Frontiers in Public Health

Introduction

Dissemination and implementation (D&I) Die Forschung hat gezeigt, dass der Nachweis der Wirksamkeit nicht ausreicht, um die Annahme evidenzbasierter Interventionen zu fördern, wenn die Eignung und Durchführbarkeit nicht berücksichtigt wurden (1, 2). Eine wachsende Zahl von Untersuchungen hat auch ergeben, dass selbst durchführbare Interventionen möglicherweise nicht vollständig übernommen oder aufrechterhalten werden, wenn organisatorische Anforderungen im Zusammenhang mit Marktkräften (z., wettbewerbs-, verbraucher-, kapazitäts- oder regulatorische) oder andere strategische Imperative (z. B. Patientenwünsche und -bedürfnisse) werden nicht berücksichtigt (3, 4).

D&I Rahmenwerke wie RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) (5, 6) können während der Implementierungsplanung (7) verwendet werden, um die Auswahl, Anpassung und Bewertung von Interventionen anhand von Schlüsselindikatoren für die erfolgreiche Implementierung evidenzbasierter Interventionen zu leiten. Durch Definition, wessen Gesundheit oder Gesundheitsverhalten von der Intervention profitieren wird (Reach), Identifizierung, welche Komponenten der Intervention als “Wirkstoffe” gelten, die für die gewünschte Wirkung erforderlich sind (Wirksamkeit), Beschreibung relevanter Merkmale des Lieferumfelds und derjenigen, die an der Durchführung der Intervention beteiligt sind (Annahme); bewertung des Ausmaßes, in dem die Wirkstoffe mit geliefert werden Treue zu den etablierten Protokollen (Implementierung) und Beschreibung von Moderatoren und Barrieren, die organisatorische Entscheidungen beeinflussen können, um die Intervention nach Abschluss der Studie aufrechtzuerhalten (Wartung), RE-AIM bietet praktische Informationen, die die Übersetzung evidenzbasierter Interventionen in die Praxis und ihre Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit verbessern können (8). Der Schwerpunkt des Rahmens auf der Abwägung von Strenge und Relevanz ist eindeutig wichtig für die Annahme, Implementierung und Wartung (9). Implementierungserfolg (d.h. Protokolle und Infrastruktur vorhanden sind, um eine kontinuierliche Treue zu gewährleisten) kann davon abhängen, inwieweit eine Organisation über interne Kapazitäten verfügt (10) und bereit ist, die Intervention durch Ändern von Einstellungssystemen, Protokollen und / oder Rollen (11) unterzubringen. und das Ausmaß, in dem Forscher bereit sind, die Intervention so anzupassen, dass sie langfristig passt und aufrechterhalten werden kann (3).

RE-AIM erklärt jedoch nicht die Bedingungen, die den Implementierungserfolg beeinflussen (12). Andere Rahmenbedingungen wie das Chronic Care Model (CCM) (13) und das Practical, Robust Implementation and Sustainability Model (PRISM) (14) umfassen Konstrukte aus der Verbesserungswissenschaft, die für das Interventionsdesign und die Akzeptanz wichtig sind, wie externe und interne Unterstützung für die Intervention, interne Bereitschaft / Bereitschaft, Kompatibilität mit internen Systemen und beobachtete Wirksamkeit der Intervention. Ihnen fehlen jedoch klare Definitionen, Leitlinien oder Maßnahmen, um Planungsteams beim Verständnis oder der Verbesserung der Ergebnisse zu unterstützen (15). Die Verwendung qualitativer Methoden, wie z. B. die Befragung von Stakeholdern und die Beobachtung von Prozessen, um Umsetzungsbarrieren zu identifizieren, wurde empfohlen, um zu verstehen, warum Implementierer die Ergebnisse erhalten haben, die sie erzielt haben (12, 16). Während das Antizipieren von Barrieren wichtig ist, kann das Verständnis individueller, situativer und struktureller Einflüsse auf Ergebniserwartungen, Verhalten und Entscheidungsfindung spezifische Mechanismen identifizieren, die während der Umsetzungsplanung bewertet und angesprochen werden könnten (4, 15). Neben der Verbesserung der Wissenschaft, Markt Prinzipien, die das Verständnis der Kunden (dh.(d. H. Andere Prioritäten, Programme) für die Intervention können nützlich sein, um den Erfolg (oder das Verständnis des Scheiterns) zu verbessern (17). Lehren aus der Marketingwissenschaft beschreiben, wie Forscher dazu neigen, sich auf “Push” zu verlassen, definiert als systematische Bemühungen, potenzielle Anwender vom Wert unserer Interventionen zu überzeugen (d. H. Verbreitung), im Gegensatz zu “Pull”, definiert als bereits bestehende Präferenzen, Bedürfnisse oder Anforderungen, die potenzielle Anwender intrinsisch zur Veränderung motivieren (d. H. Diffusion) (3). Die Verbesserung der Empfänglichkeit für die Annahme von Interventionen kann die Verwendung von Push-Techniken erfordern, um Pull hervorzurufen, indem die Verbreitung auf die Wünsche, Bedürfnisse und Bedenken der Entscheidungsträger innerhalb der Organisation zugeschnitten wird (18).

Der konsolidierte Rahmen für die Implementierungsforschung (CFIR) ist ein umfassender Rahmen, der aus Konstrukten besteht, die mit einer effektiven Implementierung verbunden sind (19). Die 39 Konstrukte des CFIRS sind in fünf Bereiche unterteilt: Interventionsmerkmal; Äußeres Setting; Inneres Setting; Eigenschaften von Individuen; und Prozess (20). Wie CCM und PRISM stützt sich CFIR auf Theorien der Verhaltensänderung, der Verbesserungswissenschaft und der Diffusionstheorie, bietet aber auch eine Taxonomie mit Definitionen, Codebüchern und Interviewfragen, um ihre Nützlichkeit als Erklärungsmodell zu erleichtern (21). Das Verständnis, welche Konstrukte oder Sätze von Konstrukten die Annahme, Implementierung und Wartung fördern oder hemmen, kann die Entwicklung bei der Planung maßgeschneiderter und testbarer Implementierungsstrategien (22) unterstützen, um die interne und externe Validität (4) sowie Push und Pull (3) auszugleichen. Mit anderen Worten, die Untersuchung des Vorhandenseins oder Fehlens von CFIR-Konstrukten kann erklären, “warum” die Implementierung erfolgreich war oder nicht, während RE-AIM die Ergebnisse in Bezug auf “Wer, was, wo, wie und wann” beschreibt (12) (siehe Abbildung 1).

zusammengenommen könnten RE-AIM und CFIR die Wirksamkeit der Implementierungsplanung verbessern, indem sie die Beziehungen zwischen den hervorgehobenen (oder verpassten) Faktoren aufklären, die möglicherweise die Implementierungstreue und -akzeptanz fördern und somit zu optimalen Ergebnissen nach der Testphase führen könnten. RE-AIM- und CFIR-Domänen, Definitionen, Konstrukte und die Fragen “Wer, was, wo, wie, wann und warum” für Planungsteams sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Das Ziel dieses Papiers ist es, unsere komplementäre Verwendung des RE-AIM-Bewertungsrahmens und des CFIR-Erklärungsrahmens zu beschreiben, um über Listungsbarrieren hinauszugehen; potenziell testbare Mechanismen zu identifizieren, die den Implementierungserfolg beeinflussen und wiederum zum Fortschreiten der Implementierungswissenschaft beitragen. Anhand einer aktuellen technologiebasierten Asthma-Intervention, der Breathewell-Studie, als Beispiel identifizieren wir: (1) das Vorhandensein oder Fehlen von Variablen, die zum Implementierungserfolg beitragen; (2) entwicklung potenzieller Umsetzungsstrategien, die die Vollständigkeit des Umsetzungsplanungsprozesses verbessern könnten; und (3) Empfehlung von Bereichen für zukünftige Forschung.

Materialien und Methoden

Kontext

Einstellungsmerkmale und Beschreibung der Breathewell-Studie

Der Rahmen für die Breathewell-Studie war Kaiser Permanente Colorado (KPCO), eine integrierte Gesundheitsorganisation, die ~ 600,000-Mitglieder in der Region Denver-Boulder betreut. Die Breathewell-Studie ist eine pragmatische randomisierte kontrollierte Studie zum experimentellen Testen einer technologiegestützten Outreach-Intervention für Patienten mit Asthma, die möglicherweise inhalative Beta-Agonisten (Asthmamedikamente) überbeanspruchen. Eine mögliche Überbeanspruchung wird festgestellt, wenn (1) Patienten häufiger als alle 60 Tage eine Nachfüllung ihres inhalativen Beta-Agonisten (Asthmamedikaments) anfordern; oder (2) Fordern Sie eine Nachfüllung eines Beta-Agonisten an, ohne innerhalb der letzten 4 Monate ein Asthma-Kontrollmedikament (z. B. ein inhalatives Kortikosteroid) gefüllt zu haben. Die Technologie-basierte Intervention verwendet KPCO interactive Voice Response (IVR) -System und eine Schnittstelle zwischen der elektronischen Patientenakte (EHR), Patienten und Anbieter (Krankenschwestern und Apotheker). Wir haben unsere Planung für die Implementierung der Beta-Agonisten-Refill-Intervention von November 2015 bis Januar 2017 durchgeführt, die im Mittelpunkt dieser Studie steht. Teilnehmer an der Studie waren Kaiser Permanente Colorado aktuelle Mitglieder, 18 Jahre und älter, mit einer Diagnose von Asthma zum Zeitpunkt der Randomisierung. Die Einschreibung erfolgte von Februar 2017 bis Februar 2018. Die Teilnehmer wurden randomisiert in 1 von 3 Gruppen eingeteilt: Text- / Telefonanruf-Intervention, E-Mail oder übliche Pflege. Die Teilnehmer wurden je nach Einschreibedatum 6-18 Monate lang beobachtet. Die Studie wurde von den Institutional Review Boards von National Jewish Health und Kaiser Permanente Colorado genehmigt. Details zum Studiendesign sind an anderer Stelle beschrieben (23, 24).

Gründe für die Umsetzung der Praxisänderung – Steigerung der Effizienz der Asthmaversorgung

In der üblichen Asthmaversorgung bei KPCO verfolgte eine Gruppe von Krankenschwestern, die als Asthma Care Manager (ACMs) bekannt sind, Patienten, bei denen festgestellt wurde, dass sie ihre Asthmamedikamente zu häufig nachfüllen, da häufiges Nachfüllen ein Indikator für eine schlechte Asthmakontrolle sein kann. Das ACMs folgte einem klinischen Standardprotokoll, das eine zeitaufwändige Überprüfung der Gesundheitsakte des Patienten zusammen mit dem Telefon, dem EHR-E-Mail-Portal oder dem Postkontakt mit dem Patienten beinhaltete, um die Symptome des Patienten zu beurteilen und eine Verschlimmerung zu verhindern. Das ACMs gab dem Breathewell-Studienteam an, dass viele Patienten, die sie bezüglich einer scheinbar übermäßigen Verwendung von Asthmamedikamenten kontaktierten, das Medikament tatsächlich nicht überbeanspruchten, sondern Situationen hatten, in denen sie einen zusätzlichen Inhalator für Asthmamedikamente anforderten, um ihn in ihrer Sporttasche aufzubewahren oder das Medikament aufgrund von Reisen frühzeitig aufzufüllen usw. Infolgedessen glaubten die ACMs, dass sie viel Zeit damit verbrachten, Aufzeichnungen zu überprüfen und Patienten zu kontaktieren, die keine schlechte Asthmakontrolle hatten und nicht das Fachwissen der ACM benötigten. Die technologiegestützte Breathewell-Studie wurde entwickelt, um festzustellen, ob der Patient derzeit Symptome hatte, um den ACM-Kontakt zu leiten.

Zusammensetzung des Implementierungsteams

Das 13-köpfige multidisziplinäre Planungs- und Implementierungsteam bestand hauptsächlich (aber nicht ausschließlich) aus Forschern und Angehörigen der Gesundheitsberufe von KPCO. Das Implementierungsteam bestand aus Ärzten, Psychologen und PharmD-Co-Ermittlern, einem ACM, zwei Biostatistikern, einem Datenmanager, einem Datenanalysten / Informatikspezialisten, einem Verhaltenswissenschaftler, einem Ökonomen, zwei Projektmanagern und einem wissenschaftlichen Mitarbeiter. Während Patienten mit Asthma nicht als Mitglieder des Implementierungsteams teilnahmen, überprüften und bearbeiteten die Patienten den Inhalt und den Wortlaut der Interventionsbotschaften vor ihrer Verwendung in der Studienarbeit.

Ansatz

Wir verwendeten eine Mischung aus prospektiven und retrospektiven Daten sowie qualitativ analysierte Dokumente und individuelle Interviewprotokolle, um die Prioritäten, Herausforderungen und Entscheidungen des Implementierungsteams während des 14-monatigen Planungszeitraums zu beschreiben und zu bewerten. Zuerst haben wir alle Besprechungsagenden und -protokolle zusammengestellt und sie dann analysiert, indem wir sie für die Ausrichtung der RE-AIM-Domäne codiert haben. Zweite, Wir haben eine Teilmenge von CFIR-Interviewfragen angepasst, um unser Verständnis von Konstrukten auf Einstellungsebene zu verbessern, die für die Planung der Implementierung einer technologiebasierten Intervention zur Verbesserung der Effizienz der Servicebereitstellung wichtig sind. Drittens haben wir die Mitglieder des Implementierungsplanungsteams einzeln in einem privaten Büro oder Konferenzraum interviewt, um Offenheit zu fördern, und Transkripte nach RE-AIM-Domänen und CFIR-Konstrukten codiert, um zu identifizieren, was während der Planung betont (oder übersehen) wurde, was wahrscheinlich die Ergebnisse für die Implementierungstreue und das Potenzial für die Einführung und Wartung nach der Studie beeinflusst hat. Viertens haben wir diese Ergebnisse mit dem Implementierungsplanungsteam validiert. Abschließend haben wir die gewonnenen Erkenntnisse zusammengefasst und einen Prozess zur Entwicklung von Umsetzungsstrategien formuliert, um die zukünftige Umsetzungsplanung und den Umsetzungserfolg zu verbessern.

Daten

Die Daten umfassten (1) Dokumente des Implementierungsteams, bestehend aus Besprechungsagenden und detaillierten zweimonatlichen Teamsitzungsprotokollen, die von einem wissenschaftlichen Assistenten aufgezeichnet und nach jedem Treffen von einem Projektmanager und einem Co-Principal-Investigator auf Richtigkeit überprüft wurden; und (2) wörtliche Transkripte aus retrospektiven Interviews mit Mitgliedern des Implementierungsteams.

Analysen

Dokumentenprüfung

Wir haben historische Dokumentenprüfungsmethoden (25) verwendet, um Komponenten des RE-AIM-Frameworks zu identifizieren und zu beschreiben, die während der Implementierungsplanung priorisiert wurden. Um diese Dokumente zu analysieren, haben wir zunächst die Inhalte der Besprechungsminuten mithilfe einer induktiven Codierung unabhängig codiert, um Themen und Themen zu identifizieren, die während der Planungsphase besprochen wurden. Zweitens wurden die fünf RE-AIM-Domänen auf den Inhalt der Besprechungsprotokolle angewendet. Um die relative Anwendung von RE-AIM-Domänen durch das Team während der Planung zu vergleichen, von 1 zu 10 Jeder Domäne wurden Punkte mithilfe einer von Glasgow vorgeschlagenen Gewichtungsmethode zugewiesen, et al.: 1-4 = niedrige Anwendung, 5-6 = mittlere Anwendung, 7-8 = hohe Anwendung und 9-10 = sehr hohe Anwendung des Rahmens (7).

Interviews

Nach Abschluss der RE-AIM-Codierung von Besprechungsagenden und -protokollen führten wir Interviews mit dem Planungsteam durch und analysierten sie anhand von Komponenten des CFIR-Frameworks, das von den Domänen A, I und M von RE-AIM organisiert wurde, um zu erklären, warum die Prioritäten des Planungsteams den Implementierungserfolg beeinflussten. Der Interviewleitfaden wurde von einem externen Co-Investigator, der aus dem täglichen Projektbetrieb entfernt wurde, und einem internen Projektmanager unter Verwendung des auf der CFIR-Website verfügbaren Interviewleitfadens entwickelt (20). Beide Entwickler hatten Erfahrung mit der Anwendung von RE-AIM (6, 26) und anderen Implementierungsframeworks (2, 10). Sie überprüften das CFIR Interview Guide Tool, um Fragen zu identifizieren, die für die Annahme, Implementierung und Wartung einer intern entwickelten, technologiebasierten Intervention nach der Studie relevant sind. Die Fragen sollten die Reflexion über Probleme und Entscheidungen leiten, die getroffen wurden, um die Interventionsanpassung zu maximieren, Machbarkeit und Treue auf Setting-Ebene, und um sein Potenzial für Nachhaltigkeit zu beschreiben. Da unser Fokus auf der Einstellungsebene lag, haben wir keine Fragen aufgenommen, die sich auf die Bereiche Reichweite oder Effektivität auf individueller Ebene konzentrierten. Da die Intervention intern entwickelt wurde, um die Effizienz der Servicebereitstellung mithilfe von Technologie zu verbessern, wurden Fragen, die sich direkt auf die CFIR-Domänen des Umfelds und der Merkmale von Personen beziehen, ausgeschlossen. Fünfundzwanzig Fragen wurden aus dem Interview Guide Tool entwickelt oder angepasst (siehe Tabelle 2). Elf von 13 Mitgliedern des Implementierungsteams wurden interviewt (die beiden Teammitglieder, die das Interview-Tool entwickelt haben, wurden nicht interviewt). Die Interviews dauerten durchschnittlich 45 Minuten (Bereich 30-75 Minuten) und wurden digital aufgezeichnet und professionell transkribiert.

Zwei Teammitglieder analysierten unabhängig voneinander alle Interviewprotokolle, wobei sie zunächst a priori Codes anwendeten, die die RE-AIM-Domänen auf Einstellungsebene (Annahme, Implementierung und Wartung), die ausgewählten CFIR-Domänen (Interventionsmerkmale, innere Einstellung und Prozess) und die spezifischen CFIR-Konstrukte innerhalb der Domänen enthielten, auf die die spezifische Interviewfrage abzielte (8, 20). Die Transkripte wurden dann ein zweites Mal codiert, wobei alle relevanten CFIR-Konstrukte oder Subkonstrukte hinzugefügt wurden, die aus den Antworten der Teilnehmer hervorgingen. Nach dem Codieren von drei Interviews verglichen die Codierer die Codierung, diskutierten Diskrepanzen und erzielten einen Konsens über die Codeinterpretationen. Nachdem alle Interviews analysiert wurden, Die Programmierer füllten ein Excel-Arbeitsblatt aus, in dem jede Interviewfrage aufgeführt war, und seine jeweiligen RE-AIM- und CFIR-Domänencodes, CFIR-Konstruktcodes, aufkommende Themen, und Befragte Zitate, die die zugewiesenen Codes und Themen veranschaulichten. Die Programmierer verglichen dann ihre Arbeitsblätter, diskutierten etwaige Diskrepanzen und erzielten einen endgültigen Konsens über Codes und Themen.

Basierend auf den endgültigen Arbeitsblättern erstellte ein Rater eine Matrix, die die relevanten CFIR-Konstrukte unter den Zielkategorien Annahme, Implementierung und / oder Wartung gruppierte. Die aufgelisteten CFIR-Konstrukte waren diejenigen, die als potenziell beeinflussend für eine oder mehrere der “AIM” -Domänen angesehen wurden, daher wurden einige Konstrukte mehr als einmal aufgeführt (z. B. wurde das Konstrukt der Organisationskultur unter Adoption und Implementierung aufgeführt). Jeder Rater extrahierte unabhängig repräsentative Zitate, die die Ausrichtung der Aktivitäten des Planungsteams auf die CFIR-Konstrukte bestätigten und / oder negierten. Jeder Rater ordnete dann eine vorläufige Bewertung der schwachen (ein Punkt), moderaten (zwei Punkte) oder starken (drei Punkte) Ausrichtung mit den CFIR-Konstrukten basierend auf diesen Zitaten zu und fasste die Beweise zusammen, die ihre Bewertungen stützten. Die Rater verglichen dann Zitate und Bewertungen in den beiden Matrizen, diskutierten etwaige Unterschiede und erzielten einen Konsens über Bewertungen und Beweise. Während einer Sitzung des Implementierungsteams wurde die kombinierte qualitative Matrix aus Ergebnissen, Bewertungen und Angeboten vorgestellt, und das gesamte Team erzielte einen Konsens über die Dateninterpretation und die Hauptthemen.

Ergebnisse

Überprüfung historischer Dokumente

Die Anwendung der RE-AIM-Domänen während der Planung variierte je nach Domäne, wobei die zugewiesenen Punkte von 3 bis 9 reichten, wobei durchschnittlich sechs die Gesamtanwendung des Rahmens anzeigten (siehe Tabelle 3). Bewertungen, die eine sehr hohe (neun Punkte) und eine hohe (acht Punkte) Rahmenanwendung für Reichweite und Implementierung anzeigen, spiegelten die Hauptschwerpunkte des Teams während der Interventionsplanung wider. Parameter für die Gestaltung der Intervention beinhalteten die Verwendung von Technologie zur Verbesserung der üblichen Versorgung durch Adressierung von Asthma-Risikofaktoren. Die Sitzungsprotokolle konzentrierten sich auf die Ergebnisse der Risikofaktorendaten aus der EHR und die Beiträge der Stakeholder aus dem ACMs, um Prozesse und potenzielle Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren. Während der Planung wurden Prozessmetriken zur Überwachung der Treue festgelegt, die während der Implementierung verwendet werden sollten, z. B. Prozentsatz der identifizierten Patienten, die von der ACM kontaktiert wurden, ACM-Wahrnehmungen von Änderungen an der Zeitverteilung und ACM-Wahrnehmungen des Nutzens der Intervention für Patienten. Darüber hinaus fanden während des gesamten Planungsprozesses mehrere Gespräche über die Integration der Technologie in das System zur Lösung technologiebezogener Herausforderungen statt.

Moderate Rahmenanwendung für die Wirksamkeit (sechs Punkte), wurde durch Diskussionen in den frühen Phasen der Planung belegt, die Asthma-Leistungsindikatoren und Patientengesundheitsdaten überprüften, um eine geeignete Intervention zu identifizieren. Schließlich hatten Annahme und Wartung eine geringe Rahmenanwendung (vier Punkte bzw. drei Punkte), was durch eine begrenzte Diskussion darüber belegt wird, was erforderlich sein könnte, damit die technologische Intervention über den Studienzeitraum hinaus als Teil der Routineversorgung aufrechterhalten wird. Während Adoptionsdiskussionen, bei denen die Akzeptanz von Breathewell für die an der direkten Leistungserbringung beteiligten ACMs und Ärzte in Betracht gezogen wurde, relativ häufig stattfanden, wurden strategische und steuerliche Entscheidungsträger während der Planung nicht identifiziert oder diskutiert. So wurde beispielsweise die Bedeutung der Erfassung von Kosten, ein Thema, das als äußerst relevant für Adoptions- und Wartungsentscheidungen auf der Ebene der Gesundheitssysteme anerkannt wird (12), zeitweise aus der Perspektive der Kosten diskutiert, die für das Design und die laufende Wartung von Breathewell relevant sind, falls ein anderes Gesundheitssystem es übernehmen möchte. Das Team diskutierte auch die Quantifizierung des Wertes der Umverteilung der ACM-Zeit auf Patienten mit einem höheren Risiko für Exazerbationen und die Reduzierung der Zeit für die Überprüfung von Diagrammen und die Bereitstellung von Outreach für asymptomatische, gut gemanagte Patienten, die ausschließlich auf ihrer Beta-Agonisten-Refill-Anfrage basieren. Es wurde anerkannt, dass die Kommunikation des Breathewell-Mehrwerts für die Fortsetzung nach Abschluss der Studie erforderlich wäre.

Interviews

Die Ergebnisse unserer kombinierten RE-AIM- und CFIR-Analysen von Interview-Transkripten folgen, organisiert von der stärksten bis zur schwächsten Ausrichtung innerhalb der Setting-Level-RE-AIM-Domänen Implementierung, Annahme und Wartung.

Implementierung

Team Reflections bestätigte eine moderate bis starke Übereinstimmung mit CFIR-Konstrukten, die mit der Prozessdomäne verknüpft sind. Wo immer möglich, wurde die Breathewell-Intervention entwickelt, um sich an etablierten Protokollen auszurichten und Änderungen an bestehenden Informationsflüssen zwischen Abteilungen zu minimieren. Wie eine Person bestätigte, “gab es in der Apothekenabteilung wirklich nichts, was sich geändert hätte, denn wo sich das Projekt wirklich konzentrierte, war an der Schnittstelle zwischen der Apotheke und den Asthma-Care-Managern …” Außerdem erklärte ein Teammitglied, dass die manuelle tägliche Überwachung der Patienten eingeführt wurde, um sicherzustellen, dass jeder Patient angemessen versorgt wurde und dass kein Patient vermisst wurde. “Der Datenabzugsteil ist im Wesentlichen automatisiert, mit Ausnahme von IT-Problemen, die von Zeit zu Zeit auftreten. Dieser Teil ist also automatisiert, aber die manuelle Überprüfung – das dauert jeden Morgen ein paar Minuten.”

Die Teammitglieder waren sich einig, dass die Einbeziehung der Stakeholder notwendig war, um ihr Buy-In und die Passung der Intervention innerhalb etablierter Workflows zu fördern. Es wurde darauf geachtet, Meinungsführer einzubeziehen, ” Asthma doc hat uns geholfen, jede andere zusätzliche Bestätigung zu erhalten, die wir …”

Die formelle Ernennung wichtiger Interessengruppen als Mitglieder des Implementierungsplanungsteams wurde von mehreren Personen als kritisch hervorgehoben, “… es bedeutete, dass die Krankenschwester, die einer der Asthma Care Manager war, sich jedes Mal traf, wenn wir uns trafen, und sie wurde die Vermittlerin zwischen dem und unserem Team und sehr ein Teil unseres Teams.”

Andererseits beschränkte sich die Beteiligung von Champions auf diejenigen Stakeholder, die formell als Mitglieder des Planungsteams ernannt wurden (d. H., asthma Care physician, clinical pharmacy specialist und ACM). Zum Beispiel bemerkte eine Person, dass ein enges Bewusstsein für die Studie eine Bedrohung für die Treue darstellte, wenn eine Gruppe versehentlich Änderungen innerhalb der EHR vornahm, die sich auf die Interventionsprogrammierung auswirkten, und erklärte, dass “… niemand gedacht hätte, dass das Ändern ein paar Wörter in einer Vorlage, die sie (Apotheker) verwendeten, sich auf diese Sache hier drüben auswirken würde, die wir im Forschungsraum machten.” Als Reaktion darauf führte das Team eine tägliche Überwachung ein, um unerwartete Probleme zu identifizieren, räumte jedoch ein, dass dies keine nachhaltige Lösung war: “Wir überwachen die Dinge täglich … um sicherzustellen, dass wir es fangen, wenn etwas passiert, von dem wir nicht wussten, dass es passieren würde.” Ein anderer erklärte, dass die Entscheidung für eine Monitoring-vs. eine Programmierlösung teilweise auf die Zeit- und Budgetbeschränkungen der Forschung zurückzuführen sei, “herauszufinden, wie man es nicht zu einer Forschungsperson macht, die so viel Aufsicht hat … es ist ein echter Catch-22 von Wie entscheiden Sie, wann und wo Sie diese Anstrengungen unternehmen?”

Teamaktivitäten und Entscheidungen, die besonders die Umsetzungstreue unterstützten, d. H. Sich Zeit für die Planung und Durchführung der Intervention gemäß Protokoll zu nehmen, waren offensichtlich:

… aus meiner Sicht gab es sehr, sehr wenige Unebenheiten auf dem Weg großer Dinge, die geändert werden mussten … dass diese Dinge im Planungsprozess identifiziert werden und nicht warten, bis sie zur Umsetzung gelangen.

Ein klarer Fokus des Teams bei der Gestaltung der Intervention war auch die Notwendigkeit der Ausrichtung auf die Kultur der Organisation, die Patientensicherheit und Servicequalität betont, ein Konstrukt, das mit der Domäne der inneren Einstellung verbunden ist:

Die Perspektive des Versuchs, einen bevölkerungsorientierteren Ansatz für etwas zu verfolgen, umfassender zu sein, um sicherzustellen, dass jeder eine konsistente Pflege erhält, um sicherzustellen, dass wir alle erreichen, dass es so zeitnah und innovativ und so kostengünstig wie möglich ist … Ich denke, spricht für die Kultur von … Organisation. Ich sehe also, dass es wirklich gut zusammenpasst …

CFIR-Konstrukte, die mit Interventionsmerkmalen verbunden sind, haben die Planung stark beeinflusst, mit mäßiger bis starker Betonung. Die Entwicklung einer technologiebasierten Intervention, die eine Schnittstelle zu Patientengeräten, Gesundheitsdatensystemen und Anbietern erforderte, erwies sich als hochkomplex:

Es gab also potenzielle Hindernisse – wie man Daten aus den verschiedenen Datenbanken extrahiert und wie man sie integriert und zusammenfügt und wie man das antreibt oder speist, damit das tatsächlich läuft und funktioniert und wie man Patienten einbezieht….

Diese Komplexität wiederum schränkte die Anpassung und Testbarkeit ein. Eine Person sagte: “Ich denke, Anpassungen während der Intervention wären ziemlich schwierig gewesen, weil es bereits”so wird es am Anfang sein” war.”

Auf die Frage nach Pilotkomponenten (z. Diese Person gab an, dass die Durchführung eines Piloten angesichts der komplexen Programmierung nicht machbar sei: “Wir haben viel getan … damit es für diese Patientenpopulation funktioniert, um es zu testen, um sicherzustellen, dass alles funktioniert, aber es gab keinen tatsächlichen Piloten, bei dem wir wie ein 100-Leute-Start hatten.”

Adoption

Wie oben beschrieben, gab es einen starken Fokus auf zwei für die Adoption relevante innere Einstellungsdomänen: konsistenz der Intervention mit der Organisationskultur und Sicherstellung, dass Breathewell mit bereits verwendeten technologiefähigen Kommunikationstools und -systemen kompatibel ist. Eine Person sagte: ” schaute auf die Ziele der Innovation, der guten Pflege, der Nutzung von Technologie zu unserem Vorteil …” Eine andere kommentierte, dass “wir bereits als Asthma Care Manager tätig waren. Es war also Teil dessen, was wir bereits taten.”

Auf der anderen Seite, zwei innere Einstellung CFIR Konstrukte, die einen “Pull” in Richtung Annahme der Intervention vorschlagen würde, d.h., dass es von einer Spannung für den Wandel getrieben wurde, und dass es eine strategische Priorität war, wurden von Teamreflexionen nicht unterstützt. Wie eine Person sagte: “Die Leute fragten nicht unbedingt nach der Intervention.”

Das Fehlen eines klaren Sogs wurde weiter bestätigt, als das Team gefragt wurde, ob die Entscheidung zur Implementierung von Breathewell von Forschungs-, Betriebs- oder Organisationsleitern und dem Ausmaß des Führungsengagements bei der Implementierungsplanung getroffen wurde. Die Teammitglieder waren sich einig, dass die Intervention in erster Linie auf der Identifizierung einer Möglichkeit zur Verbesserung der Effizienz der Versorgung beruhte: “Ich denke, ehrlich gesagt müssen wir sagen, dass dies unser Produkt ist. Das treibt die Optimierung voran, die wir hier betrachten …”

Die Interventionsmerkmale waren auch für die potenzielle Adoptierbarkeit der Intervention nach der Studie relevant, da die Teammitglieder davon überzeugt waren, dass die Intervention einen relativen Vorteil gegenüber der üblichen Versorgung bieten würde durch Rationalisierung der Leistungserbringung und Verringerung der Belastung des ACMs. Die Teammitglieder räumten jedoch auch ein, dass es an ihnen liegen würde, die Intervention zur Führung zu “drängen”, indem sie nachweisen, dass sie einen Wettbewerbsvorteil bietet. “es wurde entwickelt, um einen Unterschied in der Systemeffektivität zu machen. es liegt an uns, anderen zu helfen, zu verstehen, welche Nische wir füllen.”

Maintenance

Aus Prozesssicht gab es trotz der Sorgfalt des Teams, die Intervention so zu gestalten, dass sie mit der bestehenden Infrastruktur kompatibel ist und mit den kulturellen Werten übereinstimmt, dass die “richtigen Patienten die richtige Pflege zur richtigen Zeit erhalten”, einige “Workarounds”, die aufgrund von Einschränkungen erforderlich waren, um die Intervention vollständig in bestehende Systeme zu integrieren. Die Planung für die Modifikation nach der Studie und die laufende Wartung von Breathewell war schwach. Die Teammitglieder erkannten an, dass die Intervention Investitionen der Organisation erfordern würde, um sie vollständig in bestehende Systeme zu integrieren, hatten die Kosten jedoch noch nicht bewertet. Eine Person erklärte, dass “die Art und Weise, wie es derzeit strukturiert ist, aus technischer Sicht nicht so portabel ist, und das ist wahrscheinlich die größte Sorge, die ich habe, wenn es darum geht, es in die übliche Pflege zu überführen.”

Wie bereits beschrieben, waren Anbieter und Mitarbeiter, die direkt am Asthma Care Management beteiligt waren, während der gesamten Planung beteiligt, die Organisationsführung auf höherer Ebene jedoch nicht. Es wurde Ungewissheit darüber geäußert, welche Personen oder Genehmigungen erforderlich wären, um Breathewell wie gewohnt fortzusetzen, da die Betriebsleitung keine vorherige Verpflichtung hatte, verfügbare Ressourcen für die Aufrechterhaltung von Breathewell nach der Studie bereitzustellen.

Aus der Perspektive der Interventionsmerkmale, da Breathewell eine technologiebasierte Intervention zur Verbesserung der Effizienz ist, äußerte das Team das Potenzial, die Wartung nach der Studie zu fördern, indem es die Ausrichtung auf die organisatorischen Prioritäten der Effizienzoptimierung ohne Qualitätseinbußen demonstrierte:

Wenn wir nachweisen können, dass es für die übliche Pflege kostengünstig ist, können wir es möglicherweise noch übersetzen lassen, aber wenn sich herausstellt, dass es keine wirklichen Kostenauswirkungen gibt, denke ich kurzfristig, … dabei.

Abbildung 2 fasst die relative Stärke der Abstimmung zwischen den Teamantworten auf die Interviewfragen und der Untergruppe der CFIR-Konstrukte zusammen, die für die Re-AIM-Domänen der Annahme, Implementierung und Wartung auf Einstellungsebene als relevant erachtet werden.

Diskussion

“Es ist wie – du gehst in diese Richtung, du rennst gegen eine Wand, du gehst zurück, du gehst in diese Richtung, du rennst gegen eine Wand. Du gehst einfach weiter, bis du den Weg gefunden hast.”

In dieser qualitativen Bewertung der Planung für die Umsetzung einer effektiven Intervention des technologiegestützten Asthma-Pflegemanagements stellten wir fest, dass die formelle Ernennung wichtiger Interessengruppen zu Planungsteammitgliedern, die Bewältigung der Workflow- und Systemkomplexität und die Gewährleistung der Kompatibilität mit der Organisationskultur Schlüsselfaktoren für die Förderung einer sehr hohen Umsetzungstreue waren. Wir fanden auch heraus, dass eine schwache Ausrichtung der Planungsaktivitäten auf CFIR-Konstrukte mit innerer Einstellung, die die Empfänglichkeit der Führung für Interventionen fördern, wie z. B. das Identifizieren einer Spannung für Veränderungen, das Ausrichten der Intervention an relativen Prioritäten und das Einbeziehen der Führung in die Planung, wahrscheinlich die Annahme und Aufrechterhaltung der Intervention nach der Studie. Durch den Ausschluss von CFIR-Konstrukten, die mit der externen Umgebung und den individuellen Merkmalen von Domänen verbunden sind, übersah unsere Analyse der Planung potenzielle Vermittler der Annahme und Wartung, die die Planungsaktivitäten weiter beeinflusst haben könnten, wie z. B. Wettbewerbsdruck auf die Organisation, sowie potenzielle Hindernisse wie das Wissen und die Überzeugungen über den Wert der Intervention für die Organisation.

Dies ist die erste uns bekannte Studie, die die Planungsaktivitäten und Teamreflexionen unter Verwendung von RE-AIM- und CFIR-Frameworks umfassend bewertete. Die Kombination von Frameworks verbesserte unsere Fähigkeit, testbare, theoretisch fundierte Implementierungsstrategien zu entwickeln (27). Durch die Anwendung von RE-AIM auf die objektiven und prospektiv dokumentierten Besprechungsagenden und -protokolle stellten wir fest, dass sich das Team während der gesamten Planung darauf konzentrierte, Probleme und Lösungen zu identifizieren, um eine maximale Reichweite der Zielpopulation sicherzustellen, Störungen bestehender Workflows zu minimieren und gleichzeitig sicherzustellen, dass die Intervention die Patientendienste effektiv und mit hoher Umsetzungstreue erbringt. Diskussionen über Hindernisse auf Systemebene im Zusammenhang mit der Komplexität der Integration einer technologiebasierten Intervention in mehrere elektronische Kommunikationssysteme zeigten die Besorgnis des Teams über Bedrohungen für die Aufrechterhaltung der Intervention über die Studie hinaus. In den Tagesordnungen und Protokollen fehlten jedoch Diskussionen darüber, wer letztendlich organisatorische Ressourcen genehmigen und zuweisen müsste, um Breathewell aufrechtzuerhalten. Das Ergebnis war eine Intervention mit relativ hoher Reichweite (d. h. 1080 Patienten (84.5%) von denen, die möglicherweise einen Beta-Agonisten überbeanspruchten, wurden für die EHR-Bewertung erreicht); und hohe Wiedergabetreue (d. H. Die Breathewell-Intervention wurde mit wenigen Ausnahmen wie geplant abgeschlossen). Die Intervention verbesserte auch effektiv die Effizienz der Versorgung, da 41% der zu häufigen Anfragen nach Inhalatoren für Asthmamittel durch die IVR-Intervention gelöst wurden (d. H. Keine ACM-Reichweite erforderten) (24). Trotz des Erfolgs in Bezug auf Reichweite, Effektivität (d. H. Verbesserte Effizienz) und Implementierung stimmte das Team zu, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Breathewell übernommen und beibehalten wird, gering ist. Bei teilweiser Verwendung von RE-AIM (d.h., verwendung ausgewählter Domänen) wurde von seinen Autoren in jüngsten Überprüfungen des Frameworks unterstützt (6, 12), Die Aufmerksamkeit auf alle fünf RE-AIM-Domänen während der Planung ist für den Implementierungserfolg notwendig. Diskussionen über die Wartung zu Beginn und während der gesamten Implementierungsplanung sind besonders wichtig für mehrjährige Projekte, um unerwartete Änderungen in den äußeren und / oder inneren Einstellungsbereichen zu identifizieren, die sich auf organisatorische Prioritäten auswirken können.

Bei der Kombination von Frameworks ist es wichtig sicherzustellen, dass sie komplementäre Informationen liefern und übermäßig komplexe, widersprüchliche oder redundante Konstruktsätze vermeiden können (27). Empfehlungen und Werkzeuge zur Auswahl der am besten geeigneten Rahmenbedingungen für verschiedene Zwecke sind in der Entwicklung (28, 29) und können in Zukunft möglicherweise Implementierungswissenschaftlern helfen, die für ihre spezifischen Projektanforderungen relevantesten Rahmenbedingungen auszuwählen. Es sollte zumindest begründet werden, warum ein Rahmen oder eine Kombination von Rahmen ausgewählt wurde (30).

In diesem Projekt beleuchtete die Verwendung von CFIR-Konstrukten als Leitfaden für die Teamreflexion das Vorhandensein oder Fehlen motivierender und struktureller Faktoren, die, wenn sie beachtet würden, die Wahrscheinlichkeit der Annahme und Aufrechterhaltung hätten verbessern können. Anwesend waren Merkmale der Intervention selbst, die sorgfältig auf die Organisationskultur abgestimmt waren und deren Kompatibilität mit der vorhandenen Infrastruktur sicherstellten. Es fehlten mehrere Indikatoren für das institutionelle Klima und die Bereitschaft, die, falls vorhanden, die Motivation oder den “Zug” zur Annahme der Intervention erhöhen könnten. Zu den fehlenden Faktoren gehörten das Fehlen einer bekannten Spannung für Veränderungen, relative Priorität oder eine bereits bestehende Vereinbarung der Führung, verfügbare Ressourcen für die vollständige Integration und Aufrechterhaltung von Breathewell bereitzustellen, wenn dies effektiv war. Das Team räumte ein, dass im Nachhinein der Mangel an Führungsengagement oder Champions außerhalb des Implementierungsteams und der Asthma Care Manager (z. B. IT, Pharmazie und Healthplan und Asthma Leadership) die vollständige Integration in Organisationssysteme und Workflows eingeschränkt haben könnte.

Es war erhellend, unsere Planungsprozesse durch eine CFIR-Linse zu reflektieren. Im Gegensatz zu RE-AIM, bei dem die Berücksichtigung aller fünf Bereiche die Implementierungs- und Verbreitungsergebnisse über verschiedene Interventionen hinweg verbessern kann (31), kann die Relevanz der CFIR-Domänen und -konstrukte, mit denen erklärt wird, warum die Implementierung erfolgreich war oder fehlgeschlagen ist, je nach Intervention und Einstellung variieren (32). Zum Beispiel werden Konstrukte, die mit Verhaltensänderungen verbunden sind, wie Selbstwirksamkeit und individuelles Stadium der Veränderung (33, 34), als wichtig für vom Menschen gelieferte Interventionen akzeptiert, sind aber wahrscheinlich weniger notwendig für die erfolgreiche Implementierung einer automatisierten Intervention. Andererseits kann die Einführung und Aufrechterhaltung einer intern entwickelten Intervention nach der Studie immer noch den Nachweis ihres relativen Vorteils aus Patienten-, Wettbewerber- oder Regulierungssicht erfordern (17). Während CFIR flexibel gestaltet ist, sollten daher alle fünf CFIR-Domänen während der Planung überprüft werden, um proaktiv zu ermitteln, welche Konstruktsätze die vollständige Integration der Intervention in die übliche Versorgung sowie die Empfänglichkeit oder den “Pull” beeinflussen können “, um die Intervention nach der Studie zu übernehmen und aufrechtzuerhalten, und alle Konstrukte, die angesichts des Projekts nicht relevant sind.

In der Literatur zur Praxisänderung wird empfohlen, dass sich Organisationen Zeit für die Planung vor der Implementierung nehmen, um sicherzustellen, dass die Intervention in vorhandene Systeme, Strukturen und Arbeitsabläufe passt (35, 36) und mit hoher Genauigkeit geliefert werden kann (2). Wir haben festgestellt, dass unser starker Fokus auf mehrere wichtige Determinanten des Implementierungserfolgs gerichtet ist: Einbeziehung der wichtigsten Stakeholder, um ihre Workflow-Herausforderungen zu verstehen; Kenntnis der strukturellen Komplexität der Organisation; Kompatibilität mit ihren komplexen Systemen; und das Verständnis seiner Kultur, die die Patientenerfahrungen und die Qualität der Versorgung priorisierte, führte zu einer technologiebasierten Intervention, die mit hoher Genauigkeit durchgeführt wurde. Die Planung zur Maximierung der Anpassung und Treue war jedoch nicht ausreichend, um die Annahme und Aufrechterhaltung nach der Studie sicherzustellen, da in der Diffusionsliteratur mehrere Determinanten fehlen, die mit “Pull” assoziiert sind (3, 37). Das Fehlen dieser Pull-Faktoren signalisiert die Notwendigkeit, gezielte Verbreitungs- oder “Push” -Strategien zu verwenden, um einen “Pull” zur Annahme und Aufrechterhaltung der Intervention hervorzurufen (3, 4). Daher könnte unser Breathewell-Implementierungsteam möglicherweise “Push” -Strategien verwenden, um “Pull” zu erzeugen, indem es die Ausrichtung auf die Unternehmenskultur, die Kompatibilität mit vorhandenen Systemen und Diensten und den Nachweis seines relativen Vorteils gegenüber dem Status Quo fördert. Eine wichtige Lektion ist, dass die proaktive Beachtung von RE-AIM- und CFIR-Faktoren während der gesamten Planung ideal ist, die Verwendung dieser Frameworks als Leitfaden für die Reflexion zu jedem Zeitpunkt während der Implementierung den Implementierungsteams dabei helfen könnte, den Pull zu erhöhen, indem (1) kommuniziert wird, wie die Intervention die Wünsche und Bedürfnisse von Führungskräften, Interessengruppen und Patienten speziell erfüllt; und (2) Angeben, welche Investitionen erforderlich sind, um sicherzustellen, dass organisatorische Kapazitäten vorhanden sind, um sie aufrechtzuerhalten. Eine Zusammenfassung unserer wichtigsten Erkenntnisse finden Sie in Tabelle 4.

Empfehlungen an Implementierungsplanungsteams zur Verbesserung der Erfolgsaussichten bei der Implementierung

Auf die Frage, ob während der Planung spezifische Herausforderungen zu erwarten waren, antwortete ein Mitglied des Implementierungsteams:

Ich habe gelernt, dass es nicht viel Grund gibt, zu sitzen und herauszufinden, was per se schief gehen wird, weil es nie so sein wird … Sie müssen einen Prozess planen, wie Sie eine Entscheidung treffen, wenn etwas schief geht oder wenn Sie in eine eine Barriere, aber nicht das, was diese spezifische ist.

Die extreme Variation in externen und internen Kontexten, Strukturen und Arten von Interventionen kann die Verallgemeinerbarkeit unserer spezifischen Erkenntnisse über Faktoren einschränken, deren Anwesenheit oder Abwesenheit wahrscheinlich unsere Adoptions-, Implementierungs- und Wartungsergebnisse beeinflusst hat. Auch Faktoren wie die Spannung für Veränderungen und organisatorische Prioritäten können sich im Laufe einer mehrjährigen Studie angesichts des dynamischen Kontexts, in dem das Gesundheitswesen tätig ist, verschieben. Wir empfehlen daher, dass Implementierungsteams sich die Zeit nehmen, eine Reihe relevanter system- und interventionsspezifischer Determinanten für die Einführung, Implementierung und Wartung zu identifizieren, ihre Implementierungsstrategien anzupassen und einen Prozess aufzubauen, um Faktoren und Strategien regelmäßig zu reflektieren und neu zu bewerten, um sie weiterhin relevant zu halten. Auf diese Weise wird eine fortlaufende Methode zur Identifizierung und Lösung auftretender Probleme geschaffen. Spezifische Strategien zur Steigerung der Akzeptanz, Wartung und des Implementierungserfolgs von RE-AIM (siehe Tabelle 5).

Einschränkungen

Durch die Kombination der beiden Frameworks konnten wir nicht nur bewerten, wer, was, wo, wann und wie (RE-AIM), sondern auch erklären, warum (CFIR) die Implementierung erfolgreich war oder fehlgeschlagen ist, insbesondere im Hinblick auf das Vorhandensein oder Fehlen von Pull-Faktoren (z., Spannung für Veränderung oder Gruppenzwang), andere Frameworks wie PRISM enthalten Kontextvariablen, die für die Anpassung von Interventionen nützlich sind, um ihre Passform und Durchführbarkeit zu verbessern (38). Ergebnisspezifische Frameworks wie das Program Sustainability Assessment Tool (39), das sich auf die Wartung auf Einstellungsebene konzentriert, können auch verwendet werden, um die Bedingungen zu definieren, die vorhanden oder nicht vorhanden sein müssen, um den Praxiswandel aufrechtzuerhalten (10, 40).

Wir haben auch einige theoretisch fundierte Entscheidungen getroffen, um herauszufinden, welche CFIR-Konstrukte am wahrscheinlichsten bestimmte RE-AIM-Domänen beeinflusst haben. Wir entdeckten jedoch, dass, während einige Konstrukte als wichtige Determinanten für den Erfolg innerhalb einer bestimmten Domäne gut verstanden wurden (z. B. Spannung für Veränderungen zur Annahme; Engagement verfügbarer Ressourcen für die Wartung) (41); andere können für die Leistung in mehreren RE-AIM-Domänen relevant sein (z. B. Führungsengagement für Annahme und Wartung und Kultur für Annahme und Implementierung) (1). Die CFIR-Konstrukte formal zu messen und quantitativ zu modellieren, kann nützlich sein, um das Ausmaß zu bestimmen spezifische Konstrukte, moderiert oder vermittelt die individuellen Ergebnisse der RE-AIM-Domäne (42). Da sich jedoch mehrere der CFIR-Konstrukte überschneiden (z. B. Führungskräfte, Stakeholder oder Champions können je nach ihrer Rolle bei der Implementierung dieselben oder unterschiedliche Personen sein), müsste für das spezifische Setting und die Intervention definiert werden, was oder wer zu messen ist (43). Es kann der Fall sein, dass es nicht praktikabel ist, Organisationen anhand eines breiten Spektrums hypothetischer Determinanten zu messen, und dass es unpraktisch ist, zu verallgemeinern, welche CFIR-Faktoren Determinanten für welche RE-AIM-Domänen sind.

Unsere Studie zeigt mehrere Bereiche für zukünftige Forschung auf. Erstens ist eine ergänzende Anwendung von RE-AIM und CFIR auf andere Implementierungsstudien erforderlich, um den Nutzen der Verwendung von CFIR-Konstrukten zur Erklärung und Verbesserung der Leistung von RE-AIM-Domänen zu bestätigen. Zweitens kann die Anwendung analytischer Methoden, wie der qualitativen vergleichenden Analyse (10), um Sätze von Faktoren oder Bedingungen zu vergleichen, die für den Implementierungserfolg ausreichend oder notwendig sind, dazu beitragen, geeignete Implementierungsstrategien zu ermitteln. Drittens kann die Verwendung von Maßnahmen zur quantitativen Modellierung der Pfade, in denen CFIR-Faktoren Ergebnisse moderieren (Pull) oder vermitteln (Push), zu einem integrierten konzeptionellen Modell führen, das ihre komplementäre Verwendung verbessert. Schließlich wird das experimentelle Testen von Implementierungsstrategien zur Förderung günstiger Bedingungen für den Implementierungserfolg, wie sie in Tabelle 5 empfohlen werden, zur Verbesserung der Wirksamkeit der Implementierungsplanung beitragen.

Schlussfolgerungen

Unsere Studie adressiert eine wichtige Lücke in der Implementierungswissenschaft — sie zeigt, wie die komplementäre Anwendung von Evaluierungs- (RE-AIM) und Erklärungsrahmen (CFIR) das Vorhandensein oder Fehlen von Variablen identifizieren kann, die für den Implementierungserfolg notwendig sind. Dieser Ansatz zeigte, dass die Beachtung von Faktoren, die für die Maximierung der Eignung einer Intervention innerhalb eines Gesundheitssystems wichtig sind, und die Überwachung des Patientenempfangs der am besten geeigneten Dienstleistungen zu einer Intervention mit hoher Reichweite und Umsetzungstreue, aber geringer Wahrscheinlichkeit der Annahme oder Aufrechterhaltung nach der Studie führten. Wir identifizierten modifizierbare CFIR-Konstrukte, die die Empfänglichkeit für die Annahme und Aufrechterhaltung evidenzbasierter Interventionen verbessern könnten. Wir empfehlen eine frühzeitige Bewertung und Beachtung dieser Konstrukte, um die Anpassung von Implementierungsstrategien zur Maximierung des Implementierungserfolgs zu ermöglichen.

Data Availability Statement

Die für diese Studie generierten Datensätze stehen dem korrespondierenden Autor auf Anfrage zur Verfügung.

Ethikerklärung

Die Studien mit menschlichen Teilnehmern wurden vom Institutional Review Board bei Kaiser Permanente Colorado überprüft und genehmigt. Eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme war für diese Studie gemäß den nationalen Rechtsvorschriften und den institutionellen Anforderungen nicht erforderlich.

Autorenbeiträge

DK und JS entwickelten den Designplan, die Auswahl der Frameworks, den analytischen Ansatz, die Entwicklung von Interviewfragen und a priori Codes. JS und CA unterstützten bei der Zusammenstellung und Codierung historischer Dokumente und führten Interviews mit dem Implementierungsteam durch. DK und JS kodierten und analysierten Interventionstranskripte, die von BB, MR, DR, NW und CA validiert wurden. Alle Autoren trugen Inhalte bei, gaben Feedback zu Tabellen und Abbildungen, überprüften das Manuskript und trugen zum Konzept und Design der Studie bei.

Finanzierung

Die Entwicklung und Veröffentlichung dieses Artikels wurde vom National Institute of Allergy and Infectious Diseases (R01HL126125) finanziert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass die Forschung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.