a Cheilitis Granulomatosa sikertelen kezelése orális metotrexáttal

absztrakt

a Cheilitis granulomatosa (Cg) ritka idiopátiás állapot fájdalommentes ajakduzzanattal, amelyet nem nekrotizáló granulomatózus gyulladás jellemez más azonosítható okok, például Crohn-betegség, szarkoidózis, idegen test reakció vagy fertőzés hiányában. A CG megelőzheti a Crohn-betegség megjelenését hosszú távú nyomon követés után. A CG spontán remissziója ritkán fordul elő. A mai napig, tekintettel a CG ritkaságára, nincs arany standard kezelés. Az ajánlott kezeléseket kis tanulmányok, esettanulmányok/sorozatok és szakértői vélemények támasztják alá. A glükokortikoidok az első vonalbeli terápia a betegség akut stádiumában; azonban gyakran megismétlődik. Korábban a metotrexát (MTX) jótékony hatást mutatott az orofacialis duzzanatra Crohn-betegséggel járó CG esetén. Bemutatunk egy Crohn-betegség nélküli CG-ben szenvedő beteget. Orális MTX-szel kezelték intralesionális kortikoszteroid injekcióval kombinálva az ajak egyik oldalán. Az injektált oldal javulást mutatott, míg az ajak duzzanata a Be nem adott területen változatlan maradt 3 hónapos kezelés után. Ezért a CG tapasztalataink szerint refrakter az MTX-vel történő kezelésre. További vizsgálatokra van szükség az MTX optimális adagolásával kapcsolatban.

6019 a szerző(K). Megjelent S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a Cheilitis granulomatosa (CG) ritka idiopátiás visszatérő vagy tartós fájdalommentes duzzanat az egyik vagy mindkét ajkán. A kórszövettani eredményeket nem nekrotizáló granulomatózus gyulladás jellemzi más azonosítható okok hiányában, amelyeket ki kell zárni a CG diagnosztizálása előtt, például Crohn-betegség, szarkoidózis, idegen test reakció vagy fertőzés . A GC kezelésének fő célja a kozmetikai eredmény kijavítása az öngondoskodó egyének számára. Sajnos nincs szabványos kezelési rend a CG kezelésére. Ezért a CG kezelése továbbra is kihívást jelent.

eset bemutatása

egy korábban egészséges 26 éves ázsiai férfi fokozatosan diffúz fájdalommentes felső ajak duzzanatot fejlesztett ki 1 évig. Kezdetben a tünet hajlamos volt a viaszra. Megjegyezte, hogy a tünetet súlyosbította a dohányzás, az alkoholfogyasztás, valamint a forró és fűszeres ételek fogyasztása. A duzzanat az elmúlt 3 hónapban fennmaradt. Nem volt láza, arcduzzanata, arcbénulása, intraorális elváltozása vagy nemi elváltozása. Tagadta a gyomor-bélrendszeri tüneteket (például hasi diszkomfort, bél szokásváltozás, hematochezia vagy melena) vagy más szervspecifikus tüneteket. Tagadta a helyi ajakkezelést, az ajakinjekciót vagy az angioödéma, az anafilaxia traumatörténetét, valamint a korábbi gyógyszerallergia szintén hiányzott. Napi 15 mg orális prednizolonnal kezelték 14 napig klinikai javulás nélkül.

fizikális vizsgálat kimutatta lokalizált felső ajak duzzanat vöröses-rózsaszín színű, sima felületű, szilárd állagú (ábra. 1). Más szisztémás jelek nem voltak figyelemre méltóak. Nem találtak arcbénulást, ínyduzzanatot, fekélyt vagy repedt nyelvet.

a felső ajakon végzett Bőrlyukasztó biopszia krónikus granulomatózus gyulladást tárt fel többmagvú óriássejtekkel az egész dermisben. A szekcióban nem észleltek idegen anyagot (ábra. 2). A teljes vérkép, a májfunkciós teszt, a mellkasröntgen és a székletvizsgálat laboratóriumi eredményei a normál határokon belül voltak. Ezért a CG diagnózisát a klinikai és szövettani eredmények alapján állapították meg.

10 mg/mL intralesionális triamcinolon-acetonid injekcióval kezelték a felső ajak bal oldalán 2 hetente, hetente egyszer 10 mg orális metotrexáttal (MTX) és naponta egyszer 5 mg folsavval. A 3 hónapos követés során a bal felső ajak duzzanata jelentősen csökkent, míg a nem injektált jobb oldal változatlan maradt (ábra. 3). Később 10 mg/mL triamcinolon-acetonid intralesionális injekciókat kapott a felső ajak jobb oldalán 2 hetente. 5 hónapos követés után a felső ajak mindkét oldalán a duzzanat javult (ábra. 4).

megbeszélés

CG-ként diagnosztizált esetet jelentünk, amely az orofacialis granulomatosis altípusa. Ez a klinikai entitás az arc és a száj duzzanatából állt, amely nem nekrotizáló granulomatosus gyulladás volt szisztémás betegségek, például Crohn-betegség és sarcoidosis hiányában . Amikor az ajak duzzanatának hármasa, az arcideg bénulása és a repedt nyelv teljes, Melkersson-Rosenthal szindrómának (MRS) nevezik

a CG etiológiája nem volt jól megalapozott; számos magyarázatot javasoltak azonban-beleértve a genetikai hajlamot és a környezeti expozíciót–, amelyek bőrgyulladáshoz vezetnek . Egy esettanulmány az UVB-fényérzékenység lehetséges szerepét javasolta a CG patogenezisében . Sőt, a késleltetett típusú túlérzékenységi reakció etiológiai mechanizmusként szerepel. Az élelmiszerekre, az élelmiszer-adalékanyagokra, a kobaltra és a fogászati anyagokra gyakorolt allergiás reakciók a CG feltételezett okai . A betegséget okozó pontos antigén azonban az egyes betegeknél eltérő volt, és néhány beteg nem említette a lehetséges releváns allergiát . Így a patch tesztelés szerepe a CG diagnózisában továbbra sem tisztázott . Beszámoltak arról, hogy a CG megelőzi a Crohn-betegség teljes körű intesztinális megnyilvánulásait a nyomon követés több éve alatt . Egyes tanulmányok szerint a CG extraintestinalis Crohn-betegséget jelenthet . A CG azonban csak a Crohn-betegségben szenvedő betegek 0,5% – ában található meg . Ezért, hogy végezzen-e rutin szűrést gyomor-bél traktus vizsgálatok vagy sem olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében nincs gyomor-bélrendszeri tünet, továbbra is ellentmondásos . Ehelyett a hosszú távú nyomon követés rendkívül fontos. A CG-t a szarkoidózis lokalizált formájaként jegyezték fel bizonyos betegeknél; ennek ellenére a fokális nodularis elváltozások szuggesztívebbek, mint a diffúz ajakduzzanat .

a CG Hisztopatológiája, amelyet a nem caseating granulomák és a perivascularis lymphocytás infiltráció jelenléte jellemez más azonosítható okok hiányában (pl. idegen test, szarkoidózis, tuberkulózis, atípusos Mycobacterium fertőzés, bőr leishmaniasis, lepra stb.) . A kórszövettani leletek nem patognomonok, és nem különböztethetők meg a Crohn-betegségtől, a sarcoidosistól vagy a régóta fennálló Wegener-granulomatosistól . Ezért a CG diagnózisát a beteg anamnézisének és klinikai jellemzőinek összefüggése alapján állapítják meg, és ezt a kórszövettani eredmények is alátámasztják .

spontán remisszió nem valószínű . A mai napig nincs standard kezelési rend a CG kezelésére. A betegség ritkasága miatt ezért hiányoznak a randomizált klinikai vizsgálatok. A kezelési módokat egyedileg választottuk ki a helyi beállításoknak és az egyidejű betegségeknek megfelelően. A leggyakrabban alkalmazott kezelési mód magában foglalja a lokálisan injektált, impulzus rövid távú szisztémás vagy akár lokális glükokortikoidokat . Ezenkívül az intralesionális triamcinolont számos szerző javasolja a betegség akut stádiumában az első választott terápiaként kielégítő rövid távú eredmények szerint. Az adag 10-40 mg / injekció, az egyes injekciók között hetek-hónapok közötti intervallumokkal. Ennek ellenére gyakran előfordul az ajak duzzanata. Nem szteroid szisztémás módszerek, például MTX, klofazimin, hidroxiklorokin, szulfaszalazin, talidomid, fumársav-észterek, tranilaszt vagy szisztémás orális antibiotikumok (például tetraciklin, minociklin, doxiciklin, roxitromicin, dapszon, metronidazol stb.) mérsékelt válaszokat is jelentettek a glükokortikoid kezelések alternatívájaként . A legfrissebb adatok azt mutatták, hogy anti-TNF antitestek (pl. infliximab, adalimumab stb.) sikeres eredményekhez vezetett a hagyományos terápiákkal szemben refrakter esetekben is . A sebészeti beavatkozást tűzálló és súlyosan eltorzult ajkakra kell fenntartani, mérsékelten hatékony eredményt mutatva. Előfordulhat azonban az ajak duzzanatának kisebb megismétlődése is .

alacsony MTX dózisokról (heti 5-25 mg) korábban beszámoltak arról, hogy hatékonyak és biztonságosak a Crohn-betegségben szenvedő betegek remissziójának kiváltásában és fenntartásában . Tonkovic-Capin et al. , az orális MTX alacsony dózisai jótékony hatással voltak az orofacialis duzzanatra CG esetén, amelyet Crohn-betegség kísér, a szisztémás glükokortikoidok ellenére kiújul. A vizsgálat az orofacialis duzzanat további csökkenéséről is beszámolt, amikor az MTX adagját hetente egyszer orálisan 5-ről 10 mg-ra emelték. Leicht et al. szintén beszámoltak MRS esetéről, amely az arcduzzanat jelentős javulását jelentette 3 hónapon belül orális MTX 7,5 mg hetente egyszer. A terápiás hatás magában foglalhatja az immunmodulációt az adenozin fokozott szintje révén . Esetünkben a Crohn-betegség vagy MRS nélküli CG ajakduzzanata klinikai választ mutatott az intralesionális triamcinolon-acetonidra. A nem injektált oldal elváltozása azonban refrakter volt az orális alacsony dózisú MTX-vel történő kezelésre a 3 hónapos követés során.

következtetés

bemutatunk egy esetet, aki a felső ajak tünetmentes duzzanatát mutatta be gastrointestinalis tünetek vagy más szisztémás tünetek nélkül. A CG diagnózisát klinikopatológiai korrelációval állapították meg. A CG vezetése továbbra is kihívást jelent. A glükokortikoidok továbbra is a betegség akut fázisának támaszai; azonban előfordulhat, hogy megismétlődik. Így a hosszú távú kezelési lehetőségeket megvitatták a beteggel. Orális alacsony dózisú MTX – szel kezelték intralesionális szteroid injekcióval kombinálva a felső ajak egyik oldalán 2 hetente. Az injektált oldal javulást mutatott, míg a nem injektált oldal változatlan maradt 3 hónapos kezelés után. Ezért tapasztalataink szerint a CG refrakter az MTX-vel történő kezelésre.

elismerés

köszönjük Dr. Suthinee Rutnin és Dr. Poonkiat Suchonwanit segítségét az illusztrációk elkészítésében.

etikai nyilatkozat

a szerzőknek nincs etikai konfliktusuk. A beteg írásban tájékozott beleegyezést adott esetének közzétételéhez (beleértve a képek közzétételét is). A tanulmány a Helsinki Nyilatkozat szerint készült.

közzétételi nyilatkozat

a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

finanszírozási források

a szerzők nem kaptak támogatást.

szerzői hozzájárulások

T. S. összegyűjtötte az adatokat és megírta az eredeti kézirattervezetet. K. C. írta a kéziratot, és nyelvi szerkesztést végzett, V. V. pedig értékelte és felülvizsgálta a kéziratot, és a megfelelő szerzőként jár el. Minden szerző kritikai visszajelzést adott, és hozzájárult a kézirat végleges változatához.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

nyílt hozzáférésű licenc / gyógyszeradagolás / jogi nyilatkozat

ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC) alatt engedélyezett. A kereskedelmi célú felhasználás és terjesztés írásbeli engedélyt igényel. Gyógyszeradagolás: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a jelen szövegben meghatározott gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját a javallatok és az adagolás bármilyen változása, valamint a további figyelmeztetések és óvintézkedések szempontjából. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztő(k) é. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.