a központi idegrendszer bakteriális, vírusos és gombás fertőzései

kép: “Herpes zoster” által Fisle. Engedély: CC BY 3.0

arany Standard cerebrospinális folyadékvizsgálat

Bevezetés

az agyhártyagyulladás a pachymeninges fertőzése és gyulladása.

a meningitis különféle típusai a fertőzés oka alapján osztályozhatók:

• bakteriális meningitis: ez a meningitis leggyakoribb oka. Ez egy gyakori betegség a fejlődő világban.
• a központi idegrendszeri fertőzések vírusos okai: ide tartoznak a herpesz és a varicella vírusok. Az encephalitist vírusok is okozzák.
• parazita okok: ezek nagyon ritkák a magas higiéniai előírások miatt. Immunszuppresszióval társultak.

az etiológia szerinti osztályozás fő oka:

• a kórokozó osztályok megkülönböztetése és így a pontos terápiás megközelítés meghatározása; és
• a meningitis könnyebb diagnosztizálására a jövőben.

az antibiotikumokkal történő kezelést csak akkor szabad megfontolni, ha bakteriális központi idegrendszeri (CNS) fertőzés gyanúja merül fel!

az agyhártyagyulladás diagnosztizálásának arany standardja az ágyéki punkció cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálatával bizonyos paraméterekre. A CSF a következő szempontokat vizsgálja:

• sejtszám és sejtdifferenciálás
• glükóz és fehérje
• mikrobiológiai kórokozó kimutatás: közvetlen kórokozó detektálás mikroszkóppal, polimeráz láncreakció (PCR), antigén detektálás és tenyésztés, valamint közvetett kórokozó detektálás kórokozók elleni antitestek intratekális termelésével

a központi idegrendszeri fertőzések tipikus CSF-eredményeinek áttekintése

táblázat: A. Bender et al. (2013). Mediscript Neurológia. Elsevier. o. 191, Tab. 7.2.

a központi idegrendszer bakteriális fertőzései

akut bakteriális meningitis

bakteriális meningitis epidemiológiája

akut bakteriális meningitis esetén a meninges és a subarachnoidális üreg fertőzött. Európában az előfordulás 2-6 eset / 100 000 ember. A betegség szignifikánsan gyakoribb a meningismus övben Afrika szubszaharai régióiban. Empiric antibiotic therapy is administered based on the age-specific pathogens associated with the disease.

• Newborns: Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes ⇒ Therapy: cefuroxime and ampicillin
• Children: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ⇒ Therapy: ceftriaxone
• Adults: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (in > 50-year-olds) ⇒ Therapy: ceftriaxone and ampicillin

klinikai kép bakteriális agyhártyagyulladás

kardinális tünetek: fejfájás, nyakmerevség, láz, és csökkent éberség (a tünetek nem mindig fordulnak elő ebben a kombinációban!)

a betegeknél gyakran a következő tünetek jelentkeznek: hányinger, hányás, vertigo és fotofóbia. A betegek egyharmada fokális neurológiai deficitet mutat, mint például a koponyaideg-palsiák (többnyire 3-as és 6-os agyidegek), érzékenységi zavarok és beszédzavarok; egytized szintén koponyaideg-károsodással jár. Kerning jele és Brudzinski jele pozitív lehet (lásd a neurológiai vizsgálatról szóló cikket). Neisseria-fertőzések esetén a bőr vérzése lehetséges a Waterhouse-Friderichsen-szindróma összefüggésében.

bakteriális meningitis diagnózisa

CSF vizsgálat: a diagnózis a CSF vizsgálatán alapul. A CSF kórokozói kimutathatók a Gram-folt, a CSF-tenyészetek, az antigén gyors tesztjei, a PCR és a vérkultúrák segítségével. Az akut bakteriális meningitis esetei a következő képet eredményezik (a kezelés előtt):

• több, mint 1000 sejt/6L, a granulociták dominálnak
• fehérje és albumin
• glükóz/szérum glükóz Arány < 0.3
• Laktát

vér: a differenciális vérkép többnyire leukocitózist mutat bal eltolódással, C-reaktív fehérjével (CRP) és procalcitoninnal .

képalkotás: a koponya CT-je a következőket tárja fel:

• a diffúz agyi ödéma vagy hydrocephalus következtében megnövekedett koponyanyomás jelei
• a sűrűség változása a kamrai purulencia felhalmozódása miatt
• tályogok
• gyulladásos gócok a paranasalis sinusban és a mastoidban

bakteriális meningitis kezelése

pneumococcus meningitisben szenvedő felnőttek esetében a dexametazon adjuváns terápiája jelenleg (2019-től) javasolt. A tanulmányok csökkent halálozási arányt, valamint a káros hatások, például a halláskárosodás csökkenését mutatják.

a bakteriális meningitis prognózisa

a bakteriális meningitis magas halálozási arányokkal jár. A betegek húsz százaléka hal meg a pneumococcusok és a Listeria kórokozók által okozott fertőzésekben. A S. aureus által okozott akut bakteriális meningitisben a halálozási arány akár 20-40% is lehet. Lehetséges káros hatások többek között halláskárosodás, neuropszichológiai hiányok, hemiparesis, epilepsziás rohamokés koponyaideg-palsiák.

a meningococcus meningitis jellemzői

az N. meningitidis cseppfertőzés útján terjed. Gyanús esetekben az érintett betegeket az antibiotikum-kezelés megkezdése után 24 óráig el kell különíteni. A fertőzött betegekkel kapcsolatba került személyeknek az expozíció utáni profilaxist kell alkalmazni, amely rifampicint és ciprofloxacint / vagy ceftriaxont tartalmaz.

a meningococcus meningitist kötelező bejelenteni a közegészségügyi osztályon.

tuberkulózis meningitis

a tuberkulózis meningitis epidemiológiája

a tuberkulózis meningitisért felelős kórokozók a Mycobacterium tuberculosis komplex mikobaktériumai. Ez a szubakutan vagy krónikusan előforduló betegség gyakran bazális agyhártyagyulladásként jelentkezik (a fertőző reakció a bazális agyi területekre, különösen az agytörzsre fókuszálódik).

az aktív tuberkulózis statisztikája:

• a tuberkulózis a világ tíz legfontosabb halálokának egyike.
• 2018-ban becslések szerint 10 millió embert érintett a tuberkulózis.

a tuberkulózis meningitis klinikai megjelenése

a tuberkulózis meningitis klinikai tünetei elsősorban láz, meningismus, fejfájás, hányinger és hányás. A betegek 50% – ában koponyaideg-palsiák, éberségi rendellenességek és zavartsági szindrómák fordulnak elő. Ha encephalitis vagy tuberkuloma fordul elő, epilepsziás rohamok is előfordulhatnak.

a tuberkulózisos meningitis diagnózisa

CSF vizsgálat: Pleocytosis 50-400 sejttel/6L, fehérje , glükóz (CSF/szérum glükóz Arány < 0,5) és Laktát .

interferon-ons felszabadulási vizsgálatok: Ezek a vizsgálatok mérik a T-sejt felszabadulását interferon-a tuberkulózisra specifikus antigének stimulálása után.

mikrobiológia: amikor a kórokozó kimutatását CSF-ben végzik a Ziehl-Neelsen folttal, Auramin folttal, PCR-rel és tenyészetekkel, savgyors rudak találhatók. A kezelés megkezdése előtt ne várjon a kórokozó végső kimutatásáig (mint az akut bakteriális meningitis esetén)!

képalkotás: a tuberkulózis agyi változásai gyakran láthatók a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vagy a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat során.

• Hydrocephalus
• bazális kontrasztanyag felhalmozódása
• a központi idegrendszeri tuberkulómák tömege
• ischaemiás infarktus társult vasculitis esetén

a tuberkulózisos meningitis kezelése

a tuberkulózis elleni gyógyszereket a következő fázisokban adják be:

intenzív fázis:

ez egy négyszeres kombináció, amelyet standard terápiaként használnak, amely magában foglalja az izoniazidot, a rifampicint, a pirazinamidot és az ETAMBUTOLT. A gyógyszereket közvetlen felügyelet mellett adják be a megfelelés érdekében.

a dexametazont A kezdő adag előtt vagy azzal kombinálva kell beadni. Kimutatták, hogy csökkenti a mortalitást, ha az irányelveknek megfelelően adják be.

folytatási szakasz:

a rifampicint és az izoniazidot további 6 hónapig folytatják, és a gyógyulást meg kell erősíteni a gyógyszerek visszavonása előtt.

a tuberkulózisos meningitis prognózisa

ha nem alkalmaznak antibiotikum-terápiát, a tuberkulózisos meningitis végzetes lehet. Megfelelő kezelés esetén a halálozási arány nagyjából 20% – kal csökken. Az érintett emberek körülbelül 30% – ánál vannak olyan kísérő tünetek, mint a hydrocephalus, a szerves agyi szindróma, a koponyaideg-palsiák, az ataxia és az epilepsziás rohamok.

agyi tályogok

az agyi tályogok etiológiája

az agyi tályog az agy bakteriális fertőzése.

az agyi tályogok többféle módon alakulhatnak ki: a meningeális gócok átvitelével, hematogén transzmisszióval, valamint iatrogén okokkal a műtéti beavatkozások során. A felelős kórokozók többnyire streptococcusok, anaerobok, Gram-negatív enterobaktériumok, Pseudomonasés S. aureus. A gombák és paraziták felelősek lehetnek az immunhiányhoz kapcsolódó tályogokért is.

az agyi tályogok klinikai bemutatása

a tünetek széles skálája alakulhat ki napok vagy hetek során. Ezek a következők:

• fejfájás
• láz
• hányinger és hányás
• epilepsziás rohamok
• neurológiai vizsgálat: éberségi zavarok és meningismus

agyi tályogok diagnosztizálása

laboratóriumi, mikrobiológiai és képalkotó vizsgálatok eljárások: a laboratóriumi paraméterek közül a CRP többnyire megnövekedett. A CSF vizsgálata nem szükséges, mert a megállapítások túl homályosak. Rendkívül fontos a tályog anyagának vizsgálata bakteriális tenyésztéssel, PCR-rel, valamint gombák és mikobaktériumok tesztelésével.

agyi tályogok kezelése

az agyi tályogok prognózisa

időszerű és megfelelő terápiával a mortalitás < 10%.

Neuroborreliosis

a neuroborreliosis epidemiológiája

a Neuroborreliosist a Borrelia burgdorferi baktérium váltja ki, amelyet kullancsok továbbítanak. Ennek a betegségnek az előfordulása 50-100 eset 100 000 emberre. A fertőzött kullancsok regionális terjesztése nagyon eltérő, ezért a diagnózis során figyelembe kell venni.

a neuroborreliosis klinikai jellemzői

a neuroborreliosis tünetei általában három szakaszban zajlanak:

1. szakasz: Erythema migrans kialakulása-körkörösen korlátozott bőrvörösség, amely többnyire körülbelül 2 héttel a kullancscsípés után alakul ki. A 2. stádiumot elérő betegeknek csak a fele rendelkezik erythema migrans – szal.

2.szakasz: Meningoradiculitis—égő, radikális fájdalom (Bannwarth-szindróma), részben radikális palsiák és az arcideg bénulása. Közös részvétel, myocarditis, pericarditis, lymphadenosis cutis benigna is lehetséges.

3.szakasz: a B. burgdorferi elleni antitestek kimutatása az enzim immunvizsgálatban. Az antitestek kimutatásának mind a szérumban, mind a CSF-ben meg kell történnie. Az antitestek nem alkalmasak a terápia értékelésére. Az antitestek a sikeres antibiotikum-terápia után hónapoktól évekig keringhetnek a CSF-ben.

neuroborreliosis kezelése

az Erythema migrans-t orális 14 napos antibiotikum-terápiával kezelik amoxicillin, cefuroxim, doxiciklin vagy penicillin. Ha a neuroborreliosis elérte a 2.vagy 3. stádiumot, orális terápiát kell alkalmazni doxiciklinnel 14 napon keresztül. Az alternatíva az intravénás (IV) kezelés ceftriaxonnal, cefotaximmal vagy penicillinnel.

Neuroborreliosis profilaxisa

ha a kullancsot a harapás utáni első 12 órán belül eltávolítják, a borrelia fertőzés kockázata csökken. A borrelia ellen nincs oltás.

a központi idegrendszer vírusfertőzései

a központi idegrendszer fertőzését okozó leggyakoribb vírusok a herpes simplex vírus (HSV), varicella zoster vírus (VZV), humán immundeficiencia vírus (HIV), Epstein-Barr vírus (EBV) és enterovírusok.

Herpes simplex encephalitis

a herpes simplex encephalitis epidemiológiája

a Herpes simplex encephalitis ritka betegség, de gyorsan kialakul és nagyon gyorsan fejlődik. Ez akkor fordul elő, amikor a herpes simplex vírus belép az agyba. Ennek a betegségnek az előfordulása 1 / 250 000 ember.

a herpes simplex encephalitis klinikai jellemzői

a lehetséges afázia, ataxia, hemiparesis, koponyaideg-palsiák és látótér-hiányok mellett ezek a herpes simplex encephalitis leggyakoribb kardinális tünetei:

• magas láz
• fejfájás
• személyiségváltozások
• epilepsziás rohamok a betegek 60% – ánál
• nincs meningismus

a herpes simplex encephalitis diagnózisa

CSF: A CSF-leletek többnyire a lymphomonocytás pleocytosis tipikus mintázatát, az emelkedett fehérje-és albuminszintet, valamint a nem csökkent glükózszintet mutatják (lásd a fenti táblázatot a baktériumok és vírusok tipikus CSF-lelet tekintetében).

mikrobiológia: a Herpes simplex vírus (HSV) DNS-ét PCR-vizsgálattal detektálják a CSF-ben.

képalkotó eljárások és EEG: a legtöbb esetben a temporális lebeny érintett. A nekrózis és a vérzés tipikus jelek. Az elektroencefalogram (EEG) gyakran időbeli lassulást mutat.

herpes simplex encephalitis kezelése és prognózisa

a kezelés az Acyclovir IV injekciójából áll, naponta ötször, 14 napig. Az időszerű terápia ellenére az esetek 20% – a halált okoz. A legtöbb túlélőnek következményes betegségei vannak.

vírusos agyhártyagyulladás

a vírusos agyhártyagyulladás epidemiológiája

a vírusos agyhártyagyulladás előfordulása 6-10 / 100 000 ember. Az enterovírusok a leggyakoribb kórokozók, amelyek a vírusos agyhártyagyulladás összes esetének körülbelül 85% – át teszik ki. Az emberi herpeszvírus-6 (HHV-6), a VZV, a kanyaró vírusok, a mumpszvírusok és az EBV szintén vírusos agyhártyagyulladással jár.

a vírusos agyhártyagyulladás klinikai jellemzői

a vírusos agyhártyagyulladás a meningitikus betegség tipikus képét okozza: láz, nyaki merevség és fejfájás. Gyakran a betegek influenzaszerű tüneteket is mutatnak.

a vírusos agyhártyagyulladás diagnózisa és terápiája

a CSF-leletek a vírusokra jellemző képet mutatják, emelkedett fehérje-és nem csökkent glükózszinttel. A mikrobiológiai elemzéshez PCR és indirekt szerológiai kórokozó kimutatást alkalmaznak.

ha a vírusos meningitist VZV vagy HSV okozza, az acyclovir-kezelés ésszerű. Ha azonban az enterovírusok okozzák, csak tüneti kezelés ajánlott.

Herpes zoster: övsömör

a herpes zoster etiológiája

ha egy korábbi VZV fertőzés (bárányhimlő) újra aktiválódik, herpes zoster alakul ki. Ez gyakran az immunhiány kifejeződése. A herpes zoster azonban immunkompetens embereknél is előfordulhat.

klinikai bemutatás

jellemzően fájdalmas fázis után a hólyagképződéssel járó bőrvörösség az ideggyökér dermatómáján történik. Különösen súlyos, ha a fertőzés az arc dermatómáiban alakul ki, ahol a herpes zoster oticus és a herpes zoster opthalmicus kategóriába sorolják. Gyakori szövődmény a posztherpeszes neuralgia, amelyet fájdalom és allodynia kísér.

a herpes zoster diagnózisa és terápiája

a herpes zoster diagnózisát leggyakrabban a dermatológiai kép alapján végzik. Ritkán használják a kórokozó kimutatását buborékfólia szekrécióval és biopsziás anyaggal.

az Acyclovir, a brivudin vagy a famciklovir virosztatikumok orálisan alkalmazhatók a nem komplikált herpes zoster kezelésére. Súlyos esetekben IV terápia javasolt.

korai nyári meningoencephalitis (ESME)

az Esme etiológiája

az ESME—t a flavivírus működteti, amely—mint a Borrelia-kullancsok által terjesztett.

az ESME klinikai jellemzői

az ESME két fázisban halad:

• 1. fázis: 8-10 nappal a fertőzés után; a betegnek influenzaszerű tünetei vannak
• 2. fázis: 1 hetes lázmentes intervallum, majd éberségi rendellenességek, zavartság szindróma, állás és járás ataxia, szándék tremor és extrapiramidális tünetek

az ESME diagnosztizálása, kezelése és megelőzése

az ESME tipikus klinikai jellemzői: Lymphocytás pleocytosissal járó CSF-szindróma, vér-liquor barrier rendellenességek, Esme-immunglobulin M (IgM) és immunglobulin G (IgG) antitestek pozitív kimutatása, valamint intrathecalis ESME-specifikus antitest termelés 2 héttel a betegség megjelenése után.

az ESME-ben csak tüneti kezelés ajánlott. A magas kockázatú területeken élő és dolgozó embereket be kell oltani.

progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML)

a PML etiológiája

a PML-ért felelős kórokozó a John Cunningham (JC) vírus, amely a fehérállomány demielinizációjához vezet a fertőzött területeken. Leginkább a betegség immunhiány, például T-sejt hibák miatt fordul elő. Míg a múltban szinte kizárólag a HIV-betegeket érintette, a PML ma már gyakran érinti a sclerosis multiplex miatt immunszuppresszált embereket is.

a PML klinikai jellemzői

a demielinizációs fókusz lokalizációjától függően olyan tünetek figyelhetők meg, mint viselkedési problémák, kognitív deficit, palsiák, látáskárosodások, éberségi rendellenességek és beszédzavarok.

a PML diagnosztizálása és kezelése

a JC vírus PCR-rel kimutatható a CSF-ben. Az MRI vizsgálat során a PML tipikus jelei a kontrasztanyag felhalmozódása nélküli összefolyó demielinizációs gócok.

csak az immunkompetencia javulása lehetséges a rendelkezésre álló kezelésekkel. A vírusellenes terápia (még) nem létezik. A PML-ben szenvedő betegek nem rendelkeznek jó prognózissal: gyakran a betegek 2 éven belül meghalnak.

cytomegalovírus (CMV) fertőzés

CMV fertőzés nagyon súlyos immunszuppresszióban szenvedő HIV-fertőzött betegeknél fordul elő. A képalkotó eljárások során a fertőzés mikronoduláris változásokat mutat az agyban és / vagy a hydrocephalusban. A vírusok PCR segítségével kimutathatók a CSF-ben. A ganciklovirt terápiára használják.

a központi idegrendszer protozoon és gombás fertőzései: Tények áttekintése

az alábbi áttekintés gyors hozzáférést biztosít a protozoonok és gombák által okozott legfontosabb központi idegrendszeri betegségekre vonatkozó tényekhez.

opportunista fertőzés HIV/AIDS-ben szenvedő betegeknél

az AIDS-betegek Immunszuppressziója számos olyan betegséghez vezet, amelyek a központi idegrendszerben nyilvánulnak meg. Az AIDS diagnosztizálása többnyire az úgynevezett AIDS-meghatározó betegségek alapján történik. Ezek akkor fordulnak elő, ha a CD4 sejtek bizonyos szintre esnek.

• központi idegrendszer: toxoplazmózis (< 100/6L)
• elsődleges központi idegrendszer: lymphoma (határérték nélkül)
• cerebrális Cryptococcus fertőzések (< 100/6L)
• központi idegrendszeri betegségek: tuberkulózis (határérték nélkül)
• CMV: encephalitis (< 50/6L)
• PML (< 250 / 6L)