Gardasil, Cervarix: Nicht austauschbar
Mit der Zulassung von Glaxosmithklines humanem Papillomavirus-Impfstoff Cervarix im Oktober werden wir bald zwei Impfstoffe haben, die Gebärmutterhalskrebs bei Frauen verhindern. Sie sind jedoch nicht austauschbar, was zu Problemen führen kann.
Cervarix wird voraussichtlich im Februar 2010 zusammen mit Gardasil von Merck auf dem US-amerikanischen Markt eingeführt. Zum ersten Mal in der Impfstoffgeschichte werden wir eine Situation haben, in der zwei konkurrierende Impfstoffe sehr unterschiedliche Komponenten und Adjuvantien aufweisen, die die Entscheidung für praktizierende Ärzte — sowie Versicherer und Kaufgruppen — über die Verwendung erschweren könnten. Ich denke, wir müssen Impfstoffe gegen das humane Papillomavirus (HPV) als Ausnahmen von den üblichen Regeln für “gleichwertig und austauschbar” betrachten und beide in Betracht ziehen. Die Eltern sollten über die Merkmale jedes Impfstoffs informiert werden, und die Entscheidung, den einen oder anderen Impfstoff zu verwenden, sollte mit Einverständniserklärung getroffen werden.
Die meisten Kliniker wissen, dass beide Impfstoffe vor den HPV-Serotypen 16 und 18 schützen, den Hauptursachen für Gebärmutterhalskrebs. Gardasil schützt jedoch auch vor HPV-6 und -11, die hauptsächlich mit Genitalwarzen in Verbindung gebracht werden, und hat kürzlich die Zulassung für die Anwendung bei Männern erhalten, was Cervarix nicht hat. Andere Unterschiede zwischen den beiden Impfstoffen sind jedoch weniger bekannt und werden sich meiner Meinung nach als wichtig herausstellen.
Obwohl beide Impfstoffe mit ähnlicher Technologie unter Verwendung virusähnlicher Partikel hergestellt werden, enthält Cervarix ein neuartiges Adjuvans, ASO4, von dem angenommen wird, dass es für seine Fähigkeit verantwortlich ist, im Vergleich zu Gardasil eine stärkere Antikörperantwort gegen HPV-16 und -18 zu erzeugen. Laut einem von GSK durchgeführten direkten Vergleich lagen die geometrischen mittleren Titer der serumneutralisierenden Antikörper nach der Impfung mit Cervarix im Vergleich zu Gardasil in allen Altersgruppen zwischen dem 2,3- und 4,8-fachen für HPV-16 und dem 6,8- bis 9,1-fachen für HPV-18 (Hum. Impfen. 2009;5:705-19).
Obwohl nicht nachgewiesen, können wir aus diesen Daten schließen, dass Cervarix einen länger anhaltenden Schutz gegen die HPV-Serotypen 16 und 18 und damit eine längere Zeitspanne vor der Notwendigkeit einer Auffrischung bietet. Beide Unternehmen untersuchen die Schutzdauer mit ihren jeweiligen Impfstoffen, und eine gerade veröffentlichte Studie zeigte eine anhaltende Wirksamkeit und Immunogenität von Cervarix bis zu 6,4 Jahren (Lancet 2009 Dec. 3 ). Für beide Impfstoffe sollten wir Antworten haben, bevor die derzeitigen Impfstoffe den Schutz verlieren.
Beide Impfstoffe sind zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs und zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) Grad 1-3 aufgrund von HPV-16 und -18 sowie zervikalem Adenokarzinom in situ indiziert. Gardasil hat jedoch auch Indikationen zur Vorbeugung von vulvären und vaginalen intraepithelialen Neoplasien, die Cervarix nicht hat.
Obwohl auf dem Etikett von Gardasil nicht ausdrücklich erwähnt (www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil/gardasil_pi.pdf
Inzwischen Daten im Etikett für Cervarix enthalten (http://us.gsk.com/products/assets/us_cervarix.pdf
Diese Unterschiede mögen gering erscheinen, aber betrachten Sie einen Fall, in dem eine junge Frau, die Gardasil erhielt, später einen Fall von Gebärmutterhalskrebs aufgrund von HPV-31 entwickelt. Könnte sie ziemlich verärgert sein, dass sie nicht darüber informiert wurde, dass es einen anderen Impfstoff gab, der es hätte verhindern können? Umgekehrt entwickelt ein männlicher oder weiblicher Patient, dem Cervarix verabreicht wird, später Genitalwarzen, oder eine Frau entwickelt eine mit HPV-6 oder -11 assoziierte zervikale Atypie. Könnten diese Patienten in ähnlicher Weise das Gefühl haben, dass ihnen die Chance verweigert wurde, diese Ergebnisse zu verhindern?
Wer entscheidet, welcher Impfstoff verwendet wird? In Managed-Care-Einstellungen wird die Entscheidung oft auf der Grundlage der Kosten getroffen, wenn Impfstoffe gleichwertig sind, aber was ist mit den HPV-Impfstoffen, wenn die Produkte nicht gleichwertig sind?
Gleiches gilt für die von Herstellern geführten Impfstoffkaufgruppen, die immer mehr teilnehmenden Ärzten Rabatte gewähren, die Verträge unterzeichnen, die die Menge an Impfstoffen, die außerhalb der angegebenen Marken gekauft werden können, streng begrenzen.
Dies ist bei Impfstoffen noch nie vorgekommen: Die beiden konkurrierenden Marken sind nicht austauschbar. Ich glaube, dass Gesundheitspläne und Impfstoffkaufgruppen diese Faktoren erkennen und eine Ausnahme für HPV-Impfstoffe gewähren müssen.
Ich denke, wir alle sollten beide Impfstoffe in unseren Praxen vorrätig haben und den Eltern die Unterschiede erklären. Ich plane, Broschüren an Patienten und Familien zu verteilen und sie wählen zu lassen, mit Unterschriften, die die Einverständniserklärung bestätigen. Ich bin Berater von GSK und Merck & Co. und haben diese Informationen mit beiden Unternehmen geteilt.
Das wird kompliziert.
