Hals-Nasen-Ohrenheilkunde-HNO-Forschung
Choanal Atresie ist eine angeborene Obstruktion des Nasenrückens (hintere Choanen), die die Kommunikation zwischen Nase und Nasopharynx verhindert. Die Inzidenz liegt bei etwa 1 von 5000-7000 Geburten.1 Es resultiert aus dem Versagen der Kanalisation der hinteren Choanen und der Persistenz der nasobukkalen und bukkopharyngealen Membranen. Diese hintere Nasenverstopfung bei Neugeborenen, wenn sie einseitig ist, kann unbemerkt bleiben. Jahre später kann ein Kind mit einseitigem Nasenausfluss oder Nasenverstopfung auftreten. Wenn die Atresie bilateral ist, stellt sie eine lebensbedrohliche Situation dar, die in den frühen Lebenstagen behandelt werden muss.2 Das liegt daran, dass Neugeborene obligate Nasenatmer sind. Die Diagnose einer bilateralen Choanalatresie wird normalerweise unmittelbar nach der Geburt gestellt, da eine Zyanose offensichtlich ist. Weinen unterbricht die Zyanose. Wenn das Neugeborene weint, gelangt Luft in die Lunge und die Sauerstoffsättigung verbessert sich. Sobald es aufhört zu weinen, kehrt die Zyanose zurück. Dies wird als zyklische Zyanose bezeichnet, die für eine Nasenobstruktion bei Neugeborenen charakteristisch ist, hauptsächlich aufgrund einer Choanalatresie. Andere Ursachen können Stenose der nasalen pyriformen Apertur, Stenose der mittleren Nase, Septumabweichung oder Nasenmassen sein. Das Versäumnis, Nasensaugkatheter nach sieben Zentimetern zu passieren, wirft den Verdacht auf Choanalatresie auf. Spiegel beschlagen und in jüngerer Zeit Naso-Endoskopie bestätigt die Diagnose. Ein CT-Scan der Nasenhöhle ist wichtig, um die aufgetretene strukturelle Anomalie zu identifizieren. Diese Anomalien sind die atretische Platte, die knochig oder membranös und knochig sein kann, dicker Vomerknochen, Aufprall der medialen Ptyregoidplatten und enge Nasenhöhle. Die Identifizierung spezifischer struktureller Anomalien kann bei einer maßgeschneiderten Operation hilfreich sein.
Nach Stabilisierung des Patienten entweder durch endotracheale Intubation oder McGovern-Nippel, um den Mund offen zu halten, wird in der ersten Lebenswoche dringend operiert. Traditionell wurde die Reparatur der Choanalatresie zunächst blind mit Punktionsdilatatoren durch die Nase durchgeführt. Emmert beschrieb diese Technik erstmals 1854. Harnröhrengeräusche oder Fearson-Dilatatoren wurden verwendet, um die atretische Platte zu punktieren. Die Rezidivraten waren hoch und erforderten mehrere Operationen, um die Durchgängigkeit zu erreichen. Darüber hinaus waren Komplikationen durch eine solche Technik gefährlich. Eine Verletzung der Schädelbasis mit potenziellem Austreten von Liquor cerebrospinalis oder Meningitis ist bei Neugeborenen drastisch. Es kann auch eine falsche Passage in den weichen Gaumen auftreten, die einen falschen Eindruck einer erfolgreichen Punktion der Atresie vermittelt. Bei knöcherner Atresie ist diese Technik auf Versagen gewölbt.
Anschließend erfolgte die Reparatur über den transpalatalen Ansatz in den sechziger Jahren.1,2 Bei diesem Ansatz wird der weiche Gaumen eingeschnitten, um die hinteren Choanen zu erreichen. Schleimhautschichten, die auf größeren Gaumengefäßen basieren, werden angehoben, um die hinteren Choanen freizulegen. Die Belichtung ist breit und ermöglicht das Bohren der atretischen Platte, des Vomers und sogar der Pterygoidplatten. Dieser Ansatz war erfolgreich und zeigte niedrigere Rezidivraten, hatte aber leider mehr Komplikationen. Komplikationen dieses Ansatzes sind Wunddehiszenz, Fistelbildung, velopharyngeale Insuffizienz und Unterbrechung des Gaumenwachstums. Diese Unterbrechungen führen bei Kindern zu Gebissproblemen und Kreuzbissdeformitäten. Obwohl die Erfolgsrate vom ersten Versuch an hoch war und 84% erreichte, waren die Komplikationen signifikant höher als in den Kontrollgruppen.3 Dieser Ansatz ist von historischem Interesse und wird heutzutage selten durchgeführt.
Mit dem Aufkommen endoskopischer Techniken verwendeten Chirurgen kleine Endoskope, um die hinteren Choanen transnasal zu erreichen. Dieser Ansatz ” Transnasal” wurde populärer und ersetzte fast den transpalatalen Ansatz.2,4 Das Wiederauftreten der choanalen Atresie nach dem transnasalen Ansatz ist häufiger (30-40%) als der alte transpalatale Ansatz, aber aufgrund weniger Komplikationen haben sich Chirurgen an die am wenigsten invasive Technik gehalten.4,5 Es hat sich gezeigt, dass ein Rezidiv häufiger auftritt, wenn der endoskopische Eingriff in der Neugeborenenperiode (erste 30 Lebenstage) durchgeführt wurde. Es wird angenommen, dass der Grund für das Wiederauftreten auf das junge Alter der Neugeborenen und mögliche intrinsische Faktoren zurückzuführen ist, die dazu führten, dass die Stenose in erster Linie eine Rolle bei der Restenose spielte.1
Ich glaube, dass das Wiederauftreten in der Neugeborenenperiode eher auf den schwierigen Zugang und die unvollständige Entfernung der atretischen Platte (Stenose) als auf das junge Alter der Kinder selbst zurückzuführen ist glauben.1,7 Darüber hinaus haben Neugeborene kleine Nasengänge und der transnasale Zugang kann schwierig sein, insbesondere wenn eine endoskopische Entfernung oder ein Bohren von lateralen Pterygoidplatten erforderlich ist. Assoziierte Nasenanomalien wie Mittelnasenstenosen erschweren den transnasalen Ansatz noch. Viele Modifikationen des transnasalen Ansatzes wurden verwendet, um die Erfolgsrate zu verbessern, einschließlich Lappentechniken und die Verwendung oder Nichtverwendung von Nasenstents.4,8 Andere schlugen eine routinemäßige Resektion des Vomers als Teil des Verfahrens vor.7 Diese Modifikationen des transnasalen Ansatzes, der versucht, die Erfolgsquote zu verbessern, implizieren, dass es sich nicht um den perfekten Ansatz handelt.
Erfindungsidee
Daher stelle ich einen neuen ” transoralen” Ansatz vor, der einen ausreichenden Zugang zu hinteren Choanen mit weniger Trauma für die Nasenhöhlen des Neugeborenen ermöglicht (Abbildung 1). Transorale Ansicht des Nasopharynx ist nicht neu. Die Chirurgen verwendeten ein um 120 Grad abgewinkeltes Teleskop, um die korrekte Platzierung der transnasalen Punktion während des transnasalen Ansatzes sicherzustellen. Die transorale Reparatur der Choanalatresie wurde jedoch nie beschrieben. Die vorgeschlagene Idee besteht darin, die gesamte Reparatur der Choanalatresie über den transoralen Weg durchzuführen. Dies erfordert speziell gebogene Instrumente, um die Choanalatresie zu erreichen, jedoch von der nasopharyngealen Seite anstelle der Nasenseite.
Beschreibung des Verfahrens
Nach der endotrachealen Intubation wird ein Dingman-Mundknebelaufroller eingesetzt, um die Zunge zurückzuziehen. Ein um 120 Grad abgewinkeltes Teleskop wird hinter dem weichen Gaumen in den Nasopharynx eingeführt, um die hinteren Choanen sichtbar zu machen. Ein gebogener Bohrer wird transoral eingeführt (Abbildung 1). Unter direkter Sicht erfolgt das Bohren der atretischen Platte vom Vomer medial (posteriores Nasenseptum) bis zur lateralen Pterygoidplatte lateral. Es wird darauf geachtet, nicht tief in die Nasenhöhle zu bohren, um Verletzungen des hinteren Endes der unteren Muschel zu vermeiden. Dieser Ansatz kann bei verdicktem Vomer-Knochen äußerst hilfreich sein, wenn eine Verringerung der Größe unerlässlich ist.
Abbildung 1diagrammatische Perspektive des transoralen Ansatzes zur Reparatur von Choanalatresie.
Vorteile der Erfindung
- Direkter Zugang zum Bereich der Verengung
- Besserer und breiterer Arbeitsraum bei kleinen Kindern, anstatt durch enge Nasengänge zu arbeiten
- Reduziert das intranasale Trauma und die anschließende Verengung
- Ermöglicht eine bessere Resektion der Pathologie (atretische Platte und erweiterter Vomer)
- Reduziert die Notwendigkeit mehrerer Revisionsoperationen
Patentregister
Ein Patent mit dem Titel “transoral repair of choanal atresia” wurde am 29.November 2016 vom United States patent office (US 9.504.454 B2). Wir arbeiten derzeit an der Entwicklung der Instrumente, die uns bei der Durchführung des von uns vorgeschlagenen neuen chirurgischen Ansatzes helfen werden.
