a kognitív remediációs terápia áttekintése súlyos mentális betegségben szenvedők számára

absztrakt

a kognitív remediáció a súlyos mentális rendellenességekben szenvedő emberek kognitív funkciójának javítására szolgáló nem farmakológiai módszerekre utal. Cognitive remediation therapy (CRT) lehet szállítani számítógépes programok, különböző hosszúságú és összetettségű, vagy el lehet végezni egy-egy képzett orvos. Jelentős érdeklődés mutatkozott a kognitív kármentesítés iránt, amelyet annak felismerése vezetett, hogy a kognitív hiányok a súlyos, krónikus mentális betegségekben szenvedők kimenetelének fő meghatározója. A CRT hatékonynak bizonyult, különösen, ha szakmai rehabilitációval kombinálják.

1. Kognitív károsodás súlyos mentális betegségben

a “súlyos mentális betegség” (SMI) kifejezést általában a krónikus pszichotikus rendellenességek. Míg ebben a kategóriában sok ember szenved skizofréniában, az olyan rendellenességek, mint a skizoaffektív rendellenesség, a téveszmés rendellenesség és a bipoláris rendellenesség, gyakran társulnak tartós tünetekkel, kognitív károsodással és hosszú távú rokkantsággal . Az 1875 SMI-ben szenvedő embertől gyűjtött adatok azt mutatták, hogy jelenlegi kognitív képességük jelentősen károsodott az általános populációhoz képest. A pszichózisban szenvedők átlagosan 1,6 standard eltérést értek el az általános populáció alatt az információfeldolgozási sebesség tesztjén .

vannak különbségek a diagnosztikai csoportok között. Azok a gyermekek, akiknél később skizofrénia alakul ki , nagyobb valószínűséggel lassan tanulnak meg beszélni, és gyermekkorban csökkent nyelvi és aritmetikai képességük van, tükrözve a felnőtt skizofrénia mögött álló neurodevelopmentális folyamatokat . Ellentétben, a bipoláris rendellenességben szenvedők általában átlagos vagy magasabb iskolai végzettséggel rendelkeznek, ami más betegségpályára utal . Ennek ellenére a premorbid különbségek ellenére a kognitív károsodás nyilvánvaló mind az affektív pszichózisokban (bipoláris rendellenesség és pszichotikus depresszió), mind a nem affektív pszichózisokban (skizofrénia) még a rendellenesség korai szakaszában is. A kognitív károsodás általában a legmélyebb és legelterjedtebb a skizofréniában .

az SMI-ben szenvedőknél a szakmai eredmények gyengék, sokan hosszú távú munkanélküliséget és jóléti függőséget tapasztalnak, annak ellenére, hogy bizonyíték van arra, hogy jelentős hasznot húzhatnak a fizetett foglalkoztatásból . Számos tanulmány kimutatta, hogy összefüggés van a kognitív károsodás súlyossága és a skizofrénia funkcionális, szociális és foglalkozási eredményei között . Hasonlóképpen, bipoláris rendellenességben kimutatták, hogy a kognitív deficit csökkent pszichoszociális funkcióval jár . A kognitív károsodás fontos meghatározója a szakmai rehabilitációs szolgáltatásokkal való rossz elkötelezettségnek és a munkahely fenntartásának elmulasztásának . A megismerés javítását célzó intézkedések kutatását ezért az a remény vezérli, hogy ezek a fejlesztések jobb hosszú távú gazdasági és funkcionális eredményekhez, valamint a társadalmi befogadás nagyobb lehetőségeihez vezethetnek.

számos gyógyszert kipróbáltak, amelyek kifejezetten a kognitív funkciókat célozták meg . A klozapin-kezelés a munkamemória javulásával jár, bár a normál teljesítményszint nem érhető el . Míg más atipikus antipszichotikus gyógyszerek kimutatták, hogy a jobb megismeréshez kapcsolódnak, úgy tűnik, hogy ennek a javulásnak a nagy része a tanulmány tervezésének műtárgya, a gyakorlati hatások megfelelő kezelésének elmulasztásával .

nagyon magas a dohányzás szintje a skizofréniában szenvedők körében , és érdekes módon a nikotin javítja a képességüket a lényegtelen információk kiszűrésére és az összetett környezetek kezelésére . A nikotin receptorokra ható gyógyszerek tehát szerepet játszhatnak a skizofrénia megismerésének fokozásában. A gyógyszerfejlesztés számos más célját azonosították, de eddig a rendelkezésre álló gyógyszerek egyike sem mutatott jelentős előnyt a klinikai vizsgálatokban . A pszichofarmakológia előrehaladásának hiánya rávilágított a kognitív remediáció hatékony, nem farmakológiai módszereinek szükségességére.

2. Kognitív Kármentesítés: Vizsgálati populációk

gyakorlatilag az SMI kognitív helyreállításával kapcsolatos összes kutatást skizofréniában szenvedő embereknél végezték, talán azért, mert a fent leírtak szerint a skizofrénia a legsúlyosabb kognitív hiányokkal jár. Volt egy tanulmány, amely összehasonlította a kognitív remediációt skizofrénia és skizoaffektív rendellenesség, amely megállapította, hogy a kognitív javító terápia, egy kétéves beavatkozás, amely magában foglalja mind a számítógépes képzést, mind a szociális kognitív csoportos foglalkozásokat, mindkét csoportban egyformán hatékony volt. Harvey et al. (2010) azt sugallják, hogy a bipoláris zavarban szenvedők is részesülhetnek a skizofrénia kognitív hiányának kezelésére használt kezelésekből . Deckersbach et al. (2010) arról számoltak be, hogy a bipoláris zavarban szenvedő emberek mind a maradék depressziós tünetek, mind a kognitív károsodás kezelésére tervezett 14-session kognitív remediációs programja, amelyet minden résztvevőnek külön-külön szállítottak, hatékonyan csökkentette a depressziót és javította a foglalkozási és pszichoszociális működést. Ez egy kis tanulmány volt () kontrollcsoport nélkül, de jelzi, hogy a bipoláris rendellenesség kognitív helyreállításának további kutatása indokolt .

3. A kognitív remediáció módszerei

egy szakértői konszenzusos csoport meghatározta a kognitív remediációs terápiát (CRT), mint “viselkedési-képzési alapú beavatkozást, amelynek célja a kognitív folyamatok (figyelem, memória, végrehajtó funkció, társadalmi megismerés vagy metakogníció) javítása a tartósság és az általánosítás céljából” . A kognitív kármentesítés különféle módszereit írták le a kutatási szakirodalomban. Ennek a kutatásnak a kiindulópontja annak megállapítása volt, hogy lehetséges-e a skizofrénia kognitív funkciójának javulása nem farmakológiai módszerekkel. A legkorábbi tanulmányok egy része kimutatta, hogy a skizofréniában szenvedő embereket meg lehet tanítani teljesítményük javítására a Wisconsin kártya válogatási tesztjén . Kimutatták, hogy az olyan egyszerű stratégiák, mint a vokalizáció (hangosan beszélve a feladat végrehajtása közben) javítják az összetett feladatok teljesítményét . Más korai tanulmányokban a zárt fejsérülés miatti figyelemhiány átképzésére kifejlesztett számítógépes programokat skizofréniában szenvedő embereknél alkalmazták. Az eredmények vegyesek voltak, egyes tanulmányok javulást jelentettek, míg mások nem találtak változást .

ezután programokat fejlesztettek ki a skizofréniára jellemző kognitív hiányok megcélzására. Ezek a programok jelentősen különböznek elméleti alapjaikban, módszereikben, időtartamukban és céleredményeikben. A CRT programok általában a két megközelítés egyikét alkalmazzák, vagy a próbatanulást, más néven drill and practice-t, vagy a stratégiai coachingot, ahol a résztvevőket hatékony stratégiák kidolgozásában segítik a kognitív feladatok elvégzéséhez. E két megközelítés kombinációja alkalmazható .

míg a korábbi vizsgálatok gyakran klinikus által beadott CRT-t alkalmaztak, a legújabb vizsgálatok leggyakrabban számítógépes CRT-t alkalmaznak. A számítógépes módszerek előnye, hogy szabványosítottak és hatékonyabbak. Kevesebb személyzeti időre van szükség, mivel egy alkalmazott több résztvevőt is felügyelhet, és a személyzetnek nincs szüksége speciális készségekre. A nagyobb és sikeresebb tanulmányok olyan programokat használtak, mint a Cogpack és a CogRehab . A Cogpack és a Cogrehab egy sor számítógépes programból áll, amelyek számos kognitív funkcióval foglalkoznak. A kognitív területeket, beleértve a memóriát, a figyelmet, a vizuális információfeldolgozást, a nyelvet és a motoros funkciókat, interaktív képzési programok segítségével célozzák meg. Genevsky et al. (2010) véletlenszerűen kiválasztott résztvevők vagy 50 óra számítógépes játék, vagy 50 óra számítógépes képzés hallásérzékelés és hangzásbeli beszéd vétel 10 hétig. Ezeket a gyakorlatokat azért használták, mert úgy gondolják, hogy a korai hallási feldolgozási hiányosságok a verbális memória, az olvasási képesség és az érzelmi felismerés károsodásával járnak. Azok az alanyok, akik ezt a képzést vállalták, javulást mutattak a munkamemória, a verbális tanulás és a memória, valamint a globális megismerés terén az összehasonlító csoporthoz képest . Ezek a programok lehetővé teszik a terápia kiterjesztését az otthoni számítógépen végzett független testmozgással. A számítógéppel szállított programok általában elfogadhatók a résztvevők számára, különösen a fiatalabb emberek számára, akik számára ezek a programok hasonlítanak a szabadidős számítógépes játékokra. Egyes tanulmányok a két módszer kombinációját alkalmazzák; például Royer et al. (2012) leírja a pszichológus által támogatott ceruza és papír gyakorlatok kombinációját, valamint egy számítógépes képzési programot .

4. Eredménymérések

az eredménymérésekben jelentős eltérések vannak, ami megnehezíti a vizsgálatok összehasonlítását. A Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet (NIMH) MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) kezdeményezés megkísérelte kezelni a skizofrénia megismerésének mérésére használt eszközök szabványosításának hiányát. Konszenzus neuropszichológiai akkumulátor 10 tesztet fejlesztettek ki a teljesítmény értékelésére hét olyan területen, amelyről korábban kimutatták, hogy károsodott a skizofréniában. Ezek a területek a feldolgozás sebessége, figyelem/éberség, munkamemória, verbális tanulás, vizuális tanulás; érvelés és problémamegoldás; és társadalmi megismerés. A MATRICS teszt akkumulátor normatív adatait 300 felnőttnél szerezték be . A mátrixok akkumulátorának rendelkezésre állása ellenére azonban az eredménymérések széles skáláját továbbra is alkalmazzák a CRT-t értékelő kutatásban .

5. A CRT hatékonysága

Wykes et al. (2007) egy klinikus által szállított CRT programot használó tanulmányt írt le skizofréniában szenvedő fiatalok körében. A program 40 órás egyéni munkát igényelt minden beteggel . A feladatokat úgy tervezték, hogy javítsák az információfeldolgozási stratégiákat, és magukban foglalják a memóriát, a komplex tervezést és a problémamegoldást. Három kognitív eredménymérőt választottak ki, és a CRT-csoport és a kontrollcsoport összehasonlítása csak ezen intézkedések egyikében talált statisztikailag szignifikáns javulást, a CRT-nek nem volt jelentős hatása a tünetek súlyosságára vagy a szociális működésre. Volt némi vita arról, hogy az ilyen szerény nyereség megéri-e az idő és a szakértelem befektetését .

azonban a skizofrénia kognitív remediációjának 40 tanulmányának metaanalízisében Wykes et al. (2011) megállapította, hogy a CRT jelentős javulást eredményezett a globális megismerésben, az átlagos hatásméret 0,45 volt. Szinte minden kognitív terület, beleértve a figyelmet és az éberséget, a feldolgozás sebességét, a munkamemóriát, az érvelést, a problémamegoldást és a társadalmi megismerést, jelentős hatásméreteket mutatott 0,25 és 0,65 között. Fontos, hogy a globális megismerésre gyakorolt hatások a CRT befejezése után 3-12 hónappal fennmaradtak (hatásméret = 0,43). A kezelés átlagos időtartama 32,3 óra volt 16,7 hét alatt; azonban a minta mérete a legtöbb vizsgálatban kicsi volt, 10-145 ember között. Wykes et al. (2011) arra a következtetésre jutott, hogy a CRT előnyöket nyújthat a kognitív nehézségekkel küzdő betegek számára, függetlenül a terápiás jellemzőktől, például az egyéni vagy a csoportterápiától, a beteg jellemzőitől vagy a minta méretétől .

Wykes et al. (2011) azt is javasolta, hogy szinte az összes kognitív domén reagáljon a kármentesítésre a skizofrénia kezelésében. Mivel a kognitív kármentesítés nem területspecifikus, azt javasolják, hogy bármely kognitív kármentesítési terápia eredménymérőjének a közösség működésére gyakorolt hatásának kell lennie .

6. A CRT valós alkalmazásai

a kognitív tesztek teljesítményének javítása önmagában nem előnyös; a CRT célja a valós eredmények javítása, mint például a munka, a szocializáció és az önálló életvitel. A CRT-kutatás egyik hiányossága az volt, hogy ezt a terápiát gyakran egyidejű rehabilitációs programok nélkül nyújtották, és a sikeresebb tanulmányok kombinálják a CRT-t és a pszichoszociális és/vagy szakmai rehabilitációt. Például McGurk és Meltzer (2000) megállapította, hogy a számítógéppel segített CRT és a szakmai rehabilitáció kombinációja sikeresebb volt az emberek munkába való visszatérésében, mint a szakmai rehabilitáció önmagában . Egy metaanalízis McGurk et al. (2007) arról számolt be, hogy a kiegészítő pszichiátriai rehabilitációt magában foglaló tanulmányok szignifikánsan jobb eredményeket értek el, mint a kognitív remediáció önmagában . Ennek van értelme, mivel a résztvevőknek lehetőségük van arra, hogy javított kognitív képességeiket közvetlenül alkalmazzák a munkahely kihívásaira, ami iteratív tanulási lehetőségeket eredményez.

ezt egy metaanalízis támasztja alá, amely arra a következtetésre jutott, hogy a CRT hatékonyabb volt, ha más kiegészítő pszichiátriai rehabilitációval látták el . Rövid távon a kizárólag a kognitív képességekre összpontosító CRT programok kis vagy közepes hatásmérettel rendelkeztek, de a nyomon követés során nem mutattak szignifikáns különbséget értékelés . Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a CRT előnyeinek maximalizálása érdekében a résztvevőknek dolgozniuk kell, vagy részt kell venniük a foglalkoztatásra összpontosító rehabilitációban. Ez a fontos megállapítás, több mint egy évtizeddel ezelőtt jelentették, ennek ellenére nem széles körben lefordították az SMI-ben szenvedők számára nyújtott szolgáltatásokra.

a CRT-ről is kimutatták, hogy javítja a skizofrénia tüneteit. A Lecardeur et al. (2009) 2 új CRT-t kapott, az egyik a mentális állapot hozzárendelését, a másik pedig a mentális rugalmasságot célozta meg, és mindkét csoportot összehasonlította a szokásos módon kezelt kontrollcsoporttal. A tünetek a kezelés után csökkentek, de a kontroll csoportban nem. A mentális rugalmasság csoport mutatta a legnagyobb javulást . Ezenkívül ez a tanulmány arról számolt be, hogy a résztvevők kognitív hiányuk szubjektív csökkenését írták le.

összességében kimutatták, hogy a CRT mérsékelt javulást mutat a globális megismerésben és kisebb mértékben a működésben. A funkcionális eredmények azonban nagyobb javulást érhetnek el a pszichoszociális rehabilitáció és a CRT kombinálásával .

7. A társadalmi kognitív deficitek kármentesítése

a társadalmi megismerés a kognitív funkciók területe, amely magában foglalja a társadalmi interakciók megértésének és kezelésének képességét. A társadalmi megismerés a megismerés olyan aspektusaira utal, amelyek kritikusak a társadalmi működés és az interperszonális kapcsolatok szempontjából, mint például mások érzelmeinek pontos észlelése, a fontos társadalmi jelek felismerésének képessége, az elme elmélete (TOM) és az érzelmek kezelése társadalmi helyzetekben . A társadalmi megismerés különféle összetevőiről kiderült, hogy károsodott a skizofréniában szenvedő embereknél . Lindenmayer et al. (2012) arra a következtetésre jutott, hogy a CRT az érzelmek észlelésének helyreállításával kombinálva nagyobb javulást eredményezett az érzelmek felismerésében, az érzelmi diszkriminációban, a társadalmi működésben és a neurokognícióban, mint a krónikus skizofrénia önmagában . Továbbá, amint azt korábban a kognitív kármentesítési kutatások kimutatták, a megismerés egyik területén végzett képzés általánosíthat más társadalmi megismerési területekre, amelyek nem voltak a kezelés elsődleges középpontjában . Penad Enterprises et al. (2010) arról számolt be, hogy a végrehajtó működés javulása előre jelezte a napi működés és a társadalmi megismerés javulását a skizofréniában szenvedők körében, akik negatív tünetekkel és neuropszichológiai károsodással rendelkeztek . Ez további támogatást nyújt a CRT képzés általánosíthatóságához számos kognitív területre. A számítógépes CRT metaanalízise szignifikáns közepes hatásméretet talált 0,64 (CI 0,29–0,99) a társadalmi megismeréshez .

8. A kognitív torzítások orvoslása

a kognitív illúziók vagy torzítások olyan észlelések vagy ítéletek, amelyek szisztematikusan eltérnek a valóságtól, és tükrözik az információfeldolgozás során elkövetett gondolkodási hibákat. A metakognitív képzést (MCT) a skizofréniában szenvedők kezelésére fejlesztették ki a kognitív torzítások kezelésére, amelyekről úgy gondolják, hogy hozzájárulnak a téveszmékhez . Az MCT a pszichoedukáció, a kognitív remediáció és a kognitív-viselkedési terápia (CBT) kombinációja. A CBT a terápia fókuszált megközelítése, amely segít az egyéneknek azonosítani a haszontalan gondolatokat vagy viselkedéseket, és megtanulni az egészséges gondolkodási mintákat és szokásokat. Ezzel szemben a CRT egy viselkedési alapú képzési program a neurokogníció és a végrehajtó működés különböző területein, amely általánosítható hatással van a működésre. E két terápiás megközelítés kombinálásával az MCT oktatja az embereket kognitív elfogultságaikról, és stratégiákat tanít nekik az elfogultságok kezelésére, amelyek hatással lehetnek a működésre .

az MCT hatékonynak bizonyult a “következtetések levonása” elfogultságának átképzésében és az elme elméletében . Balzan et al. 24 skizofréniás és téveszmés résztvevőt vontak be egy metakognitív képzési programba. Egy órás egyéni foglalkozásokon a résztvevőket arra ösztönözték, hogy gondolkodjanak el a téveszmék kognitív alapjain, és fontolják meg, hogy téveszméiket fenntarthatja a bizonyíték-hipotézis egyezések hipersalianciája . A bizonyítékok hipersalianciája-a hipotézis egyezések a “következtetésekre ugrás” elfogultság egyik típusa, ahol az emberek erős kapcsolatot létesítenek a meglévő hiedelmek és a gyenge bizonyítékok között . Két hét MCT után a téveszmék súlyossága, valamint a téveszmés aggodalom és meggyőződés mértéke csökkent a szokásos kezelési összehasonlító csoporthoz képest .

9. A CRT jövője

a CRT-t még nem fogadták el általánosan a klinikai gyakorlatban. Wykes, írásban Természet (2010) azt javasolja, hogy a CRT jövője személyre szabottabb megközelítésben rejlik. Azt javasolja, hogy a kutatás résztvevőit rétegezzék, talán életkor vagy tanulási stílus szerint, hogy azonosítsák azokat a módszereket, amelyek ezen egyedi tényezők szerint a leghatékonyabbak . A cél az lenne, hogy személyre szabott optimális helyreállítási program minden egyes. Végül a biomarkereket vagy az agyi képalkotást alkalmazó biológiai kutatási módszerek szerepet játszhatnak a CRT agyi működésre gyakorolt hatásainak vizsgálatában, végül pedig a kezelési megközelítés illesztésében az egyes betegekhez.

klinikailag a CRT jövője valószínűleg olyan hatékony programok kidolgozásában rejlik, amelyek kombinálják a CRT-t a pszichoszociális és szakmai rehabilitációval. Bár az eredménymérők különböznek, a klinikus által szállított programok eredményeinek összehasonlítása számítógépes CRT programok arra utalnak, hogy a számítógépes programok általában ugyanolyan hatékonyak . A számítógépes programokat nagyobb valószínűséggel fogadják el a klinikai gyakorlatban, a klinikusok által szállított programokat elsősorban kutatásra használják. A CRT programokat szabványosítani kell beépített hatékonysági mérésekkel, hogy könnyen felállíthatók legyenek a közösségi mentálhigiénés szolgáltatásokban, minimális személyzeti felügyeletet igényelnek, és elegendő javulást mutatnak az erőforrások folyamatos elkötelezettségének igazolásához. A jövőbeni kutatásoknak ezen a területen továbbra is meg kell vizsgálniuk a CRT optimális modalitását és a megismerés egyes területeire gyakorolt hatásokat, valamint az általános funkcionális eredményre gyakorolt hatás értékelését.