Résection intersphinctérique et Anastomose coloanale dans le traitement du Cancer du Rectum Distal

Résumé

Dans le traitement du cancer du rectum distal, la résection abdominale est traditionnellement réalisée. Cependant, la reconnaissance de la ligne de résection distale plus courte et sûre, la technique de résection intersphinctérique a donné une chance de chirurgie économe du sphincter pour les patients atteints d’un cancer du rectum distal au cours des deux dernières décennies et est toujours pratiquée comme un choix alternatif de résection abdominoperinée. Le premier objectif de cette étude est d’évaluer la morbidité, la mortalité, les résultats oncologiques et fonctionnels de la résection intersphinctérique. Le deuxième objectif est de comparer les résultats des patients ayant subi une résection intersphinctérique avec les résultats des patients ayant subi une résection abdominopérinéale.

1. Introduction

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent et la quatrième cause de décès par cancer dans le monde. C’est également le deuxième cancer le plus fréquent chez les femmes et le troisième chez les hommes dans les pays européens. Bien que le cancer du côlon et le cancer du rectum proximal des 2/3 soient traités plus facilement, le traitement du cancer du rectum distal implique des défis même pour les chirurgiens colorectaux. La résection abdominale (APR) est l’option de traitement habituelle du cancer du rectum distal depuis que Miles a signalé cette technique dans les années 1920. Cependant, l’APR inclut inévitablement une colostomie permanente. La technique d’excision mésorectale totale a été décrite par Heald et Ryall et c’est la prise en charge standard des tiers moyen et distal du cancer du rectum maintenant. Cette technique a à la fois réduit le taux de récidive et augmenté la survie du cancer du rectum. De plus, d’autres études ont suggéré que la propagation intramurale distale du cancer du rectum s’étend rarement de plus de 1 cm au-delà de la marge distale de la tumeur. Par conséquent, parallèlement aux progrès de la chimioradiation préopératoire, une marge distale de 1 cm a augmenté l’incidence d’une chirurgie économe du sphincter réussie. Schiessel et coll. on a d’abord signalé la technique de résection intersphinctérique (ISR) qui a été utilisée pour augmenter la préservation du sphincter en réalisant la marge distale nécessaire pour les patients atteints de cancers rectaux distaux. Aujourd’hui, l’ISR et l’anastomose coloanale sont des options de traitement chirurgical couramment préférées du cancer du rectum distal. Le but de cet article est d’évaluer la mortalité et la morbidité, les résultats oncologiques et fonctionnels après la RSI pour le cancer du rectum distal.

2. Matériaux et méthodes

Une recherche documentaire dans les bases de données Medline, Embase, Ovid et Cochrane a été effectuée pour identifier les articles pertinents en langue anglaise associés à la RSI pour le cancer du rectum pour les années 1960 à 2012.

3. Technique chirurgicale

L’IRM et l’EUS sont des cancers rectaux à stade préopératoire couramment utilisés. En outre, ces deux modalités, pour évaluer si un cancer du rectum distal est éligible aux chirurgiens ISR, utilisent une proctoscopie rigide et une évaluation numérique du niveau de la tumeur par rapport au sphincter anal. Le traitement néoadjuvant est effectué avec un cancer rectal T3, T4 et N positif pour une stadification vers le bas et une augmentation de la possibilité d’une chirurgie économe du sphincter. La pratique courante est pratiquée à la chirurgie dans les 6 semaines suivant le traitement néoadjuvant.

L’indication de la RSI est tout type de cancer distal s’étendant ou impliquant l’anneau anal. L’implication du sphincter anal interne est également incluse. Les tumeurs envahissant le sphincter anal externe ou le muscle ani levant et les cancers T4 n’ont pas répondu au traitement néoadjuvant, impliquant la prostate ou le vagin, les mauvaises fonctions préopératoires du sphincter sont des contre-indications de la RSI. L’indication la plus courante de la RSI est le cancer à moins de 1 cm de l’anneau anorectal. L’ISR et l’anastomose coloanale sont réalisées à la fois comme approche abdominale et périnéale. La partie abdominale de l’opération est réalisée sous forme de technique ouverte ou laparoscopique.

La première étape de la partie abdominale est une ligature élevée de l’artère mésentérique inférieure et une mobilisation du côlon gauche, y compris le retrait de la flexion splénique de presque tous les patients. La deuxième étape est l’excision mésorectale totale, avec dissection nette le long d’un plan embryologique entre le fascia mésorectal et le fascia de la paroi latérale pelvienne et préservation des nerfs du plexus hypogastrique selon la méthode décrite par Heald. La dissection est effectuée aussi distale que possible et le muscle puborectal entourant la paroi latérale et postérieure du rectum est exposé au niveau du plancher pelvien pour faciliter la dissection périnéale. La première étape de la partie périnéale de l’opération est une bonne exposition du canal anal via un rétracteur à retenue automatique (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, États-Unis). Après injection de 1 mg d’épinéphrine diluée dans 20 mL de solution saline qui a minimisé les saignements et facilité la dissection intersphinctérique, la muqueuse et le sphincter interne sont incisés circonférentiellement à au moins 1 cm du bord distal de la tumeur. L’orifice anal est ensuite fermé transanalement par des sutures pour empêcher la dissémination des cellules tumorales lors de l’approche périnéale. Il existe 3 types d’ISR, appelés total, sous-total et partiel. Lorsque la tumeur se propage au-delà de la ligne dentée, l’ISR totale doit être effectuée. Le sphincter interne est complètement retiré et la marge distale de résection est au niveau du sillon intersphinctérique. Si le bord distal de la tumeur est à plus de 2 cm de la ligne dentée, l’ISR sous-total est effectué au lieu de l’ISR total. La marge de résection distale de l’ISR sous-total se situe entre la ligne dentée et le sillon intersphinctérique. Si le chirurgien a une marge chirurgicale distale suffisante, la ligne distale de la résection peut être sur ou au-dessus de la ligne dentée. C’est ce qu’on appelle l’ISR parial. Les descriptions de 3 types d’ISR sont présentées à la figure 1. La dissection se poursuit à travers le plan intersphinctérique pour se connecter à la dissection de l’abdomen.

Figure 1

Type d’ISR selon la quantité d’excision du sphincter anal interne. a: ISR partiel, b: ISR total partiel et c: ISR total.

Une fois que le rectum est totalement séparé de la prostate ou du vagin, le spécimen est retiré par voie anale. L’histopathologie en coupe congelée devrait confirmer l’absence de cellules tumorales dans la marge distale. Une poche colique en J, une coloplastie transversale ou une anastomose coloanale droite cousue à la main peuvent être réalisées selon les préférences des chirurgiens. Cependant, ce dernier est associé à une incidence élevée de ténesme, d’urgence et d’incontinence. Le drain pelvien est placé et une stomie défoncante est créée chez la plupart des patients.

4. Résultats

4.1. Morbidité et mortalité

ISR et anastomose coloanale s’associent à des complications et à la mortalité comme toute autre opération colorectale. Le taux de mortalité dans les 30 jours postopératoires a été rapporté entre 0 et 6% des patients dans les différentes études et est indiqué dans le tableau 1. Les causes communes de décès à la fois le facteur lié à la chirurgie (par exemple, la fuite anastomotique) et la conséquence de conditions médicales comorbides (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire) ont été rapportées dans la méta-analyse publiée récemment.

Les complications courantes de la RSI sont les fuites anastomotiques, la sténose, la fistule, la septicémie pelvienne, les saignements, l’obstruction intestinale et les infections des plaies, qui ont été rapportées dans différentes études et sont présentées dans le tableau 1. Les fuites anastomotiques sont des complications inévitables qui ont déjà été rapportées pour affecter 2,6% et 24% des patients subissant une chirurgie colorectale. De même, la complication la plus grave de l’anastomose ISR et coloanale est la fuite anastomotique. La fuite anastomotique a été définie par la présence d’un abcès pelvien et a été confirmée par une tomodensitométrie ou une péritonite clinique. Une fois la fuite anastomotique diagnostiquée, une prise en charge rapide a une importance vitale. Bien que l’iléostomie en boucle de dérivation soit un choix chirurgical courant pour sécuriser une anastomose ou pour détourner les matières fécales d’un segment intestinal affecté distal, il est devenu clair qu’une fuite anastomotique ne peut pas être évitée par une dérivation proximale, mais les symptômes septiques peuvent être réduits. Une fuite anastomotique a été rapportée de 0,9 à 13– de la chirurgie ISR dans les différentes études. Le taux de septicémie pelvienne est rapporté jusqu’à 5%, la majorité d’entre eux proviennent d’une fuite anastomotique. La transfusion sanguine peropératoire et la maladie pulmonaire se sont avérées être des facteurs de risque indépendants de fuite anastomotique dans l’étude récente.

La fuite anastomotique est gérée par une iléostomie détournée (si elle n’est pas réalisée en opération initiale) ou un drainage percutané. Si la cause de la fuite anastomotique est un segment distal ischémique, une excision de la poche et une réanastomose ou la création d’une stomie avec APR peuvent être nécessaires.

L’obstruction intestinale a été définie par une combinaison des résultats suivants: distension abdominale, douleurs abdominales, vomissements et présence de niveaux de liquide d’air sur une radiographie abdominale ordinaire pendant la période postopératoire. L’obstruction intestinale postopératoire est présentée entre 0 et 16% selon diverses études, et la plupart des patients gèrent de manière conservatrice. L’échec de la prise en charge conservatrice nécessite une intervention chirurgicale supplémentaire chez quelques patients.

L’infection de la plaie est la complication mineure la plus fréquente de la chirurgie ISR. L’infection de la plaie est définie par la présence d’un écoulement purulent, d’un érythème et d’une induration de la plaie. Une infection de la plaie a été rapportée jusqu’à 9 % (tableau 1). Toutes les infections de plaies ont été traitées avec succès par des soins de plaies ouvertes.

4.2. Résultats oncologiques

4.2.1. Récurrence locorégionale

Les taux de récurrence locale de différentes études concernant la résection intersphinctérique sont résumés dans le tableau 2. Les taux de récurrence locale isolée rapportés se situent entre 2 % et 31 % dans ces études.

Diverses études ont montré que la résection intersphinctérique n’augmente pas les taux de récurrence locale.

Le taux de récidive du cancer rectal distal a été radicalement réduit par la technique d’excision mésorectale totale qui a été rapportée pour la première fois par Heald et al. Aujourd’hui, la plupart des récidives locales sont considérées comme incomplètes d’excision chirurgicale. Cependant, l’implication de la marge de résection circonférentielle est associée à un taux de récurrence élevé même si l’EMT est correctement effectuée. En outre, certains auteurs affirment que l’atteinte des ganglions lymphatiques pelviens latéraux est responsable jusqu’à 22% de la récidive locorégionale.

Un autre point important de récidive locale est l’excrétion tumorale. Des cellules cancéreuses ont été trouvées sur le tissu péritumoral et les beignets après l’anastomose d’agrafage. Parce que la manipulation du rectum pendant la chirurgie provoque une augmentation du nombre de cellules cancéreuses libérées, aucune technique de toucher ne peut être bénéfique.

4.2.2. Survie

La plage du taux de survie global à 5 ans de la résection intersphinctérique était de 62% à 97% et la survie sans maladie était de 66% à 87% dans les différentes études. (Tableau 2). Une étude récemment publiée a rapporté que la survie globale à 5 ans des patients après la RSI était de 80% et que la survie sans maladie était de 69,1%. Ces résultats sont considérés comme meilleurs que la survie globale à 5 ans de l’APR, mais pas une survie sans maladie à 5 ans.

Kuo et al. analyse de la comparaison entre une résection antérieure basse et une anastomose colorectale agrafée, une proctectomie radicale avec ISR et APR. Les auteurs ont constaté des différences significatives dans la survie globale entre trois groupes et APR avait une survie statistiquement plus courte que les autres. Tous ces résultats suggèrent que la résection intersphinctérique est une procédure sûre en termes de résultats oncologiques.

4.3. Résultats fonctionnels

La préservation des nerfs sympathiques et parasympathiques est l’une des parties les plus importantes de l’EMT dans la chirurgie du cancer du rectum. Il y a quatre lésions nerveuses de zone qui peuvent survenir. Premièrement, la racine de l’artère mésentérique inférieure (lésion du nerf hypogastrique sympathique); deuxièmement, le plan rectal postérieur (lésion du nerf hypogastrique sympathique); troisièmement, le plan rectal latéral (nerfs sympathiques et parasympathiques); quatrièmement, la dissection rectale antérieure (nerf caverneux). Les lésions de ces nerfs provoquent un dysfonctionnement urinaire ou une impuissance chez la plupart des patients.

Les résultats fonctionnels de différentes études sont présentés dans le tableau 3. Le score d’incontinence de Jorge et Wexner, le système de classification de Kirwan et d’autres questionnaires institutionnels sont généralement utilisés pour évaluer les résultats fonctionnels des patients. Les résultats fonctionnels postopératoires semblent acceptables. L’incontinence était un record du nombre de selles en 24 heures presque dans toutes les études. Les taux de selles de 2,2 à 3,7 par 24 heures et le taux de salissure fécale de 11% à 59% sont rapportés. Rullier et coll. montrer que si plus de la moitié du sphincter interne est réséquée, l’incontinence est pire mais reste normale chez 50% des patients. Denost et coll. les facteurs de risque d’incontinence fécale étudiés après la RIS chez 101 patients atteints de cancer du rectum et ils ont constaté que les seuls prédicteurs indépendants de l’incontinence étaient la distance de la tumeur inférieure à 1 cm de l’anneau anal () et les anastomoses inférieures à 2 cm au-dessus du bord anal (). Il faut considérer que les résultats fonctionnels peuvent être améliorés par l’utilisation de la poche J ou de la coloplastie. Avant la chirurgie, le patient doit être informé des résultats fonctionnels possibles de la résection intersphinctérique.

4.4. ISR versus APR

Bien qu’il existe de nombreuses études comparant la chirurgie économiseuse de sphincter et l’APR, peu d’études ont été trouvées concernant la comparaison de l’ISR et de l’APR en raison de l’hétérogénéité des groupes de chirurgie économiseuse de sphincter. Ces études sont résumées au tableau 4.

L’étude de Weiser et al. a conclu que les patients subissant un APR étaient plus âgés et présentaient des tumeurs plus mal différenciées. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative statistique au stade de l’échographie endorectale de prétraitement, l’APR a été associée à des résultats plus médiocres dans cette étude. Saito et coll. a rapporté que bien qu’une différence significative dans la survie globale ait été observée, il n’y avait pas de différence significative dans la survie sans maladie entre les groupes ISR et APR. Les auteurs ont conclu que l’ISR semble être acceptable sur le plan oncologique et peut réduire le nombre d’APR.

5. Discussion

Le traitement multimodal a apporté des progrès dans le traitement du cancer du rectum localement avancé au cours des deux dernières décennies. L’essai suédois sur le cancer du rectum, évaluant la radiothérapie préopératoire de courte durée, a révélé un avantage sur la survie globale par rapport à la chirurgie seule. En plus de cet avantage, la radiothérapie préopératoire fournit une réduction et une réduction des effectifs qui augmentent la possibilité d’une chirurgie économe du sphincter chez les patients atteints d’un cancer du rectum distal. La radiothérapie préopératoire ou la chimioradiothérapie doivent être recommandées pour les cancers rectaux T3-4 ou N1.

Le cancer du rectum distal est considéré comme un défi chirurgical même par les chirurgiens colorectaux. La technique ISR est un traitement chirurgical précieux permettant d’économiser le sphincter chez les patients atteints d’un cancer du rectum distal. La sélection des patients pour la RSI est basée sur une stadification préopératoire minutieuse. Le niveau de la transection du sphincter interne doit être décidé avant la chirurgie. La détection de l’invasion préopératoire du sphincter externe ou de l’incontinence fécale est une contre-indication à la RSI. En outre, certains auteurs affirment que l’ISR est contre-indiqué au cancer peu différencié ou mucineux.

Une revue systématique récemment publiée a rapporté que la mortalité globale associée à la RSI est de 0,8%. Le taux de morbidité global déclaré est de 25,8%. Une fuite anastomotique a été observée après une moyenne de 9,1% et le taux de septicémie pelvienne était de 2,4%.

Le taux de morbidité globale postopératoire varie entre les séries de 8% à 64%. Des taux de fuite anastomotiques sont rapportés de 0,9 à 48–. (Tableau 1) cette différence provient de certaines études qui incluent la fuite asymptomatique détectée radiologiquement. Akasu et coll. a examiné 120 patients ayant subi une RIS et a signalé des facteurs de risque de fuite anastomotique après la RIS. Cette étude suggère que la transfusion sanguine peropératoire, la maladie pulmonaire et la poche J du côlon sont des facteurs de risque indépendants de fuite après la RSI.

L’une des principales cibles du traitement chirurgical du cancer du rectum est une survie aussi longue que possible sans maladie. Par conséquent, la question la plus importante à laquelle il faut répondre est que la technique de RSI comporte un risque accru de récidive locale ou de survie en déclin. Dans les différentes études, le taux de survie global à 5 ans de la résection intersphinctérique a été rapporté de 79% à 97% et la survie sans maladie de 69% à 87%. (Tableau 2).

Tilney et Tekkis ont fait état d’un examen, comprenant 21 études portant sur un total de 612 patients ayant subi une RIS pour un cancer du rectum distal. La survie moyenne à 5 ans après la RSI a été rapportée dans 81,5 % des cas. Le taux de récidive locorégionale était disponible dans toutes les études évaluées pour les résultats oncologiques, 51 des 538 patients (9,5%) ayant présenté une récidive locale.

Akasu et al. étude des facteurs de risque de récidive locale et distante chez 122 patients. Le taux de récurrence locale a été trouvé à 6,7% et le taux de récurrence à distance à 13%. Des marges de résection positives, une dédifférenciation de la tumeur et des taux préopératoires élevés de CA19-9 (> 37 U / mL) ont été des facteurs de risque de récidive locale. Une tumeur pathologique N1, N2, une mauvaise différenciation et une tumeur proche du canal anal inférieure à 2,5 cm ont été rapportées facteur de risque de récidive à distance.

La revue systématique et la méta-analyse actuelles qui incluaient 14 études ont rapporté que la marge distale moyenne exempte de tumeur était de 17,1 mm, que des marges CRM négatives étaient atteintes chez 96% des patients, et le taux global de récidive locale était de 6,7% (plage: 0-23%). Le taux de survie global à 5 ans et le taux de survie sans maladie étaient respectivement de 86,3 % et de 78,6 %. Les auteurs concluent que les données disponibles avec un potentiel de biais de sélection, les résultats oncologiques après la RSI sont affectés négativement.

Il existe peu d’études dans la littérature sur les résultats fonctionnels après la RSI (tableau 3). Le score d’incontinence de Jorge et Wexner et le système de classification de Kirwan ont généralement été utilisés pour évaluer le résultat fonctionnel du patient après la RSI. Bien que la chimioradiothérapie néoadjuvante ait un effet bénéfique sur la réduction et la réduction des effectifs chez les patients subissant une RSI, elle a probablement un effet négatif sur les résultats fonctionnels. Canda et coll. a montré que la chimioradiothérapie néoadjuvante était associée à des pressions de compression maximales significativement plus faibles et à une aggravation des scores de Wexner ayant reçu une chimioradiothérapie néoadjuvante. Ces données confirment l’importance de conseiller les patients sur les résultats fonctionnels attendus.

La métaanalyse actuelle de 8 études a démontré que le nombre moyen de mouvements intestinaux sur une période de 24 h était de 2,7, 51,2% des patients présentaient une “incontinence parfaite”, 29,1% des patients présentaient des salissures fécales. L’incontinence au flatus est rapportée par 23,8% dans cette étude. Cependant, Bretagnol et coll. a rapporté que le score de Wexner et l’Indice de sévérité de l’incontinence fécale (FISI) étaient significativement améliorés après reconstruction de la poche j colique par rapport à une anastomose coloanale droite.

La qualité de vie après la RSI a été rarement signalée. Bretagnol et coll. a démontré que les scores de QV liés à l’incontinence fécale étaient plus faibles que le LAR après la RSI. Cependant, les scores de SF 36 étaient similaires. Barisic et coll. a montré que l’incontinence fécale s’améliorait à ce moment-là et que 11,1% des patients présentaient une incontinence fécale après une RSI de 1 an. De plus, la plupart des patients présentaient des scores QoL acceptables selon toutes les composantes fonctionnelles et symptomatiques du questionnaire QoL-C30 de l’Organisation Européenne pour la Recherche et le traitement du cancer.

Kuo et al. résultats fonctionnels rapportés de la RSI chez 162 patients; 38% avaient une fragmentation des selles, 23,8% avaient une défécation nocturne et un tiers avaient besoin de médicaments antidiarrhéiques. Cependant, 90,8% des patients étaient satisfaits des résultats fonctionnels de l’ISR.

Quelques études ont été trouvées dans la littérature concernant la comparaison de l’ISR et de l’APR (tableau 4). Presque toutes les études ont rapporté un faible taux de récurrence locale et une meilleure survie pour la technique de RSI. Toutes ces études ont des caractères rétrospectifs, et il pourrait y avoir un biais sur la sélection des patients. Cependant, une seule étude a signalé une différence significative entre l’ISR et l’APR selon le stade du cancer du rectum. Parmi ces études, la survie à 5 ans a été comparée entre ISR et APR par une seule étude concernant le stade de la tumeur. Cette étude a rapporté que selon la classification de Dukes, les taux de survie à 5 ans pour les stades A, B et C sont respectivement de 84%, 58% et 27% pour les patients ISR et de 83,5%, 53% et 37% pour les patients APR. Saito et coll. publié l’étude bien conçue dans ce domaine. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence dans l’âge, le sexe et les stades T et N préopératoires des patients, une différence significative dans la survie globale a été observée, mais aucune différence significative dans la survie sans maladie entre deux groupes. Il y a un point faible dans cette étude que la majeure partie du TAEG a été réalisée entre 1995 et 2002. Seulement 11 patients ont subi un TAEG entre 2000 et 2006. Les auteurs concluent que des résultats oncologiques acceptables ont été obtenus avec la RSI et que l’utilisation de la RSI peut réduire le nombre de RSA chez les patients atteints d’un cancer du rectum distal.

6. Conclusion

La technique ISR offre la possibilité d’effectuer une chirurgie économe du sphincter dans le traitement du cancer du rectum distal. La tumeur favorable est à un stade précoce, bien différenciée ou présente une bonne régression après un traitement néoadjuvant. Cette technique fonctionne avec des résultats fonctionnels acceptables. De plus, si la marge distale adéquate est fournie, les taux de récurrence et de survie locaux après la RSI peuvent même être meilleurs que ceux de l’APR. La technique ISR doit être considérée comme une procédure sûre et une alternative précieuse à l’APR chez certains patients atteints de carcinomes rectaux distaux.