.

Réaliser à quel point il est difficile de prendre soin d’un enfant de cet âge atteint de diabète sucré devrait inciter les cliniciens à transférer ces enfants dans des centres spécialisés (2).

Un conseil génétique doit être envisagé dans tous les cas de nourrissons diabétiques. Le risque de récidive est différent selon la forme ” transitoire ” ou permanente de la maladie et selon les différents mécanismes moléculaires identifiés (2).

En période néonatale, le pronostic est lié à la gravité de la maladie, au degré de déshydratation et d’acidose, ainsi qu’à la rapidité avec laquelle la maladie est reconnue et traitée; dans la période suivante, le pronostic est déterminé par les malformations et lésions associées. Enfin, le pronostic repose sur le contrôle métabolique, comme dans toutes les formes de diabète sucré, qui déterminera le moment de l’apparition des complications du diabète de longue date (2).

La particularité du cas est une occurrence rare de diabète pendant la grossesse surveillée (FIV). La présentation clinique du diabète est la forme spécifique décrite dans la littérature. Le faible poids à la naissance et la croissance de rattrapage de la MND d’origine génétique pourraient augmenter la résistance à l’insuline et contribuer à la rechute ultérieure chez ces enfants (3).

Après la naissance, certains de ces nourrissons ne parviennent pas à s’épanouir et ne grandissent pas aussi rapidement que d’autres nourrissons du même âge et du même sexe, de sorte qu’un traitement approprié améliore et peut normaliser la croissance et le développement (1). Le dysfonctionnement pancréatique peut se maintenir tout au long de la vie, avec une rechute initiée lors de moments de stress métabolique tels que la puberté ou la grossesse (5).