Réponse clinique complète après Chimiothérapie et Chirurgie palliative pour un cancer gastrique non résécable

Résumé

L’incidence du cancer gastrique est élevée dans plusieurs pays, et la prise en charge du cancer gastrique avancé reste un défi. La chimiothérapie pour les cancers gastriques non résécables évolue encore et il est difficile de parvenir à une guérison complète. Bien qu’une réponse clinique complète à la chimiothérapie ait été rapportée chez des patients atteints d’un cancer gastrique non résécable, la durée de la chimiothérapie pour ces patients n’est pas claire. Ici, nous rapportons le cas d’un homme de 71 ans qui a présenté une gêne abdominale. L’endoscopie supérieure a révélé un cancer gastrique avancé sur le haut du corps gastrique. L’examen histopathologique a révélé un adénocarcinome peu différencié. La tomodensitométrie a révélé des ganglions lymphatiques régionaux et de multiples métastases hépatiques bilobaires. Une chirurgie radicale n’était pas possible; par conséquent, une résection palliative de la lésion primaire était prévue pour une amélioration symptomatique. Le Tegafur, la 5-chloro-2,4-dihydropyrimidine et l’oxonate de potassium ont été administrés avant la chirurgie et une gastrectomie proximale a été réalisée. L’administration de Tegafur, de 5-chloro-2,4-dihydropyrimidine et d’oxonate de potassium a été rétablie après la chirurgie. Une réponse clinique complète a été obtenue au 8ème mois postopératoire, sans métastases hépatiques notées par imagerie radio. La tomodensitométrie réalisée au cours de la 1ère année postopératoire a révélé une ascite; cependant, les résultats de l’examen cytologique étaient négatifs. La chimiothérapie initiale a été interrompue et l’administration de paclitaxel a commencé. La tomodensitométrie effectuée chaque année par la suite n’a révélé aucune récidive et le paclitaxel a été arrêté au cours de la 9e année postopératoire. Le patient est resté sans récidive 12 ans après l’opération. Pour les patients âgés comme celui présenté ici, il peut être nécessaire d’envisager l’arrêt de la chimiothérapie; cependant, comme il est possible d’obtenir une réponse clinique complète sur le long terme, elle doit être poursuivie si le patient va bien.

© 2020 Le(s) Auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le cancer gastrique est une maladie courante dans le monde qui est souvent diagnostiquée à un stade avancé. Les patients diagnostiqués avec un cancer gastrique précoce démontrent un taux de survie remarquable à 5 ans de plus de 90%. À l’inverse, ceux qui ont reçu un diagnostic de cancer gastrique de stade IV (basé sur la classification japonaise du carcinome gastrique) ont un faible taux de survie à 5 ans de 16,6%. Bien que les options chimiothérapeutiques pour les cancers gastriques non résécables évoluent, la guérison complète par la chimiothérapie est actuellement difficile. Les objectifs thérapeutiques de la chimiothérapie sont d’améliorer les symptômes cliniques associés à la progression du cancer et de prolonger la survie. La survie médiane des patients atteints d’un cancer gastrique hautement avancé et non résécable serait de 13 mois. Parfois, cependant, une réponse clinique complète (rCC) est obtenue avec la chimiothérapie. Ici, nous rapportons un cas impliquant un homme âgé atteint d’un cancer gastrique non résécable qui a obtenu un cCR et une survie à long terme avec une chimiothérapie et une chirurgie palliative.

Présentation du cas

Un homme de 71 ans s’est présenté à un médecin local avec la principale plainte d’inconfort dans la région épigastrique pendant 1 mois. Il ne fumait ni ne consommait d’alcool et n’avait pas d’antécédents médicaux ou familiaux précis. L’endoscopie supérieure a révélé un carcinome gastrique avancé (35 mm de longueur) sur la courbure moindre du corps gastrique supérieur (Fig. 1). La biopsie a indiqué un adénocarcinome de type solide peu différencié. Le patient a été référé à notre service 2 semaines après la visite initiale pour des investigations détaillées et un traitement.

Les résultats de ses analyses sanguines étaient les suivants: numération des globules blancs, 6 000 / mm3; hémoglobine, 14,6 g / dL; numération plaquettaire, 188 000 / mm3; bilirubine totale, 0,77 mg / DL; aspartate aminotransférase, 25 UI / L; alanine aminotransférase, 22 UI / L; azote uréique sanguin, 15,6 mg / dL; créatinine, 1,0 mg / dL; sodium, 141 mEq / L; potassium, 4,1 mEq / L; chlorure, 104 mEq /L; et albumine, 4,2 g / dL. Le taux sérique d’antigène glucidique 19-9 (CA19-9) était élevé à 52,3 U/mL, tandis que le taux sérique d’antigène carcinoembryonique (ACE) était normal à 2,7 ng/mL.

La tomodensitométrie (TDM) thoracique et abdominale à contraste amélioré a révélé un épaississement localisé de la paroi, améliorant le contraste, de 24 mm de long, avec une dépression centrale sur la courbure moindre du haut du corps gastrique. Un gonflement régional des ganglions lymphatiques de 17 mm de diamètre et quelques ombres nodulaires irrégulières avec des bordures légèrement sombres dans les deux lobes hépatiques ont été identifiés (Fig. 2). Un diagnostic préopératoire de T3, N2, H1, P0, M0, stade IV a été établi sur la base de la Classification japonaise du carcinome gastrique. Alors qu’une chirurgie radicale n’était pas possible dans ce cas, le patient souhaitait vivement que la lésion primaire soit réséquée pour une amélioration symptomatique. Comme il y avait une longue période d’attente pour la chirurgie, après discussion avec le patient, nous avons initié une chimiothérapie préopératoire, qui consistait en une administration de S-1 (tegafur, 5-chloro-2,4-dihydropyrimidine et oxonate de potassium) pendant 3 semaines (120 mg / jour), suivie d’une pause de 1 semaine. L’imagerie n’a pas été réalisée immédiatement avant la chirurgie, qui comprenait une gastrectomie proximale et une cholécystectomie. Une lésion ulcérée mesurant 28 × 17 mm a été trouvée dans l’échantillon disparu. L’examen histopathologique n’a révélé aucune tumeur maligne résiduelle. La profondeur d’invasion préopératoire a été estimée à pT2 (invasion pathologique de muscularis propria) sur la base d’une infiltration chronique de phagocytes et d’une granulation de la sous-muqueuse et de follicules lymphoïdes dans la muscularis propria profonde; la tumeur a été évaluée histologiquement comme étant de grade 3, indiquant l’absence de cellules tumorales viables. Deux des 24 ganglions lymphatiques disséqués étaient xanthogranulomateux et fibrotiques; par conséquent, les ganglions lymphatiques métastatiques étaient également classés en grade 3.

Le cours postopératoire s’est déroulé sans incident. Le 17ème jour postopératoire, le traitement par S-1 a été repris à la dose préopératoire; le patient a été libéré le 18ème jour postopératoire. Le traitement par S-1 a été poursuivi pendant 4 semaines, suivi d’une pause de 2 semaines. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) réalisée au 3ème mois postopératoire a montré une réduction des métastases hépatiques. Le sérum CA19-9 et le CEA se sont normalisés au 3ème mois postopératoire. La tomodensitométrie et l’IRM effectuées au cours du 8ème mois postopératoire n’ont révélé aucune lésion métastatique; ainsi, le patient a été réputé avoir atteint un RCC. Une tomodensitométrie acquise au cours de la 1ère année postopératoire a révélé une ascite (Fig. 3a), dont 2 700 mL de liquide ont été prélevés par paracentèse ; cependant, les examens cytologiques se sont révélés négatifs. L’ACE sérique a augmenté à 5,9 ng / mL, tandis que le CA19-9 est resté dans la plage normale. S-1 a été arrêté, et comme le risque de récidive n’était pas nul, le paclitaxel 100 mg (80 mg / m2) a été initié une fois par semaine pendant 3 semaines, suivi d’une pause de 1 semaine. Les seuls effets secondaires étaient une neutropénie gérable et une perte de cheveux. Le taux de CEA s’est normalisé 2 mois après le changement de la chimiothérapie. L’ascite a également diminué et n’était pas visible lors de la tomodensitométrie 20 mois après l’opération. Il n’y avait pas d’autres résultats clairs suggérant une récurrence (Fig. 3b). Le suivi s’est poursuivi avec des examens réguliers de tomodensitométrie. Aucune récidive n’a été observée lors des tomodensitogrammes obtenus au cours de la 5e année postopératoire, ni aucune récidive claire lors de la tomographie par émission de positons / tomodensitométrie; par conséquent, le paclitaxel a été réduit à 1 dose toutes les 2 semaines. La tomodensitométrie effectuée chaque année par la suite n’a également montré aucune récurrence. La dose de paclitaxel a encore été réduite à une fois toutes les 3 semaines au cours de la 6e année postopératoire, puis à une fois toutes les 4 semaines au cours de la 7e année postopératoire. Enfin, 9 ans après l’opération, la chimiothérapie a été interrompue à la suite de discussions avec le patient. Le patient est resté sans récidive 12 ans après l’opération.

Discussion

Nous avons rencontré un cas impliquant un patient âgé atteint d’un cancer gastrique non résécable qui a obtenu un rCC avec chimiothérapie pré et postopératoire et chirurgie palliative. La durée de la chimiothérapie pour les patients atteints de rCC n’est pas claire. Au cours de plusieurs années, nous avons réduit et interrompu la chimiothérapie en consultation avec le patient et avons réussi à atteindre une survie à long terme.

La période médiane de survie chez les patients atteints de cancers gastriques non résécables est d’environ 6 à 14 mois. Sur la base des résultats des essais SPIRIT et JCOG9912, le traitement par cisplatine S-1 + (CDDP) est le traitement de première intention recommandé au Japon pour le cancer gastrique non résécable. Cependant, cette approche peut être considérée comme trop agressive chez les patients devant subir une résection palliative de la lésion primaire. De plus, les patients âgés présentent souvent des complications liées à l’âge et des fonctions cardiaques, hépatiques, rénales et médullaires altérées, ce qui les rend moins résistants à la chimiothérapie par rapport aux patients plus jeunes. Une analyse de sous-groupe d’un essai de phase III comparant le traitement par S-1 + CDDP et S-1 en monothérapie a montré que le taux de survie global chez les patients âgés de 70 ans ou plus qui étaient sous traitement combiné par S-1 + CDDP était significativement plus élevé que chez des patients similaires sous S-1 en monothérapie. Cependant, les effets indésirables étaient également significativement plus fréquents chez les patients sous traitement combiné S-1 + CDDP. Bien qu’aucun essai de phase III n’étudie actuellement les traitements du cancer gastrique réfractaire avancé chez les patients âgés (70 ans et plus), le CDDP S-1 + doit être sélectionné avec prudence chez les patients âgés, et la monothérapie S-1 doit être sélectionnée si le CDDP S-1 + est jugé inapproprié. Une étude précédente a démontré que S-1 est un médicament de chimiothérapie orale supérieur pour le cancer gastrique avancé et a suggéré qu’il pourrait être efficace en tant que chimiothérapie préopératoire. Les effets secondaires courants de S-1 comprennent un faible taux d’hématocrite, une leucopénie, une granulocytopénie, une diarrhée, une léthargie et une protéinurie; une enquête post-commercialisation a révélé une toxicité généralement faible et a suggéré que S-1 peut être administré en ambulatoire.

Notre patient n’était initialement pas prévu pour une chimiothérapie préopératoire; cependant, il a été administré en raison de la longue période d’attente pour la chirurgie. De plus, il était plus âgé et, par conséquent, la chirurgie a été réalisée après 3 semaines de monothérapie S-1 en ambulatoire préopératoire. De nombreux rapports ont montré qu’un CR pathologique peut être atteint avec une chimiothérapie préopératoire. Le patient a également subi une résection de l’estomac et une dissection régionale des ganglions lymphatiques, et il n’y avait pas de cellules malignes dans l’étendue de la résection. Les lésions métastatiques du foie semblaient être réduites sur les images IRM obtenues au 3ème mois postopératoire, mais étaient néanmoins toujours présentes. Par conséquent, des métastases hépatiques ont été réputées avoir été présentes au moment de la chirurgie. Cependant, comme les métastases hépatiques n’étaient pas identifiables sur les images CT et RM acquises au cours du 8ème mois postopératoire, le patient a été réputé avoir obtenu une RCC.

Comme observé lors de la tomodensitométrie, l’ascite du patient s’est aggravée 1 an après l’opération. Bien qu’aucune cellule maligne n’ait été trouvée au cours des études cytologiques, cliniquement, le risque de récidive n’était pas nul. Alors que la version d’avril 2004 des Directives de la Société Japonaise du Cancer gastrique pour le Diagnostic et le traitement du carcinome de l’estomac (version 2) reconnaissait l’efficacité de la chimiothérapie dans le cancer gastrique non résécable, elle ne recommandait aucun régime spécifique; ainsi, des études étaient nécessaires pour déterminer la chimiothérapie de deuxième intention optimale après le traitement par S-1. Hironaka et coll. rapporté l’innocuité et l’efficacité du paclitaxel hebdomadaire en tant que médicament de deuxième intention pour le cancer gastrique récurrent métastatique; en tant que tel, nous avons décidé d’utiliser la même approche. La tomodensitométrie réalisée au cours du 20e mois postopératoire n’a pas révélé d’ascite ou d’autres signes de récidive; ainsi, le patient a été réputé avoir obtenu un RCC et le traitement a été poursuivi.

Au cours des dernières années, il y a eu plusieurs rapports de patients atteints d’un cancer gastrique avancé qui ont obtenu un cCR avec plusieurs régimes de chimiothérapie. Koo et coll. a rapporté que seulement 1 patient sur 59 avait obtenu un RCC après une chimiothérapie au fluorouracile + CDDP. D’autre part, Elsing et al. rapporté qu’aucune CR n’a été observée dans une analyse rétrospective de 111 patients atteints d’un cancer gastrique avancé. Cependant, beaucoup de ces patients n’avaient été suivis que pendant une courte période depuis le traitement, et les cours postopératoires à long terme et les pronostics chez ces patients étaient inconnus. Actuellement, il n’y a pas de consensus sur la durée de la chimiothérapie chez les patients ayant obtenu un rCC. Il existe également des rapports de survie prolongée malgré l’arrêt de la chimiothérapie après une RCC. Dans ces cas, la chimiothérapie a été interrompue en raison d’effets secondaires; de plus, la chimiothérapie a dû être interrompue en raison d’une entérite de grade 2 dans un cas, et dans un autre rapport de cas, la raison de l’arrêt de la chimiothérapie n’a pas été indiquée.

À notre connaissance, il s’agit du premier cas dans lequel la chimiothérapie a été effilée et interrompue de manière planifiée sur plusieurs années, en consultation avec le patient, tout en assurant une survie à long terme. Pour ce patient, la diminution de la chimiothérapie a commencé la 5e année postopératoire et a été interrompue la 9e année postopératoire. Ce patient a maintenu un rCC pendant 12 ans depuis la chirurgie et pendant plus de 3 ans depuis l’arrêt de la chimiothérapie. La récidive après l’arrêt de la chimiothérapie est susceptible d’être irréversible; ainsi, la décision d’arrêter la chimiothérapie doit être prise conformément aux souhaits du patient et avec l’acceptation du pire scénario possible après des discussions approfondies. D’autres études avec des échantillons de plus grande taille sont justifiées pour identifier les lignes directrices sur les meilleures pratiques concernant la poursuite de la chimiothérapie et les méthodes d’observation chez les patients ayant obtenu un RCC.

Déclaration d’éthique

Le patient a fourni un consentement écrit éclairé pour publier ce cas (y compris la publication d’images).

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Sources de financement

Aucun financement n’a été reçu.

Contributions des auteurs

M. Shishida a conçu l’étude de recherche, rédigé le manuscrit et contribué à l’interprétation des données. K. Toyota et M. Ikeda ont aidé à l’interprétation des données. Tous les auteurs ont traité le patient, ont acquis les données cliniques et ont lu et approuvé le manuscrit final.

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