A közösségben szerzett Pneumonia patofiziológiája

Bevezetés

a szennyezett levegőnek való állandó kitettség és a nasopharyngealis flóra gyakori aspirációja a tüdő parenchymát érzékenyebbé teszi a virulens mikroorganizmusokra. A legtöbb mikroorganizmus belélegzett és szennyezett mikrocseppként éri el az alsó légutakat. Az aspirált vagy belélegzett mikroorganizmusok virulenciája és kvantuma közötti komplex kölcsönhatások, amelyek az alsó légutakba érkeznek, a védelmi korlátok integritása és a gazdaszervezet immunitási állapota dönt a tüdőgyulladás előfordulásáról.1,2

a 100 km-nél nagyobb átmérőjű részecskék könnyen kicsapódnak, és nem lélegzik be. A 10-nél nagyobb részecskék beszorulnak az orrváladékba. A legtöbb részecskék méretének növekedése miatt párásítás légcső és csapdába nagyobb hörgők.Az alveolusokba 3 darab, átmérője kisebb, mint 5 6m. Az ilyen részecskék a baktérium méretétől függően akár 100 mikroorganizmus bakteriális inokulumát is képesek szállítani. Bár a legtöbb baktérium átmérője legalább 1 km, a Mycoplasma, a Chlamydophila és a Coxiella 5-100-szor kisebb.

a legtöbb közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) bakteriális eredetű, és gyakran rövid vírusos felső légúti fertőzést követ. Függőleges helyzetben az alsó lebenyeket a legjobban szellőztetni kell, ezért ezekben a lebenyekben nagyobb a belélegzett mikroorganizmusok lerakódása. Az inhalációs tüdőgyulladást leggyakrabban olyan mikroorganizmusok okozzák, amelyek (a) a levegőben szuszpendálva maradhatnak, hogy messzire szállíthatók legyenek, (b) elég hosszú ideig fennmaradjanak szállítás közben, (c) méretük kisebb, mint 5 6m (d) magas inokulumot hordoznak, és (e) elkerülik a helyi gazdaszervezet védelmi mechanizmusait. Az intracelluláris baktériumok, például a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydophila és a Coxiella burnetii által okozott fertőzés szennyezett aeroszolos inhalációs úton történik. A Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus és a gram-negatív bacillusok által okozott CAP mikro-aspiráción keresztül történik. A mikroorganizmusok terjedésének néhány fontos patofiziológiai módját az 1. táblázat foglalja össze.

légzésvédelmi mechanizmusok

immun és nem immun légzésvédelmi mechanizmusok sorozata, amelyek hatékonyan működnek különböző szinteken, a normál tüdőt baktériummentes zónában tartják.1,2

ezen fontos légutak védelmi mechanizmusainak egy részét a 2.táblázat foglalja össze.

ezeknek a védekező mechanizmusoknak a meghibásodása és bizonyos hajlamosító tényezők jelenléte fogékonnyá teszi a személyt a CAP-ot okozó fertőzésre. Ezen feltételek egy részét röviden ismertetjük, mint:

1. a normál oropharyngealis flóra megváltozása. A helyi immunglobulinok, különösen az immunglobulin A, a komplement és a normál flóra jelenléte szintén megakadályozza az oropharynx virulens mikroorganizmusok általi kolonizációját.4 a cukorbetegség, az alultápláltság, az alkoholizmus és más krónikus szisztémás rendellenességek csökkentik a nyálfibronektin szintjét és növelik a gram-negatív bacillusok kolonizációját.5 a normál orális flóra antibiotikumokkal összefüggő szuppressziója szintén elősegíti a rezisztens Gram-negatív baktériumok kolonizációját.
2. depressziós köhögés és glottis reflexek. Ez lehetővé teheti a gyomortartalom aspirációját kifejezetten idős korban, COPD-ben szenvedő betegeknél, Thoracoabdominalis műtét vagy neuromuszkuláris betegség
3. megváltozott tudat. Az egészséges felnőttek 10-100 millió baktériumot tartalmaznak milliliter oropharyngealis váladékonként, és az egészséges felnőttek akár 50% – a mély alvás közben kis mennyiségű garatváladékot szív be.6 az oropharyngealis tartalom gyakrabban szívható fel olyan helyzetekben, mint a kóma, görcsrohamok, cerebrovascularis balesetek, alkoholizmus és a központi idegrendszeri depresszáns gyógyszerek túladagolása.
4. károsodott mucociliáris készülék mechanizmusa. A hatékony mucociliáris clearance függ a ciliáris mozgástól és a nyálka fizikai tulajdonságaitól. Submucosalis mirigyek és felszíni epithelialis serleg sejtek termelnek légúti felszíni folyadék. Ez a folyadék egy felső gélrétegből áll, mint a mucin és egy alsó nem gél folyadék. A csillók ebben a speciális közegben vernek, és a száj felé hajtják a gélt. A nyálkahártyával borított csillós hám által nyújtott védelem a gégétől a terminális hörgőkig számos helyzetben romlik, mint például krónikus dohányzás, vírusos légúti fertőzések, meleg/hideg levegő vagy más káros gázok, immotilis csillók szindróma, endobronchialis elzáródás és öregség. Ezek a helyzetek tehát elősegítik a mikroorganizmusok átjutását a tüdő parenchymájába.
5. alveoláris makrofág diszfunkció. A monociták a transzmigráció után gyorsan gyulladásos makrofágokká differenciálódnak, hogy kiegészítsék a rezidens makrofágok tevékenységét és funkcióit. Az egyéb szérumösszetevők mellett az 1-25-dihidroxi-D3-vitamin és az Interleukin-10 különösen képesek kiváltani ezt a választ.A 7,8 alveoláris makrofágok rendkívül hatékony fagocita sejtek, amelyek képesek a szemcsés anyag széles spektrumának eltávolítására. A legtöbb mikroorganizmus gyorsan lebomlik az alveoláris makrofágok lizoszomális rendszerében. Az ilyen oldódásra képtelen anyagokat csak a másodlagos lizoszómákban izolálják, és ott tartózkodnak a makrofág fennmaradó élettartama alatt. A makrofágok egyéb fontos mikrobicid mechanizmusai közé tartozik a Toll-szerű Receptorfehérjék, a reaktív oxigénfajok képződése és a nitrogén-monoxid képződése. Ismert, hogy a krónikus dohányzás, a krónikus vérszegénység, az elhúzódó éhezés, a hypoxaemia és a légúti vírusfertőzések alveoláris makrofág károsodást okoznak, és elősegítik a tüdőgyulladás kialakulását.
6. immun diszfunkció. Az immunválasz a fő védekezési mód a kórokozó mikroorganizmusok által okozott fertőzésekkel szemben, beleértve azokat is, amelyek átjutnak a légutakon és ott laknak. Ezek az immunválaszok az antigének t-és B-limfociták általi specifikus felismerésétől függenek. Az ilyen válaszokat az immunrendszer nem specifikus gyulladásos sejtjei is szabályozzák és kiegészítik, például pulmonalis dendritikus sejtek, makrofágok, neutrofilek, eozinofilek és hízósejtek. Granulocyták, lymphocyták, veleszületett / szerzett immunhiányos állapotok és immunszuppresszív terápia hajlamosítanak a tüdőgyulladásra.

tüdőgyulladás osztályozása

az érintett tüdőparenchima anatómiai része alapján hagyományosan a tüdőgyulladást a következő három típusba sorolják:

Lobar tüdőgyulladás: a lebeny vagy a teljes lebeny egy részének akut bakteriális fertőzése miatt fordul elő. Az egész lebeny gyakran érintett, mivel a gyulladás a Khon és Lambert csatornák pórusain keresztül terjed. Általában a Streptococcus pneumoniae, a Staphylococcus aureus, a haemolyticus streptococcusok és ritkábban a Haemophilus influenzae, a Klebsiella pneumoniae felelősek a lobar tüdőgyulladásért.

Bronchopneumonia: a terminális bronchiolák akut bakteriális fertőzése, amelyet gennyes váladékok jellemeznek, amelyek endobronchialis úton terjednek a környező alveolusokba, foltos konszolidációt eredményezve. Általában szélsőséges életkorokban és krónikus legyengítő állapotokkal társul. Általában streptococcusok, Staphylococcus aureus, haemolyticus streptococcusok, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumonia és Pseudomonas felelősek a Bronchopneumoniáért.

intersticiális tüdőgyulladás: foltos gyulladásos változások, amelyeket vírusos vagy mycoplasma fertőzés okoz, többnyire a tüdő intersticiális szövetére korlátozódnak alveoláris exudátumok nélkül. Alveoláris septum oedema és mononukleáris infiltrátumok jellemzik. Gyakran a Mycoplasma pneumoniae, a respiratorikus syncytialis vírus, az influenzavírus, az adenovírusok, a cytomegalovírusok és nem gyakran a Chlamydia és a Coxiella felelősek az interstitialis pneumoniáért.

klinikailag körültekintő a tüdőgyulladás besorolása aszerint, hogy milyen körülmények között fordul elő, mert segít a kezelőorvosnak empirikus antimikrobiális terápiát adni. Ennek megfelelően a pneumonia a következők közé sorolható: CAP (tipikus és atípusos CAP), nosocomialis pneumonia, aspirációs pneumonia, pneumonia immunhiányos gazdaszervezetben és nekrotizáló pneumonia.

eredetileg a tüdőgyulladás “atipikus” és “tipikus” formákba sorolása abból a megfigyelésből származott, hogy egyes tüdőgyulladásban szenvedő betegek klinikai jellemzői és természetes kórtörténete eltér a pneumococcus fertőzésben szenvedő betegek “tipikus” megjelenésétől.9,10 az” atipikus ” tüdőgyulladás szindrómát kezdetben a M. pneumoniae-nek tulajdonították.10 később más bakteriális és vírusos ágenseket is azonosítottak, amelyek olyan szubakut betegséget okozhatnak, amely nem különböztethető meg a M. pneumoniae okozta betegségtől.11,12 bár a” tipikus és atípusos tüdőgyulladás “kifejezés jelenleg nem pontos leírása a CAP klinikai jellemzőinek, ebben a cikkben az” atípusos ” kifejezés használata megmaradt a 3.táblázatban felsorolt specifikus kórokozókra való hivatkozásként.

az aetiopatogenezis és a vizsgálati eszközök megértésének fejlődésével a jelenlegi gyakorlat a pneumonia etiológiai osztályozásának követése a 4. táblázat szerint.

a pneumococcus Lobar Pneumonia patológiai stádiumai

az antibiotikum előtti korszakban a lobar tüdőgyulladást okozó pneumoniae-t hagyományosan négy egymást követő, de különálló szakaszban fejlesztették ki:

1. a torlódás stádiuma: ez a szakasz korai akut gyulladásos választ jelent. Az érintett lebeny vörös és nehéz lesz az érrendszeri torlódások miatt. Bőséges fehérje folyadék, bőséges neutrofilek és sok baktérium látható az alveolusokban. Ez a szakasz 1-2 napig tart.
2. a vörös hepatizáció szakasza: Az érintett lebeny vörös lesz, szilárd és májszerű konzisztenciát szerez. A fehérjefolyadék fibrinszálakká alakul át, a neutrofilek jelölt sejtes exudátumaival. Vörösvértestek extravazációja, amelyek vörös színt adnak a konszolidált tüdőnek. Ez a szakasz 2-4 napig tart.
3. a szürke hepatizáció stádiuma: az érintett lebeny a lizált vörösvértestek miatt száraz, szilárd és szürke lesz. Neutrofil sejtváladék csökken miatt lebontása gyulladásos sejtek és makrofágok már látható. A mikroorganizmus terhelése is csökken. Ez a szakasz 4-7 napig tart.
4. felbontási szakasz: Az enzimatikus hatás miatt a fibrinos anyag cseppfolyósodik, és a tüdő levegőztetése fokozatosan helyreáll. A makrofágok az alveolusok fő sejtjei. Az alveolusok folyadék-és sejtváladékai fokozatosan csökkennek köpködés és nyirokelvezetés útján, ami 3 hét alatt normális tüdőparenchyma kialakulásához vezet.

következtetés

az alsó légutakba érkező aspirált vagy belélegzett mikroorganizmusok virulenciája és kvantuma közötti komplex kölcsönhatások, a védelmi korlátok integritása és a gazdaszervezet immunitási állapota dönti el a tüdőgyulladás előfordulását. A depressziós köhögési reflex, a megváltozott tudat, a károsodott mucociliáris mozgólépcső-rendszer és az immunszuppresszió fontos hajlamosító tényezők. A legtöbb közösségben szerzett tüdőgyulladás bakteriális eredetű, és gyakran rövid vírusos felső légúti fertőzést követ. Az intracelluláris baktériumok, például a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydophila és a Coxiella burnetii által okozott fertőzés szennyezett aeroszolos inhalációs úton történik, míg a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenza és más gram-negatív bacillusok által okozott CAP a mikro-aspiráció következménye. A tipikus CAP az antibiotikum előtti korszakban a konszolidáció négy egymást követő szakaszában alakult ki, vörös hepatizáció, szürke hepatizáció és felbontás több mint 03 hét alatt. A korai antibiotikum-használat ezt az időtartamot néhány napra megszüntette.