Traitement et gestion des commotions cérébrales

En mars 2013, l’American Academy of Neurology (AAN) a mis à jour ses lignes directrices de 1997 sur l’évaluation et la gestion des commotions cérébrales sportives. Un changement majeur est la suppression des recommandations de retour au jeu. La recommandation actuelle pour les athlètes qui ont subi une commotion cérébrale est le retrait immédiat du jeu. Le retour au jeu ne devrait pas être autorisé avant une évaluation par un professionnel de la santé. Les jeunes athlètes devraient être gérés encore plus prudemment; leurs symptômes et leurs performances neurocognitives mettent plus de temps à s’améliorer après une commotion cérébrale.

Les points saillants des recommandations révisées sont les suivants : :

• Il n’y a aucune preuve que les médicaments améliorent la récupération après une commotion cérébrale

• Le risque de commotion cérébrale est le plus élevé au football et au rugby, suivi du hockey et du soccer; pour les jeunes femmes et les jeunes filles, le risque est le plus grand dans le football et le basket-ball

• Un athlète qui a des antécédents de 1 commotion cérébrale ou plus court un plus grand risque d’être diagnostiqué avec une autre commotion cérébrale

• Les 10 premiers jours suivant une commotion cérébrale semblent être la période la plus à risque d’être diagnostiquée avec une autre commotion cérébrale

• Les preuves suggèrent que l’utilisation de casques peut prévenir les commotions cérébrales par rapport à l’absence de casque, mais il n’y a aucune preuve claire qu’un type de casque de football peut mieux protéger contre les commotions cérébrales sur un autre type de casque

• Les professionnels de la santé autorisés formés au traitement des commotions cérébrales devraient rechercher les symptômes persistants, les antécédents de commotions cérébrales et le jeune âge de l’athlète

• Les facteurs de risque liés à une déficience neurocomportementale chronique chez les athlètes professionnels comprennent une commotion cérébrale antérieure, une exposition plus longue au sport et la présence du gène ApoE4

• Listes de contrôle des symptômes, Évaluation normalisée des commotions cérébrales (SAC), tests neuropsychologiques (papier et crayon et informatisé), et le Système de notation des erreurs d’équilibre peut être un outil utile pour diagnostiquer et gérer les commotions cérébrales, mais ne doit pas être utilisé seul pour établir un diagnostic

• Bien qu’un athlète devrait être immédiatement retiré du jeu après une commotion cérébrale, il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir un repos absolu après une commotion cérébrale

Un rapport clinique de l’American Academy of Pediatrics (AAP) a fourni des informations sur le diagnostic et la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport chez les adolescents et les enfants. Les recommandations expliquaient qu’une prise en charge appropriée est essentielle pour réduire le risque de symptômes et de complications à long terme. Le médecin de l’équipe et l’entraîneur sportif doivent maintenir un indice de suspicion élevé pour détecter les commotions cérébrales plus légères. Le rapport a également noté que le repos cognitif et physique est le pilier de la prise en charge après le diagnostic chez ces patients, et les tests neuropsychologiques continus sont un outil utile pendant la prise en charge.

Le rapport du PAA indique qu’un retour au sport et à l’activité physique ne devrait pas avoir lieu le même jour qu’une commotion cérébrale. Le retour au sport et à l’activité physique nécessite un programme d’exercices progressifs, une absence complète de symptômes, la réussite d’un test neuropsychologique standardisé et une évaluation continue de tout signe ou symptôme récurrent. La récupération chez les athlètes pédiatriques et adolescents est généralement plus longue que chez les athlètes plus âgés.

Utilisation d’outils normalisés pour la gestion des commotions cérébrales à l’urgence

Dans une étude portant sur 164 patients âgés de 5 à 21 ans, l’utilisation des outils d’évaluation des commotions cérébrales aiguës (ACE) du CDC modifiés pour être utilisés dans un service d’urgence pédiatrique (ED) a augmenté le suivi des patients et amélioré le rappel et le respect des recommandations de sortie de l’URGENCE. Avec la mise en œuvre des outils, le pourcentage de patients faisant un suivi auprès de leur fournisseur de soins primaires est passé de 23 % à 39 % la première semaine suivant la sortie, de 31 % à 55 % la deuxième semaine et de 32 % à 61 % la quatrième semaine.

Il a été démontré que l’échec des tests de validité aide à détecter les problèmes exagérés ou simulés chez les adultes présentant un traumatisme crânien léger (TCC), et une étude menée par Kirkwood et ses collègues suggère que les tests de validité peuvent également aider à identifier les effets non traumatiques chez les enfants et les adolescents. Dans leur étude sur 191 patients âgés de 8 à 17 ans présentant un TBI léger, les 23 patients (12%) qui ont échoué au Test de validité des symptômes médicaux ont approuvé beaucoup plus de symptômes postconcussifs que ceux qui ont réussi le test, avec une grande taille d’effet (P <.001).

Problèmes médicaux / complications

La plupart des complications énumérées ci-dessous existaient probablement déjà lorsque l’athlète a subi la blessure initiale à la tête; en d’autres termes, elles ne sont pas causées par un ITM. Ces conditions peuvent être associées à ce qui a été considéré comme un IMT. Par conséquent, le lecteur ne doit pas considérer ces conditions comme une complication d’un IMT, mais doit tenir compte de ces autres conditions lors de l’évaluation d’un athlète blessé à la tête.

Un hématome sous-dural est une blessure rare chez l’athlète qui présente une commotion cérébrale présumée. La présentation classique d’un hématome sous-dural est une LOC aiguë et persistante associée à la lésion initiale.

Aucune association entre hématome épidural et lésion cérébrale n’existe. Cette condition se présente classiquement avec une brève période d’inconscience, suivie d’une période de lucidité, puis d’une détérioration ultérieure sur 15 à 30 minutes. La déchirure de l’artère méningée moyenne secondaire à une fracture temporale du crâne associée est la cause habituelle d’un hématome épidural.

Des saignements sous-arachnoïdiens peuvent également survenir avec une blessure à la tête de tout type. L’aggravation des maux de tête et d’autres signes d’augmentation de la pression intracrânienne se développeront progressivement après l’événement initial.

Le syndrome du second impact a été décrit dans de nombreux articles de revue. Dans cette condition, un gonflement mortel du cerveau survient après un traumatisme crânien mineur chez les personnes qui présentent encore des symptômes d’un traumatisme crânien mineur antérieur. Jusqu’à présent, tous les cas de syndrome du second impact ont été décrits chez des patients relativement jeunes (âge < 20 ans). Une controverse importante existe sur l’étiologie de cette affection, bien qu’elle soit considérée comme secondaire à la perte d’autorégulation du flux sanguin cérébral dans un cerveau déjà blessé.

Les auteurs ont remis en question la validité du syndrome du second impact en raison de problèmes liés à la documentation de (1) l’événement initial, (2) les symptômes persistants et (3) la gravité du second impact. Malgré ces problèmes, les praticiens doivent être conscients de cette complication possible, en particulier lors du traitement du cerveau relativement immature d’un jeune athlète. Le traitement du syndrome du second impact nécessite une reconnaissance immédiate et un traitement immédiat par hyperventilation et agents osmotiques. Le traitement chirurgical de cette affection est inefficace. Le pronostic global est généralement sombre.

Le syndrome postconcussif consiste en des symptômes prolongés liés à la blessure initiale à la tête. Malheureusement, la gravité de la commotion cérébrale ne prédit pas nécessairement qui ressentira des symptômes prolongés. De même, le nombre de commotions cérébrales n’est pas nécessairement prédictif de problèmes futurs. Les symptômes se composent généralement de maux de tête récurrents persistants, de vertiges, de troubles de la mémoire, de perte de libido, d’ataxie, de sensibilité à la lumière et au bruit, de problèmes de concentration et d’attention, de dépression et d’anxiété.

Une étude cas-témoins rétrospective a indiqué que les enfants ayant des antécédents personnels ou familiaux de troubles de l’humeur qui subissent une commotion cérébrale liée au sport ont un risque significativement accru de développer un syndrome postconcussif.

Une étude menée par Grool et al auprès de 2413 participants a signalé un risque plus faible de symptômes postconcussifs persistants chez ceux qui ont participé à une activité physique précoce par rapport à ceux qui n’avaient pas d’activité physique (24,6% vs 43,5%; Différence de risque absolue, 18,9%). Cependant, d’autres études cliniques sont nécessaires pour examiner cette association.

La plupart des patients atteints de MTBI se rétablissent en 48 à 72 heures, même avec des tests neuropsychologiques détaillés, et sont exempts de maux de tête dans les 2 à 4 semaines suivant la blessure. Obtenez un historique plus détaillé des symptômes émotionnels, de concentration et associés chez les patients présentant des symptômes persistants qui durent plus de 1 semaine.

Une étude en double aveugle menée par Miller et ses collègues a indiqué que l’oxygène hyperbare (HBO) n’est pas meilleur qu’un traitement fictif dans le traitement du syndrome post-traumatique. L’étude a porté sur 72 personnes, dont 94% ont été enrôlées dans le service militaire, les participants présentant des symptômes post-commotion continus pendant une période d’au moins 4 mois après avoir subi un ITM. Les patients ont reçu un traitement HBO, une thérapie de compression d’air factice ou des soins de routine seuls.

Une étude sur les joueurs de football professionnels retraités (âge moyen 53.8 +/– 13.4 y) par Guskiewicz et al ont rapporté des changements de mémoire importants chez les joueurs ayant des antécédents de commotions cérébrales récurrentes. Un autre rapport des mêmes auteurs sur ces joueurs de football à la retraite a suggéré un lien entre les commotions cérébrales récurrentes liées au sport et un risque accru de dépression clinique.

Les informations sur les commotions cérébrales de l’Association des joueurs de la NFL, de l’Académie américaine de neurologie et de l’American College of Emergency Physicians peuvent être trouvées ici.

Consultations

Une consultation avec un neurologue ou un médecin de médecine du sport de soins primaires est indiquée pour les patients présentant des symptômes prolongés. Une consultation neuropsychologique peut également être envisagée pour documenter tout déficit pouvant interférer avec le retour au sport, à l’école ou au travail de l’athlète.