A kihagyott rekesz szindróma kezelése

sokat írtak az akut rekesz szindrómáról, és az irodalom visszatérő témája az, hogy “a kezelőorvosnak soha nem szabad kihagynia a diagnózist.”A korai diagnózis és a kezelés egy jól ismert tényező, amely szerves része az akut kompartment szindróma utáni optimális eredményeknek. Sajnos sok sebész, aki a trauma ellátására szakosodott, olyan betegeket fog látni, akiknél hiányzik a rekesz szindróma. Lehet, hogy ezeknek a betegeknek lassan fejlődő tünetei voltak, amelyek hosszabb ideig fennmaradtak, mint a kezelő sebész utólag tudta, vagy egyértelműen hiányozhatnak rekesz szindróma. Ezekben a helyzetekben a sebészek nehéz kezelési döntésekkel és kényelmetlen beszélgetésekkel szembesülnek a betegekkel.

számos oka lehet annak, hogy a beteg az akut rekesz szindróma késleltetett megjelenésével jelenhet meg. Sajnos sok sebészt gyakran vádolnak orvosi gondatlansággal ezekben a helyzetekben. Egyes betegeknél előfordulhat, hogy a klinikai kép nem egyértelmű, és lassan fejlődő kompartment szindrómájuk van. Az észlelt rossz fájdalomtoleranciával vagy a túlzott opioidhasználat kórtörténetében szenvedő betegek akut rekesz szindrómával járhatnak, amelyet nehéz diagnosztizálni. A kompartment szindróma riasztó jeleit nem értő személyzettel való rossz kommunikáció késleltetett diagnózist és az akut kompartment szindróma későbbi kezelését is eredményezheti.

időnként a rekesz szindróma diagnosztizálása kihívást jelenthet, és ennek az állapotnak a jelei és tünetei kissé érzéketlenek lehetnek . Ulmer elvégezte a kompartment szindrómás betegek klinikai vizsgálatainak metaanalízisét, és megállapította ,hogy ” a klinikai eredmények pozitív prediktív értéke 11-15% volt, a specificitás és a negatív prediktív érték pedig 97-98% volt.”Ezekre a megállapításokra válaszul kijelentette, hogy” a rekesz szindróma klinikai jellemzői hasznosabbak, ha hiányoznak a diagnózis kizárásában, mint amikor jelen vannak a diagnózis megerősítésében.”A sebészek gyakran nyugodhatnak ezen az igazságon, amikor azt gyanítják, hogy a beteget veszélyezteti a rekesz szindróma, de még nem alakult ki teljesen az állapot. Megbízhatóbban kijelenthetjük, hogy” nincs ott”, mint azt, hogy”abszolút ott van”.

sajnos a zárt igénylési jelentések dokumentálták a kihagyott rekesz szindróma eseteit, amikor a kezelő sebész gondatlannak tűnt a beteg által megnyilvánuló növekvő jelek és tünetek kezelésében. Bár minden bizonnyal vannak olyan helyzetek, amikor a diagnózis késleltetett felismerése érthető lehet, egyes esetek csak megmagyarázhatatlannak tűnnek. A kezelő sebész feladata, hogy előre jelezze az akut rekesz szindrómát, és reagáljon, ha egyértelmű jelek és tünetek jelentkeznek. O ‘ Toole és munkatársai. kimutatták, hogy még az I. szintű traumaközpontban magasan képzett ortopéd trauma sebészek is jelentősen eltérő küszöbértékekkel rendelkezhetnek a rekesz szindróma diagnosztizálásában. Felismerve, hogy a diagnózis nem egyértelmű, és hogy a diagnózis késése még jó rendszerekben is előfordulhat, törekednünk kell arra, hogy ezt a szerencsétlen valóságot a lehető legritkábbá tegyük.

az akut rekesz szindrómához kapcsolódó hallmark tünet “aránytalan fájdalom.”A lélegeztetőgépen nyugtatott és intubált betegek, akik alacsony GCS-vel sérültek, vagy a gerincvelőből vagy más sérülésből megbénultak, nem képesek kommunikálni, hogy súlyos fájdalmaik vannak, és a rekesz szindróma diagnózisának elmulasztásának esélye jelentősen megnő ezekben a helyzetekben. A sebészeknek kommunikálniuk kell a személyzettel, hogy nagyon óvatosak legyenek az akut rekesz szindrómában a “veszélyeztetett” betegeknél, és éberen figyeljenek ennek a betegségnek a jeleire. A klinikai vizsgálatot, amely magában foglalja a megnövekedett nyomást a rekeszben tapintásra, sápadtságra és pulzálatlanságra, azonnal jelenteni kell a sebésznek. Felismerve, hogy a pulzus és a sápadtság azt jelezheti, hogy a végtag károsodása meghaladta a mentési ablakot, még mindig rendkívül fontos, hogy ezt a megállapítást közöljék a kezelő sebészekkel, hogy a gyorsított kezelési döntéseket figyelembe lehessen venni. Természetesen senki sem akarja hallani ezeket a megállapításokat, mint az első kommunikációt arról, hogy rekesz szindróma van jelen, de a sebésznek meg kell fontolnia a beteg számára a legjobb lehetőségeket, ha ez a helyzet.

bizonyos törésminták előre figyelmeztethetik a sebészt, hogy a betegnek nagyobb esélye van a kompartment szindróma kialakulására, és a sebésznek fokozott figyelmet kell fordítania ezekre a tényezőkre a betegben, amelyet nehéz felmérni. Auld et al. megállapította, hogy az AO / OTA C típusú alkar törések nagyobb valószínűséggel alakulnak ki rekesz szindróma, mint az A vagy B típusú törések. Ez a tanulmány megerősíti azt a mondást, miszerint a nagyobb energiájú sérülésekkel járó töréstípusú végtagok (például aprított minták) szintén fenntartják a megnövekedett energiát a lágyrész komponensben, növelve az akut rekesz szindróma későbbi kockázatát. Stark et al. megmutatta, hogy a mediális tibialis fennsík törés a diszlokációkban nagyobb a rekesz szindróma aránya, mint a Schatzker VI tibialis plató törés. Az ortopéd sebészeknek különösen ébernek kell lenniük, amikor olyan sérülési mintákkal rendelkező betegeket kezelnek, amelyekről ismert, hogy a rekesz szindrómával társulnak.

érdekes sérülési minta a lábtér szindróma, amely súlyos kalkán törésekkel jár. Egyes sebészek úgy vélik, hogy a lábtér szindrómák kezelése valójában rosszabb lehet, mint a szindróma következményei. Rosenthal et al. megállapította, hogy a rekesz szindrómás betegek a calcanealis törések sorozatában “lábujjak karmolása, tartós funkcióvesztés, tartós fájdalom, izom atrófia, kontraktúra, fájdalmas szemölcsök, gyengeség és érzékszervi zavarok voltak.”Azt találták, hogy a kompartment szindrómában szenvedő betegek szignifikánsan rosszabb funkcionális eredményekről számoltak be, mint a kompartment szindrómában nem szenvedők, és hogy a Sanders III és IV törések voltak a legvalószínűbbek a kompartment szindróma kialakulásához. A kalkán törésekkel járó fájdalom súlyos lehet, és a sebésznek tisztában kell lennie azzal, hogy ezekben a helyzetekben rekesz szindróma létezhet. A sebésznek közölnie kell a fasciotomia kockázatait és előnyeit a beteggel és a családdal, hogy megalapozott döntést hozhassanak a kezeléssel kapcsolatban.

a rekeszben a tapintásra gyakorolt fokozott nyomás gyenge és inkonzisztens módszer a rekesz szindróma diagnosztizálására, de ez a megnyilvánulás egyike lehet annak a nagyon kevés klinikai mutatónak, amely az érzéketlen vagy nem kommunikatív betegben maradt. Shuler és Dietz megvizsgálták az ortopédiai sebészet rezidensének azon képességét, hogy megbecsülje a rekesz nyomását az érintett végtagok tapintásával. Megállapították, hogy a pozitív prediktív érték 70%, a negatív prediktív érték pedig 63% volt. Bár a végtag tapintása és a nyomás becslése nem ideális módszer a rekesz szindróma diagnosztizálására, vannak olyan helyzetek, amikor ez a jel lehet a legjobb. Garner et al. azt javasolta, hogy a rekeszek szilárdságának soros vizsgálata érzékenyebb lehet a rekesz szindróma értékelésekor, és azt javasolták, hogy ez bizonyos helyzetekben hasznos teszt lehet.

a technológia fejlődése nem biztosított innovatív és megbízható módszereket az akut kompartment szindróma kimutatására. Shadgan megállapította, hogy a szerológiai vizsgálatok hatástalanok ennek az állapotnak a diagnosztizálásában. Megállapították, hogy a kreatinin-kináz, a mioglobin és a zsírsav-kötő fehérje emelkedett a sérült betegeknél, valamint az akut kompartment szindrómában szenvedőknél, és ezek a tesztek érzéketlenek ebben a tekintetben. Wieck et al. elemezte a polarográfiai szonda képességét a rekesz szindróma kimutatására az oxigén parciális nyomásának különbségeinek mérésével egy állatmodellben, de ezt nem tesztelték emberi betegeknél. Ennek a technológiának a jövőben klinikai alkalmazása lehet.

bár a legtöbb ortopéd trauma sebész egyetért abban, hogy az akut rekesz szindróma diagnózisának a beteg klinikai megjelenésén kell alapulnia, az intracompartmentális nyomásmérések alkalmazása hasznos lehet az érzéketlen vagy tompított beteg értékelésekor. Collinge et al. végzett egy felmérést az ortopédiai Trauma Egyesületről, és megállapította, hogy ezek az állítások széles körben elfogadottak. Az intracompartmentális nyomás a kompartment szindróma értékelésének részének tekinthető, de ezek a mérések nem lehetnek egyedül a kezelési döntések egyetlen döntési pontjaként. Az intracompartmentális nyomásmérések gyakran szükségtelenek az éber és éber betegeknél, de értékes információkat nyújthatnak olyan betegeknél, akik nem tudják felmérni fájdalmukat, és aktívan kölcsönhatásba lépnek a sebészrel a döntéshozatalban.

a rekesz nyomásának állandó mérését biztosító belső nyomás katéterekről kimutatták, hogy hatástalanok az akut rekesz szindróma pontos diagnosztizálásában. Harris et al. megállapította, hogy a bentlakó katéterekkel rendelkező betegek 18% – ánál a rögzített Kb kevesebb, mint 30 Hgmm. Ezen betegek egyike sem mutatott ki kompartment szindrómát, és egyiküket sem kezelték fasciotomiával. Az akut kompartment szindróma teljes előfordulási gyakorisága vizsgálatukban 2,5% volt, és a fasciotomia elvégzése csak a jelentett megnövekedett nyomásmérések alapján nem lett volna indokolt. Hasonlóképpen, Prayson et al. tanulmányukban azt találták, hogy a betegek 84% – ánál volt 30 mm Hg-nál kisebb az ons, és hogy a betegek 58% – ánál volt legalább egy mérés 20 mm Hg-nál kisebb. A vizsgálatban részt vevő betegek egyikében sem alakult ki rekesz szindróma. Ho et al. megmérte a nyomást a láb mind a négy rekeszében a műtét kezdetén és közvetlenül a sípcsont dörzsölése után. Megállapították, hogy a betegek 23% – ánál volt 6567> 30 Hgmm-nél kevesebb, de egyikük sem mutatta ki a rekesz szindróma klinikai tüneteit, és nem volt szükség fasciotómiára.

vannak olyan helyzetek, amikor a sebész befogadhat olyan beteget, akinek rekesz szindróma alakult ki szállítás közben vagy még mindig a beutaló orvos gondozásában. Ez rendkívül nehéz lehet, mivel a sebésznek gyakran nincs jó információja arról, hogy mikor kezdődött a rekesz szindróma, és milyen messze volt a beteg a jelenlegi állapotban. Ez különösen kihívást jelent a nem kommunikatív vagy érzéketlen betegeknél. A sebésznek az a dilemmája, hogy meg kell jósolnia a jövőt anélkül, hogy érdemi információkat kapna a történtekről. Ezekben a helyzetekben rendkívül fontos, hogy a sebész alaposan kommunikáljon a beteggel és a családdal a felmerülő kérdésekről és az összes döntési út kockázatairól.

következetes éberségre van szükség, mivel a fejlődő rekesz szindróma felismerése kritikus fontosságú a fasciotomia elvégzésében az elfogadható időablakon belül. A rezidens munkaidő-korlátozások korában és a középszintű szolgáltatók elterjedésében érthető, hogy a kommunikációs hibák hogyan növelhetik a rekesz szindróma késleltetett diagnózisának valószínűségét. Garner et al. írjon le egy algoritmust, amely javíthatja a kommunikációt a kezelési csoportokban, ezáltal csökkentve a rekesz szindróma hiányának kockázatát. Első lépésük a “veszélyeztetett” betegek azonosítása volt, és annak biztosítása, hogy a kezelőcsoport minden tagja tisztában legyen a kompartment szindróma aggodalmával. A második lépés az volt, hogy az ügyeletes rezidens vagy a középszintű szolgáltató 2-4 óránként végezzen rekeszes ellenőrzéseket a betegen, és ennek a személynek a feladata volt, hogy közölje az eredményeket a csapattal. A” rekesz-ellenőrzés ” a szubjektív fájdalomértékelésből állt, az utolsó ellenőrzés óta a fájdalomcsillapító igények áttekintéséből, a rekesz teljességének tapintással történő felméréséből, az izmok passzív nyújtásából, valamint egy teljes neurológiai és pulzusvizsgálatból.

kezelés

jogi kérdések

összefoglaló