A középfülgyulladás szövődményeinek diagnosztizálása és kezelése felnőtteknél. Case series and literature review / Cirug Continuba y Cirujanos (angol kiadás)
háttér
az antibiotikum előtti korszakban az akut otitis media okozta morbiditás és mortalitás nagyon magas volt, az intracranialis és extracranialis szövődmények magas gyakorisága miatt. Manapság ezek a szövődmények viszonylag ritkák, és a diagnózishoz folyamatos gyanú szükséges.1 a Mastoiditis az akut otitis media súlyos szövődménye, amely gyakoribb gyermekgyógyászati betegeknél, 4 év alatt. Patofiziológiáján belül szövődményei szomszédság vagy érrendszeri invázió miatt alakulhatnak ki, a fertőzés pedig elérheti a központi idegrendszert. A szövődmények lehetnek subperiostealis tályog, Bezold tályog, arcbénulás, gennyes labirintitis, meningitis, epidurális, subduralis/cerebelláris tályog, sigmoid sinus trombózis és otitikus hydrocephalus, amelyek közül néhány potenciálisan halálos kimenetelű. Az akut mastoiditis kezelése változó, magában foglalja a konzervatív kezelést parenterális antibiotikumokkal, myringotomiával (szellőzőcsövek elhelyezésével vagy anélkül) vagy műtéti beavatkozással (agresszívebb, beleértve a mastoidectomiát is).2,3
célkitűzés
a vizsgálat célja az volt, hogy leírja a középfülgyulladás szövődményeinek eseteit, amelyeket 2014-ben mutattak be a Centro M Veterublico Nacional De Occidente-ben.
anyag és módszerek
esetsorozat az ENT osztály 5 esetének retrospektív elemzésével. A vizsgálatba 2014 januárja és decembere között felnőtt, középfülgyulladás szövődményeivel küzdő betegeket vontak be egy harmadik szintű kórházba. A betegek aktáit felülvizsgálták, hogy ellenőrizzék a diagnózist, a szövődményeket, a kezelést, a mortalitást és a túlélést.
eredmények
öt esetben mutattak be komplikált középfülgyulladást, amelynek átlagos életkora 34.6 (17-52), 100% (5/5) férfiak voltak, 60% – uk (3/5) immunszuppresszált volt. A klinikai diagnózist minden esetben számítógépes tomográfiával (CT-vizsgálat) igazolták. Az összes beteget kezdetben empirikus antimikrobiális terápiával kezelték, majd az antibiogram eredményei szerint kezelték. Az esetek nyolcvan százaléka egyszerű mastoidectomián, 20% (1/5) radikális mastoidectomián esett át. Nyolcvan százalékuk multidiszciplináris ellátást igényelt, 40% – uk dekompresszív craniectomián esett át és intracranialis tályogot ürített ki; 100% – os túlélést értek el, tehát 0% – os mortalitást (1.táblázat).
az otitis media szövődményeinek eredményei.
| Gender | Age (years) | Complication | Germ | Antibiotic | Approach | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 17 | Bezold abscess | Methicillin resistant Staphylococcus aureus | Ceftriaxone/clindamycin | Drainage of abscess and simple mastoidectomy |
| 2 | M | 43 | Petrositis and soft tissue abscess | Pseudomonas aeuriginosa | Levofloxacinor/metronidazole | Radical mastoidectomy and drainage of abscess |
| 3 | M | 19 | Thrombosis of sigmoid sinus and cerebellar abscess | Negative | Ceftriaxone, metronidazole and fluconazole | Decompressive craniectomy of posterior fossa, drainage of abscess and simple mastoidectomy |
| 4 | M | 52 | Brain and soft tissue abscess | Negative | Ceftriaxone and metronidazole | Decompressive craniectomia, capsulectomia és a parenchymás tályog elvezetése |
| 5 | a | 42 | agyhártyagyulladás | negatív | vankomicin és meropenem | egyszerű mastoidectomia |
| 34.6 |
M: Férfi.
klinikai esetek1. eset
egy 17 éves férfi beteg, akit az ENT és a fej-és nyaki sebészeti osztályra utaltak, a nyak bal oldalának hátsó háromszögében megnövekedett térfogattal, akut otitis media kórtörténetében. CT megerősítette diagnózis mastoiditis bonyolult Bezold tályog. A pácienst műtéti úton kezelték a tályog elvezetésével transzcervikális megközelítéssel és egyszerű mastoidectomiával (ábra. 1).
a nyak kontrasztos számítógépes tomográfiájának koronális síkja, amely gennyes gyűjteményt mutat a nyak mély tereiben (fehér nyíl) és ipsilaterális mastoiditis (piros nyíl) jeleit mutatja.
2. eset
43 éves férfi beteg, akinek a kórtörténetében krónikus vesebetegség szerepel, hemodialízissel pótló kezelésben részesül. A beteg a jobb retroauricularis régióban megnövekedett térfogatot mutatott, és 15 napos otorrhoea volt az anamnézisében. A képalkotó vizsgálat megerősítette a lágyszöveti tályog és a petrositis által komplikált otitis media diagnózisát. Ezért radikális mastoidectomiát végeztünk a lágyszöveti tályog elvezetésével (ábra. 2).
a jobb mastoid (fekete nyíl) és az ipsilaterális petrous csúcs látható, amelyet egy izodense kép (kék nyíl) és lágyrész tályog (fehér nyíl) foglal el.
3. eset
egy 19 éves férfi beteg, akit Osztályunkra utaltak a járás, a stupor, az otalgia és a fejfájás változásai; papilloedema a fundoscopy – n. A fül CT-vizsgálata bal oldali otomastoiditist mutatott, míg a koponya magmágneses rezonanciája (NMR) bal sigmoid sinus trombózist és cerebelláris tályogot mutatott. Ezért egy egyszerű mastoidectomiát végeztünk, egy szellőzőcsövet helyeztünk el, és a sigmoid sinus feltárását végeztük el, a hátsó fossa craniectomia által a tályog elvezetésével és kiürítésével (ábra. 3).
a koponya magmágneses rezonanciája, axiális sík T1 gadolínium szekvenciában; a cerebelláris tályog (piros nyíl) és a duzzadt meninx a bal sigmoid sinus szintjén (fehér nyíl).
4. eset
egy 52 éves férfi, akinek kórtörténetében peritoneális dialízissel kezelt krónikus vesebetegség fordult elő, egy hónapos kórtörténettel jobb otorrhoea és megnövekedett térfogat az ipsilaterális retroauricularis régióban, 7 nappal korábban trauma következtében. A CT vizsgálat lágyszöveti ödémát mutatott ki a temporális régióban, otomastoiditist és agyi tályogot a temporális lebenyben (ábra. 4). A pácienst dekompresszív craniectomia, capsulectomia, a parenchymás tályog elvezetése, mastoidectomia csatornafallal lefelé, valamint a retroauricularis tályog elvezetése (ábra. 5).
ellentétben a koponya komputertomográfiájával, amely agyi tályogot mutatott perilesional oedemával és lágyszöveti oedemával.
Craniectomia + agytályog és capsulectomia elvezetése.
5. eset
egy 42 éves férfi beteg, cukorbeteg, akit értékelésre irányítottak, miután az elmúlt hónapban 3 meningitis tünetet mutatott be. A CT jobb oldali mastoiditist mutatott ki. Az ágyéki punkció zavaros cerebrospinális folyadékról számolt be, 6000 leukocitával/mm3 65% neutrofilekkel, 332 mg/dl fehérje, 107 mg/dl glükóz, tenyészet negatív; szérum glükóz 279 mg/dl, perifériás leukociták 10,100 XNUMX (az összes neutrofil 73% – a); polimeráz láncreakció tuberkulózis esetén, negatív. A beteget 14 napig intravénás vankomicin és meropenem alapú antibiotikum-terápiával és egyszerű mastoidectomiával kezelték (ábra. 6).
a fülek számítógépes tomográfiája, koronális síkok, jól fejlett bal mastoidot mutatva, izodense kép által elfoglalt sejtekkel a lágy szövetekhez, a jobb mastoidban nincs változás.
Vita
az akut otitis media 5 klinikai szakaszra osztható, amelyek közvetlenül korrelálnak a klinikai tünetekkel, és ezek átfedésben lehetnek: (1) A tubotympanitis stádiuma: kényelmetlenséget, teltségérzetet okoz a fülben, visszahúzódott timpan membrán, és a fényreflex elvesztése; kezdetben savós kisülés figyelhető meg. (2) hyperaemiás stádium: otalgiát, általános rossz közérzetet és lázot okoz 39cc-ig, a dobhártya túlterhelt és átlátszatlan. (3) exudatív szakasz: intenzív otalgiával rendelkezik, amely megszakíthatja az alvást, a láz több mint 39cc, a timpan membrán jelentős hiperémiája anatómiai referenciapontok elvesztésével. (4) gennyes stádium: 40 C vagy annál magasabb lázzal, intenzív lüktető fülfájdalommal, feszült timpan membránnal, esetenként sárgás hyperaemiás területekkel, nekrózist jelezve. (5) 5. Szakasz: a membrán spontán perforációja és az otorrhoea több mint 2 héten keresztül fordulhat elő.4
az akut otitis media klinikai lefolyása általában rövid, a fertőző folyamat a legtöbb betegnél korlátozott az immunrendszer reakciója és a csíra érzékenysége miatt az alkalmazott antibiotikumra; néhány beteg azonban komplikációkat okozhat (1-5%).
az akut mastoiditis a klinikai stádium szerint a következőkre oszlik: (1) akut kezdő mastoiditis, azaz a mastoid légsejtek gyulladása, és (2) coalescent mastoiditis, amikor a gyulladásos folyamat elpusztítja a mastoidok csontos trabekuláit, ami (szervezett) tályogot eredményez.3 az akut mastoiditis anatómiailag 6 különböző irányban terjedhet: Oldalsó, a külső fül lágy szövetei felé; Elülső, a külső hallócsatorna felé; hátsó, a sigmoid sinus vagy a hátsó koponya fossa felé, ami az oldalsó sinus trombózisát okozza; mediális, a labirintus vagy a petrous csúcs felé, ami labirintitist és/vagy apicitist okoz; a középső koponya fossa felé, epidurális tályogot okozva; és inferomedialis, a mastoid pont felé, ami Bezold tályogot okoz.4 az akut mastoiditis leggyakoribb intrakraniális szövődménye az agyhártyagyulladás. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5
The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), a pneumococcus a leggyakoribb az általános populációban.6,7 betegeink 60% – ában, 3 esetben nem izoláltak csírát. Csak 2 izoláltak, az egyik S. aureus, a másik P. aeruginosa.
a Bezold tályog által komplikált Otitis media bármely korcsoportban előfordulhat, de gyakrabban idősebb gyermekeknél és felnőtteknél, mint az előbbiben a mastoid pneumatizációja a pont felé nyúlik, könnyen lehetővé téve a kéreg perforációját. A szövődmény által érintett felnőttek kórtörténetében általában krónikus betegség, például sinusitis vagy cholesteatoma szerepel. A leggyakoribb baktériumok a legtöbb esetben a S. pneumoniae és a pyogenes. A patofiziológián belül, ha kiderül, hogy a mastoiditis befolyásolja a mastoid pontot, akkor a nyak hátsó háromszögébe terjedve erodálódik. A Bezold-tályoggal diagnosztizált betegek jellemzően: fokozatos láz, otorrhoea, otalgia és hyperthermia a nyakban, megnövekedett térfogattal vagy anélkül, napok alatt.
ezeket a tályogokat mastoidectomiával és vízelvezetéssel kezelik.8-10 esetünkben a Bezold tályogos beteg atipikus tünetekkel jelentkezett, megnövekedett nyaki térfogattal konzultáltak, a fizikális vizsgálat során átlátszatlan timpan membránt találtak. Kezdetben a nyak mély tályogának diagnózisát vették figyelembe. A képalkotó vizsgálat azonban a kontrasztanyag által perifériásan fokozott purulens gyűjteményt tárt fel, nagy arányban a mastoid pontban, megerősítve az akut mastoiditis diagnózisát, amelyet a Bezold tályog bonyolít. A fejlett és pneumatizált mastoid a kéreg elvékonyodásával ösztönözte a Bezold tályog kialakulását.
a 2.esetben a betegnél az otitis media fertőzés terjedése következtében lágyrész tályog és petrositis jelentkezett, amely utóbbi a purulens otitis media ritka és késői szövődménye, és a kórelőzményben nem szerepelt akut tünetekkel járó otorrhoea. A CT-vizsgálat kimutatta, hogy a jobb mastoidnak betegség jelei voltak, ezért súlyosbodott krónikus középfülgyulladás megerősítést nyert. A petrositis tekintetében a Gradenigo-szindróma akkor alakul ki, amikor a gyulladás Dorello csatornájában terjed, amely a hatodik koponyaideget és a trigeminális gangliont tartalmazza. Ezt három tünet jellemzi: külső rectus bénulás (hatodik koponyaideg), retrospinális fájdalom (az ötödik koponyaideg eloszlásában) és otorrhoea.4,10 esetünkben gennyes anyagot találtak az ipsilaterális petrous csúcsban, valamint a mastoidban és a dobhártyában, orbitális és/vagy trigeminális tünetek nélkül. A beteg további kockázati tényezője a krónikus veseelégtelenség volt.
a 3. esetben a szövődmény olyan betegnél jelentkezett, akinek nincs jelentős fülelőzménye, az akut otitis media jellemző tüneteivel, amelyet a sigmoid sinus trombózisa és a cerebelláris tályog következtében kialakuló hipertóniás koponya bonyolít. Ez utóbbi a fülszepszis másodlagos leggyakoribb oka, amely a szomszédság miatt megfertőzi a kisagyat. Javasolt, hogy a kisagyi tályogok az intrakraniális tályogok körülbelül 10-18, 7% – át képviselik. Ennek a szövődménynek a javasolt patogenezise a fertőzés terjedése a mastoid kis vénáiból a sigmoid sinus felé, majd a gyulladás terjedése az erodált vagy Koaleszcens csonton keresztül, ami a hosszanti sinus és trombózis körüli tályogot okoz. Klinikailag lázzal, otorrhoeával, retroauricularis oedemával, otalgiával, fejfájással, hányingerrel, hányással és meningealis tünetekkel járhat. Ezekben az esetekben a kezelés mastoidectomiából, a sigmoid sinus expozíciójából, a dura mater expozíciójából és a sigmoid sinus szúrásából áll. Ha nincs perisinus tályog, és a beteg nem mutat szepszis tüneteket, a sigmoid sinus koagulációját nem szabad eltávolítani. Perisinus tályog és vérmérgezés jelei esetén fel kell nyitni a szinuszt, el kell távolítani a vérrögöt és el kell ligálni a nyaki vénát. Esetünkben nem találtunk perisinus tályogot, ezért az oldalsó sinus nem volt érintett, csak diagnosztikusan szúrták.3,4,11
a 4. esetben az agyi tályog figyelemre méltó volt a krónikus vesebetegségben szenvedő betegben, mert véletlenszerű megállapítás volt. Klinikailag a betegnek nem voltak neurológiai tünetei. Kontrasztos CT-t végeztek a lágyrész tályog kizárására, mert 7 nappal az értékelés előtt a beteg cranioencephalic traumát szenvedett ezen a területen, amikor egy létra esett rá. Az agyi tályog diagnózisát képalkotó vizsgálatok igazolták. Az agyi tályog patofiziológiáján belül a középfül elsődleges fontosságú az intraparenchymás fertőzés kialakulásában a középfülgyulladás gyakorisága és annak lehetősége miatt, hogy nehéz ellenőrizni, ha az aktív fázisban krónikussá válik. Néha nehéz kezelni, mert a középfül ürege annyira zárt, és mert falai érintkeznek a pneumatizált csontokkal, ami ösztönzi a baktériumok előrehaladását és terjedését az intrakraniális rekeszekbe. Amikor az otitis a hajlamosító tényező, leggyakrabban a temporális lebenyt vagy a kisagyat érinti. A diagnózis felállítása után sürgősségi műtétet jeleznek a gennygyűjtés kiürítésére és az antibiotikummal történő folyamatos öblítésre. Fontos megjegyezni a hátsó fossa szűk helyét, amelyben a gyorsan növekvő tömegek gyorsan hirtelen eszméletvesztést okoznak, és a tályog a negyedik kamrában tört ki.3
az 5.esetben a beteg anamnézisében 12 évvel korábban diagnosztizált cukorbetegség szerepelt, anamnézisében nem szerepelt fülbetegség. Az elmúlt hónapban 3 meningitis tünetet tapasztalt, a cerebrospinális folyadék citokémiai és citológiai elemzésével, amely kompatibilis a bakteriális meningitissel. A temporális csont trauma előzményei nélkül nem találtak labirintusszerű fistulát, amely hajlamosítaná a beteget a neuroinfekció megismétlődésére.
szövődmény gyanúja merül fel a torpid evolúció akut otitis media-jében, amikor a patofiziológián belül neurológiai tünetek jelentkeznek. A fertőzés csonterózió, ovális vagy kerek ablakok vagy retrográd flebitis miatt terjedhet. A krónikus középfülgyulladás több agyhártyagyulladást okoz, ami nagyobb mortalitást eredményez; ezért szigorúan ellenőrizni kell. Bakteriális meningitisben a mikroorganizmusok 3 útvonalon tölthetik ki a szubachnoid teret: hematogén, a fertőzés összefüggő fókuszának következtében, másodlagos otitis vagy pericranialis fistula miatt; retrográd terjedés, egy olyan mechanizmus, amely egy kis fertőzött trombust küld a kiválasztott vénán keresztül, amikor a fertőzés a központi idegrendszer közelében van, mint a sinusitis, otitis vagy mastoiditis; közvetlen terjedése vagy terjedése a szomszédság miatt, ahol a fertőzés közeli fókuszaiból származó fertőzés, például orbitális cellulitis, koponya osteomyelitis, lágyrészfertőzések, paranasalis sinusok, dermális sinusok vagy myelomeningoceles (veleszületett rendellenességek, amelyek kommunikálnak a külső) terjed. Egy másik veleszületett útvonalat (előformált) írtak le, különösen újszülötteknél és csecsemőknél, a petrosquamous varrat tartóssága miatt.12 az agyhártyagyulladás diagnózisa a klinikai tünetekből, az ágyéki punkcióból származik, egy olyan vizsgálatból, amely a cerebrospinális folyadékban emelkedett sejtszámot mutat. Mivel a cerebrospinális folyadék tenyésztéséhez időre van szükség a diagnózis megerősítéséhez, a kezelést azonnal el kell kezdeni, ha a cerebrospinális folyadék citológiai profilja bakteriális meningitisre utal, amely jellemzően emelkedett nyomást (200-500mmH2O), pleocytosist (1000-5000 606 sejt/l fehérvérsejt) mutat, túlnyomórészt neutrofilekkel (80%), emelkedett fehérjetartalommal (1–5g/l) és a cerebrospinális folyadék/szérum glükóz arányának csökkenésével (0,4).13 az otogén meningitis antibiotikumos kezelése a kórokozó csírától és az antibiogramtól függ, de általában nagy dózisú megfelelő antimikrobiális szerek alkalmazása ajánlott. Az akut középfülgyulladásban a kapcsolódó baktériumok a S. pneumoniae és a b típusú H. influenzae, bár ez utóbbi sok országban gyakorlatilag eltűnt a konjugált poliszacharid vakcina általános alkalmazása óta. Intravénás kezelés harmadik generációs cefalosporinokkal ajánlott, a választott gyógyszer a ceftriaxon, valamint tympanocentesis és myringotomia tenyésztés és vízelvezetés céljából. Ha az S. pneumoniae által okozott fertőzés megerősítést nyer, az intravénás vankomicin alkalmazását protokollozták.12
következtetések
képalkotó vizsgálatok (CT és NMR) segítenek a középfülgyulladás szövődményeinek diagnosztizálásában. Az antibiotikumok használata segíti a megfelelő sebészeti kezelés a szövődmények középfülgyulladás, csökkenti a morbiditás és mortalitás a legtöbb betegnél, akik jelen a betegség.
etikai közleményekaz emberi és állati alanyok védelme
a szerzők kijelentik, hogy ebben a vizsgálatban nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
az adatok titkossága
a szerzők kijelentik, hogy betartották munkacsoportjuk protokolljait a betegadatok közzétételéről.
magánélethez való jog és tájékozott beleegyezés
a szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem jelennek meg betegadatok.
összeférhetetlenség
a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.
