Geschlossene Drainage
Bergungsverfahren
Die Bergung eines infizierten Geräts ist nach Ansicht des Autors nicht möglich. Bergungsverfahren waren von Anfang an ein therapeutisches Ziel. Die motivierenden Faktoren waren, die Notwendigkeit einer Bleiextraktion zu beseitigen und die Aufgabe und Verlagerung von Taschen zu vermeiden. Um eine lokale Veneninfektion zu heilen, schien es logisch, die Tasche zu debriden, die Leitungen chemisch in die Nähe der Veneneintrittsstelle zu sterilisieren und über einen längeren Zeitraum mit intravenösen Antibiotika zu behandeln. Es wurde nicht erwartet, dass Bakterien diese Art von Verfahren überleben. Einige offensichtliche Erfolge ermutigten die Suche. Unglücklicherweise, schleimproduzierende Bakterien, Gewebeinvasion, Unfähigkeit, implantierte Leitungen chemisch zu sterilisieren, und unzureichende langfristige Nachsorge verurteilte diese Suche zum Scheitern. Die Bergung einer Implantationsstelle ist keine praktikable Option, da die Ausfallrate zu hoch ist, die potenzielle Morbidität und Mortalität zu riskant sind und wirtschaftliche Überlegungen unerschwinglich sind. Da es noch versucht wird, kann eine historische Überprüfung von Vorteil sein. Ein Taschenbergungsverfahren umfasst mindestens das Debridement aller entzündlichen Gewebe und Ablagerungen, wobei nur normales lebensfähiges Gewebe zurückbleibt. Der alte Impulsgenerator muss chemisch sterilisiert oder ein neues Gerät verwendet werden. Die alten Leitungen werden chemisch sterilisiert und die Tasche mit oder ohne geschlossenes Drainagesystem verschlossen (Abb. 21-44). Ein alternatives Bleibergungsverfahren wäre, die alte debridierte und abgelassene Tasche aufzugeben, die Leitungen an einen neuen Ort zu tunneln und an der neuen Stelle eine neue Tasche zu erstellen.
Beim Verfahren zur Taschenbergung wird die Tasche geöffnet, der Impulsgenerator entfernt und die Leitungen freigegeben. Das gesamte Verkapselungs- und Entzündungsgewebe muss entfernt werden, einschließlich der faserigen Hüllen, die die Leitung (oder die Leitungen) in den Muskel bis in die Nähe der Veneneintrittsstelle der Leitung verfolgen. Ein erfolgreiches Debridement von Verkapselungs- und Entzündungsgewebe umfasst das Verlassen eines lebensfähigen Bettes aus normalem Gewebe und das Erhalten einer sorgfältigen Blutstillung. Alle Gewebedissektionen werden derzeit mit einem elektrochirurgischen Gerät durchgeführt, wobei darauf geachtet wird, die Verletzung des normalen Gewebes zu minimieren und sichtbare Venen und alle Arterien zu vernähen und zu ligieren. Der Skelettmuskel wird durch direkte chirurgische Nähtechniken wieder angenähert. Die Rekonstitution dieses Gewebes ist notwendig, um eine Blutstillung zu erreichen. Nach den Bleiextraktionen wird ein geschlossenes Drainagesystem (z. B. ein flaches Jackson-Pratt-System) eingeführt, und es wird abgesaugt, um die Ansammlung eines Ergusses zu verhindern, wodurch sichergestellt wird, dass normales Gewebe an normales Gewebe angrenzt. Die Tasche wird dann aufgegeben.
In der Vergangenheit wurde der Pulsgenerator in infizierten Fällen mit Glutaral (Cidex) dekontaminiert und die Ableitungen mit Povidon-Jod (Betadin) und Kochsalzlösung abgewischt. Obwohl Cidex das Potenzial hatte, den Herzschrittmacher zu sterilisieren, wurde es nur für kurze Zeit angewendet, und die Sterilität war nicht gewährleistet. Die Wirksamkeit der Bleidekontamination durch Reinigung der Oberfläche hing von der Unversehrtheit der Isolierung ab. Dämmstoffe mit rauer Oberfläche und/oder Rissen, wie z.B. abgebautes Polyurethan, konnten nicht gereinigt werden. Dekontamination und Wiederverwendung eines Impulsgenerators sind keine Option mehr. Die vom Unternehmen gewährte Garantie erlischt in der Regel, wenn versucht wird, den Impulsgenerator neu zu sterilisieren. Die chemische Resterilisation kann die Polymere beeinträchtigen, die zur Isolierung des Gehäuses, des Headers und der Ösen zum Abdichten der Stellschrauben verwendet werden. Die Sterilisation mit Ethylenoxid erlischt auch die Garantie, aufgrund der Möglichkeit von hitzebedingten Schäden. Wenn ein Gerät nach der Ethylenoxid-Resterilisation wiederverwendet werden soll, muss der Patient daher auf die Änderungen in der Garantie und die Möglichkeit einer Beschädigung des Geräts hingewiesen werden.
In Fortsetzung des Bergungsverfahrens wurde der Herzschrittmacher wieder in die Tasche implantiert. Die meisten Taschen wurden nach dem ausgedehnten Gewebedebridement vergrößert. Falls erforderlich, wurde ein Teil der debridierten Tasche unter Verwendung unterbrochener Nähte ausgeschlossen, und der Schrittmacher wurde in einem entsprechend großen Raum ersetzt. Ein geschlossenes Entwässerungssystem (z.B., ein flacher Jackson-Pratt-Abfluss) wurde routinemäßig verwendet, um eine Flüssigkeitsansammlung vor dem Anhaften von Gewebeklappen zu verhindern. Ein exsudativer oder hämorrhagischer Erguss gefährdet den Erfolg des Verfahrens, indem er das Gewebe trennt und als Kulturmedium wirkt. Das geschlossene Drainagesystem wurde an Ort und Stelle belassen, bis die Drainage aufhörte und die Gewebeklappen zusammenklebten (2 bis 3 Tage). Alle Einschnitte wurden in erster Linie geschlossen.
In den frühen 1980er Jahren, vor der Entwicklung einer effektiven Bleiextraktion, wurden frühe Bergungsverfahren ausprobiert (Abb. 21-45). Diese Verfahren betrafen nur Infektionen der Klassen III oder IV. Infektionen der Klassen I-B, I-C und II galten nie als heilbar. Obwohl einige erfolgreich behandelt wurden, scheiterten die meisten mit sofortigem Wiederauftreten der Infektion. Darüber hinaus führten viele frühe Erfolge zu einem Wiederauftreten der Infektion 6 bis 12 Monate nach dem Eingriff. Ein Erfolg wurde dann vom Autor als kein Wiederauftreten der Infektion für mindestens 1 Jahr nach dem Bergungsverfahren definiert. Zu den Ausschlusskriterien für die Vorauswahl gehörten Septikämie, Infektion der Klasse I oder II, gramnegative Sepsis, dünnes Unterhautgewebe und ischämische Haut sowie eine Vorgeschichte früherer Erosion an der Stelle. Diese Kriterien schlossen 25% der Patienten aus. Während der versuchten Bergungsverfahren wurden weitere 9% ausgeschlossen. In diesen Fällen wurde die debridierte Tasche als nicht geeignet für eine Schrittmacher-Reimplantation beurteilt, oder das entzündliche Gewebe konnte nicht vollständig von den Ableitungen in der Nähe der Veneneintrittsstelle entfernt werden. Die Ausschlusskriterien erforderten Urteilsvermögen und Erfahrung bei der Erkennung von Entzündungsgewebe (subjektive Entscheidungen). Insgesamt wurden 34% der Patienten ausgeschlossen, und 33% der Verfahren wurden als Fehler angesehen. Die Erfolgsquote betrug 45%. In den frühen und mittleren 1980er Jahren war 45% Bergung eine beeindruckende Heilungsrate. Leider war es unmöglich, genau vorherzusagen, welche Patienten ein erfolgreiches Ergebnis haben würden. Darüber hinaus waren die meisten Erfolge Infektionen der Klasse IV-A mit trockenen Erosionen. Dies waren nur kontaminierte Taschen ohne Gewebeinfektion. Heute beträgt die Erfolgsquote 100%, wenn das zuvor diskutierte Protokoll des Autors befolgt wird. Bergungsverfahren sind niemals eine praktikable Option.
