a komplex perkután koszorúér-beavatkozás technikai és költség-szempontjainak áttekintése

míg az intervenciós kardiológia (IC) eljárási kínálatának szélessége exponenciálisan bővült az elmúlt négy évtizedben, hogy magában foglalja a szív szerkezeti, perifériás artériás és vénás beavatkozásait, a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) továbbra is a terület középpontjában áll, amely az IC-szakemberek által végzett terápiás katéter-alapú eljárások legnagyobb százalékát teszi ki az Egyesült Államokban. A Dr. Andreas Gr. 6977-ben végzett koronária angioplasztikák történelmi sorozatától kezdve a PCI folyamatosan fejlődött az alkalmazás és a technikai kifinomultság terén.1,2 röviddel azután, hogy a mérföldkőnek számító eljárásokat elvégezték és beszámoltak az American Heart Association éves tudományos ülésein 1977-ben, perkután transzluminális koronária angioplasztika (PTCA) nyilvántartást hoztak létre a Nemzeti Szív -, Tüdő-és Vérintézetben (NHLBI) annak érdekében, hogy nyomon kövessék ennek az akkor átfutó eljárásnak a kiterjedését, előrehaladását és eredményeit.3,4 Dorros és munkatársai beszámoltak a klinikai eredményekről és szövődményekről az első 1500 betegnél, akik PTCA-n estek át az Egyesült Államokban (1977 szeptemberétől 1981 áprilisáig).5 a PTCA sikerességi aránya 63% volt abban az időben, és a súlyos peri-procedurális szövődmények (myocardialis infarctus, sürgősségi műtét vagy kórházi halálozás) aránya 9,2% volt, az önálló mortalitás 1,1% volt (0,85% az egyéres betegségben szenvedő betegeknél; 1,9% a multivessel-betegségben szenvedőknél).5 még a legkorábbi PTCA tapasztalat, lézió komplexitás és bemutató élesség kiszámíthatóan befolyásolja a klinikai eredmények, a téma, hogy átvitt a kortárs PCI.

a komplex perkután koszorúér-beavatkozás alakulása
az NHLBI által szponzorált PTCA és dinamikus nyilvántartások nemrégiben megjelent publikációja rávilágít a PCI időbeli tendenciáira, amelyek az eljárás kezdete óta eltelt több évtizedet és több technológiai korszakot ölelnek fel. Pontosabban, a jelentés dokumentálta a terület bejutását a klinikai és eljárási forgatókönyvekbe, amelyek a komplex PCI címsorába tartoznak.6 a vizsgált 20 éves periódus alatt az utóbbi PCI kohorszokat a thrombust vagy kalciumot hordozó léziók nagyobb aránya, valamint az eredeti PTCA kohorszhoz képest több orvosi társbetegségben szenvedő betegek jellemezték. Az öt egymást követő dinamikus nyilvántartási hullámon belül (1997-2006), amely az atherectomia, a thrombectomia, a vágás/pontozás ballon angioplasztika és a csupasz fém stentek (BMS) és később a drugeluting stentek (des) rutinszerű alkalmazása szempontjából figyelemre méltó időszak volt, az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) C típusú léziók aránya nőtt. Bár a kezdeti technikai sikerességi arány állítólag magas volt, a komplexitás markereit hordozó elváltozások, mint pl bifurkációs betegség, ostialis elhelyezkedés, meszesedés, és teljes elzáródás, a betegek jelentős részét (9-36 %) tette ki ismételt PCI-t igénylő betegek 30 napon belül indexük beavatkozás. Más kutatók egyidejű adatkészletekben függetlenül megerősítették, hogy a komplex PCI (trombust, meszesedést, bifurkációt vagy ostialis helyet igazoló elváltozások, krónikus elzáródás) szintén a kórházi és az 1 éves halálozási arány növekedésével járt az egyszerűbb elváltozások PCI-jéhez képest.7 két nagy tanulmány kimutatta, hogy a PCI eredményeinek nyilvános jelentése látszólag befolyásolja az IC-üzemeltetők viselkedését és esetválasztási döntéseit, ami arra utal, hogy az üzemeltetők eltávolodhatnak az összetett esetektől, amelyek véleményük szerint rosszabb eredményeket eredményeznek.8,9 ezek az adatok betekintést nyújtanak az összetett közös érdekű projektek esetében az esetek kiválasztásában és stratégiájában szerepet játszó árnyalt és időnként egymásnak ellentmondó megfontolásokba. Szerencsére azonban az ilyen megfontolások nem akadályozták a PCI technikák és technológiák fejlődését, amelyek továbbra is virágoztak, a tudományos innováció és a klinikai igény minimálisan invazív megoldások az előrehaladott szívkoszorúér-betegség növekvő terhére. Az alábbiakban kiemeljük a kiválasztott eljárási és költség megfontolásokat a komplex PCI részhalmazokban, különös tekintettel a bifurkációs betegségre, amely egy gyakran előforduló, technikailag kihívást jelentő és jól tanulmányozott komplex lézió részhalmazt képvisel.

1. táblázat: a lézió pontozását befolyásoló tényezők a szintaxis pontszámban

1. ábra: Duke / ICPS (szintaxis) és Medina bifurkációs osztályozási rendszerek

a kortárs perkután koszorúér-beavatkozás tájképe és a specifikus elváltozásokkal kapcsolatos kihívások készlet
ami egyszerű ballon dilatációként kezdődött egyetlen, de novo koszorúér elváltozások számtalan variációvá fejlődtek a komplex koszorúér-beavatkozás témájában, amelyek többsége egy vagy több beültetését foglalja magában DES és jelentős része kiegészítő eszközök felhasználásával a PCI irányításához és optimalizálásához. Valójában az USA-ban használt DES 60% – a vagy annál több beültetésre kerül off-label kapacitás (az USA Food and Drug Administration címkézése szempontjából), gyakran az alábbiakban ismertetett komplex koszorúér-elváltozások összefüggésében vagy jelentős orvosi társbetegségben szenvedő betegek számára.10-12 megemlíti, hogy míg a komplex PCI részhalmazok bővelkednek a klinikai gyakorlatban, a komplex koszorúér-betegség (CAD) egységesen elfogadott meghatározása hiányzik a kardiovaszkuláris irodalomból. A lézió pontozási sémája, mint például a prospektíven validált szinergia a PCI és a TAXUS között, a szívsebészeti (SYNTAX) pontszám értékes útmutatást nyújt a beavatkozásra vonatkozó döntéshez és a perkután beavatkozás stratégiájához.13 A szintaxis pontszám (www.syntaxscore.com), amely magában foglalja számos már létező pontozási rendszer szempontjait, additív vagy multiplikatív numerikus értékeket számítógépes algoritmuson keresztül rendelnek minden megfigyelt obstruktív elváltozáshoz, a dominancia, az elváltozások száma, az elváltozásonként érintett szegmensek és a lézió jellemzőivel kapcsolatos további hat lekérdezési csoport alapján (lásd 1.táblázat).13 a teljes szintaxis pontszám az egyes léziók pontszámainak összegét jelenti, és prognosztikai értéke független az orvosi komorbiditástól és más betegspecifikus mutatóktól. A SYNTAX vizsgálatban, amely véletlenszerűen 1800 beteget osztott ki multivessel vagy bal fő koszorúér-betegségben (LMCA) a koszorúér bypass graft (CABG) műtéthez, szemben a DES-sel végzett PCI-vel, a magasabb pontszámok rosszabb eredményeket jelentettek a multivessel PCI-vel.13-15

a kortárs katéter alapú CAD-terápia kihívásai általában a következő tényezők közül egy vagy többből fakadnak: a koszorúér-elváltozások mértéke, súlyossága, eloszlása és jellemzői, a beteg hajók száma, az LMCA bevonása, a prezentáció élessége és az eljárási sürgősség, az ischaemia terhe, hemodinamika/kamrai funkció és orvosi társbetegségek. Specifikus léziókészletek, amelyek alacsonyabb eljárási sikerrel járnak, és magasabb a kiújulás vagy a súlyos nemkívánatos kardiális események aránya (MACE) közé tartozik a multivessel-betegség, a nem védett LMCA-betegség, fibrocalcific vagy undilatable léziók, krónikus teljes elzáródások, degenerált saphena véna graft elváltozások, trombotikus elváltozások, hemodinamikailag instabil betegek és bifurkációs/trifurkációs betegség. Ezen lézió altípusok mindegyikére vonatkozó átfogó technikai megfontolásokat a táblázat foglalja össze 2, a bifurkációs betegséggel az alábbiakban részletesebben is foglalkozunk. A des megjelenését megelőző közzétett dinamikus nyilvántartási PCI-tapasztalatok szerint a megkísérelt elváltozások többsége (55,1%) teljesítette a fent említett komplexitási kritériumok legalább egyikét, az elváltozások több mint egynegyedével, amelyek két vagy összetettebb jellemzőt mutatnak.7 Hasonlóképpen, a DES 2003-as amerikai bevezetését követően az EVENT (Evaluation of Drug Eluing Stents and ischaemiás Events) Registry kutatói megállapították, hogy a beavatkozott léziók többsége (60,2 %) vagy ACC/AHA B2 vagy C lézió kritériumoknak felel meg.16 így a kortárs közös érdekű eljárások nagy része bizonyos mértékű technikai összetettségre hivatkozik. Bár ez túlmutat a cikk, hogy megvitassák az egyes fent említett komplex elváltozás altípusok részletesen, elegendő azt mondani, hogy az eszközök és a validált stratégiák Jelenleg léteznek minden forgatókönyv szerepel. A katéterező laboratóriumban a komplex betegségek kezelésére törekvő kezelő feladata, hogy alaposan megismerje ezeket az adatokat és technikai stratégiákat.

2. táblázat: A különböző komplex lézió altípusokra vonatkozó technikai megfontolások

bifurkációs betegség—osztályozás és perkután terápiás lehetőségek
a PCI által megközelíthető komplex koszorúér-elváltozások spektrumán belül a bifurkációs betegség különös figyelmet érdemel, mivel gyakran fordul elő, egyes sorozatokban a PCI-k 15-25% – át teszi ki, és az átlagosnál magasabb technikai összetettséggel és alacsonyabb sikerességi arányokkal társult.7,17,18 a bifurkációs betegség optimális perkután kezelését egy kiterjedt pad-és klinikai vizsgálat vezérli, a rendelkezésre álló adatokkal alátámasztva a nem megfelelő kezelés lehetséges következményeit, mint például az egyik vagy mindkét érintett ér restenosisát és/ vagy trombózisát. Több bifurkációs osztályozási rendszert fejlesztettek ki azzal a közös céllal, hogy tisztázzák az optimális intervenciós stratégiát és megjósolják a szövődmények kockázatát.17-20 az összes séma számszerűsíti a plakkterhelés mértékét és helyét, némelyik magában foglalja a szülő és a lánya ér közötti szöget is. A szintaxis bifurkációs osztályozás, módosítva a jól ismert Duke és Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS) kritériumok, valamint a Medina osztályozás, ami egy kortárs, egyszerűsített rendszer, ábrán látható 1.13,20,21 oldalág szöge hiányzik mindkét osztályozási rendszerek, bár most jól ismert, mint egy további metrikus fontos prognosztikai érték.21 bármelyik rendszert is alkalmazzák, a’ valódi ‘ elágazási betegséget az anyaérben, az oldal előtti és utáni ágban lévő obstruktív betegség, valamint az oldalág ostiumában lévő obstruktív betegség jellemzi.

a bifurkációs osztályozási rendszereknél még számosabbak az eddig leírt technikai megközelítések, amelyek nagymértékben eltérnek a kötelezően alkalmazott sztentek számától, az ostium oldalsó ágának lefedettségének teljességétől és az eljárás összetettségétől. A bifurkációs technikák családjainak konszenzusos osztályozását javasolta az Európai bifurkációs Klub (EBC) néhány évvel ezelőtt.21,22 ez a rendszer, amelyet MADS osztályozásnak neveznek, egy rövidítés, amelynek minden betűje más választásnak felel meg az első címzett hajó/szegmens esetében, valamint a kezdeti sztent üzembe helyezésének megközelítéséhez. Az ‘ M ‘az első proximális főhajót jelenti, az’ A ‘az első oldalirányú főágat, a’ D ‘A Disztálist, az’ S ‘ pedig az első Oldalágat. Különböző bifurkációs technikák, beleértve a 2. ábrán részletezett kettős stent technikákat, több mással együtt, az egyes betűcsoportokba vannak besorolva, és egy, kettő vagy három sztent alkalmazásával tovább bonthatók. Két stent technikák, amelyek nem biztosítják a teljes oldalág lefedését, magukban foglalják a T-stent technika variációit (lásd a 2.ábrát), beleértve a klasszikus és a fordított t-stentelést. A fejlettebb technikák, amelyek lehetővé teszik a teljes oldalsó ág lefedését, magukban foglalják a zúzó stentelés variációit, culotte stentelésés klasszikus vagy módosított egyidejű csókos stent (SKS) technikák.17,20,22

2. ábra: általánosan használt kettős stent bifurkációs technikák

3. ábra: rotációs Atherectomia és Medina Culotte Stentelése 1,0,1 bifurkáció

számos publikált klinikai vizsgálat és a bifurkációs technika nyilvántartásainak eredményeit számos metaanalízis összefüggésében értékelték.23-31 ezek a szisztematikus áttekintések nagy következetességgel találták, hogy a des jelenlegi korszakában egy egyszerű, egy stent stratégia ideiglenes oldalsó ág stentelését alkalmazva, ha megvalósítható, felülmúlja a komplex (kettős stent) stratégiákat a miokardiális infarktus és a stent trombózis aránya tekintetében.23-31 ha kielégítő angiográfiai eredményt érünk el a szülő ér stentelésével, az oldalsó ág ballonozásával, az oldalsó ág stentelésének elhagyása a rendelkezésre álló adatok alapján megfelelő, ráadásul megtakarítja az eljárási időt és költségeket, a sugárterhelést és a kontraszthasználatot.17,20 – 22 mint frakcionált áramlási tartalék (FFR) fontos diszkriminatív eszköznek bizonyult az egy-vagy többrétegű PCI teljesítményének irányításához a frakcionált áramlási tartalékban szemben angiográfia a Multivessel 2.értékeléséhez (FAME-2) tanulmány, így az FFR értéke is bebizonyosodott a bebörtönzött oldalági szűkületek funkcionális jelentőségének értékelésében.32 Ahn és mtsai. 230 bebörtönzött mellékág-szűkületet vizsgáltak bifurkációs elváltozásokban, ahol a fő ér stentelését végezték, és csak 17-et találtak.A bebörtönzött oldalsó ágak elváltozásainak 8 % – a funkcionális szignifikanciával társult (FFR <0,80).33 ezenkívül a szignifikáns mellékág-szűkületek vizuális megkülönböztetése csak angiográfiával a legjobb esetben is korlátozott volt.

vannak azonban olyan speciális helyzetek, amikor az ember korán elkötelezheti magát egy komplex bifurkációs stratégia mellett. Köztes vagy nagy oldalágak (> 2.5 mm átmérőjű), különösen azok, amelyek összehasonlíthatóan méretűek, mint az anyaedény, az ostiumtól távol eső összefüggő obstruktív betegséget bizonyító oldalágak, kimutatható ischaemiával rendelkező oldalágak vagy jelentős / áramlást korlátozó disszekció érdemes megfontolni egy összetettebb bifurkációs stratégiát az oldalág szándékos stentelésével. A 3. ábra egy culotte stentelési eljárás lépésenkénti részletét ábrázolja, amelyben a meszesedő de novo és restenotikus betegség egy LAD és a nagy átlós ág kettéágazása során komplex, multistent megközelítést indokolt a rotációs atherectomiával végzett debulking után. A komplex bifurkációs betegség perkután terápiájának tervezésekor a koszorúér anatómiájának gondos előzetes vizsgálata, a fent említett kritériumok és a különféle technikai stratégiák ezért indokolt.17,20-22

költséghatékonysági megfontolások a rutin és komplex perkután koronária intervencióban
a CAD-ben szenvedő betegek kezelési stratégiáinak költséghatását tekintve a többszörös terápiás összehasonlítás klinikai és pénzügyi jelentőséggel bír. Az első megfontolások az orvosi irányításra vonatkoznak, szemben a revaszkularizációval a stabil CAD beállításában. A következő a revaszkularizáció módjára vonatkozik, műtéti versus perkután, a rutin további kérdésével szemben a des szelektív alkalmazása az utóbbi csoportban. A rövidség érdekében a különböző revaszkularizációs stratégiák költséghatékonyságára fogunk összpontosítani, mivel összetett betegségben szenvedő betegekre vonatkozik. Bár ez a cikk nem terjed ki a gazdasági modellezés részletes feltárására, megemlíti, hogy a költségmodell módszertan változékonysága és összetettsége, az egyes költségek különbségei az Egyesült Államok Egészségügyi Rendszerében és az országok között, valamint az IC gyakorlatának helyi tendenciái mind hozzájárultak a különböző revaszkularizációs stratégiák költséghatékonyságára vonatkozó következtetések egységességének hiányához.34

a 2003-as amerikai kereskedelmi jóváhagyás óta a DES használata nőtt, 2005 végén tetőzött közel 90 % – kal, és azóta, hogy a PCI-eljárások több mint kétharmadában a jelenlegi felhasználási arányba került.35 számos randomizált és nem randomizált összehasonlítást végeztek a BMS és a DES között a PCI – ben, és egységesen kimutatták a célér revaszkularizáció (TVR) csökkenését a halálozás vagy a myocardialis infarctus jelentős csökkenése nélkül.36,37 a rendelkezésre álló gazdasági elemzések azonban nem erősítették meg egységesen a des használatának költséghatékonyságát a mai közös érdekű projektekben. Mint megjegyeztük, tekintettel a des halálozási előnyének hiányára, a des használatának javára tett gazdasági eset elsősorban a ezen eszközök növekményes költségeinek aránya a BMS-hez képest a fokozott életminőséghez (QoL) azoknál a betegeknél, akik nagyobb szabadságot élveznek az ismételt revaszkularizációtól a DES implantátumot követően.38 Groeneveld et al. rendszeresen áttekintette a DES versus BMS használatával kapcsolatos költségekről és minőségbiztosítási mutatókról szóló szakirodalmat, nyolc minőségbiztosítási és négy költség-kiadványt tartalmazva.38 ebben az elemzésben a DES-t kapó betegek kezdeti költségei 1600-3200 dollárral magasabbak voltak, az 1 éves teljes költségkülönbség 200-1200 dollárra csökkent. A BMS és a des közötti restenosis relatív arányának széles variabilitása a tanulmányokban a revaszkularizációnkénti költség nagy megfigyelt tartományát (1800-36 900 USD) elkerülte. Bár az összes tanulmány egyetértett abban, hogy a restenosis negatívan befolyásolja a QOL-t, a des rutinszerű alkalmazása a restenosis elkerülése érdekében nem valószínű, hogy költséghatékony lenne.

a des költséghatékonyságának egy másik szisztematikus áttekintésében Ligthart és munkatársai hasonlóan nagy változékonyságot találtak a des jelentett költséghatékonyságában, amelyet a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy befolyásolta az elemzett tanulmányok minősége, a tanulmány finanszírozásának forrása és az ország, ahol a vizsgálatokat végezték.34 Ryan et al. javasolták azonban, hogy a DES-használat gazdaságilag kedvező lenne, ha szelektíven alkalmazzák a BMS restenosis közepes vagy magas kockázatával rendelkező betegeknél érzékenységi elemzésekkel, amelyek elfogadható költséghatékonysági arányt mutatnak < $10 000 ismételt revaszkularizációnként elkerülhető, ha a várható BMS TVR arány egy adott populációban meghaladta a 11% – ot, és költségmegtakarítást, ha a BMS TVR aránya meghaladta a 19% – ot.39 mint megjegyeztük, az FFR útmutatás alkalmazása egyszeri vagy többrétegű PCI-ben a második generációs des beültetésével a FAME-2 vizsgálatban az ischaemiás összetett végpont jelentős csökkenését eredményezte az optimális orvosi terápiához képest (4,3% a PCI csoportban és 12,7% az orvosi terápiás csoportban, relatív hazárd PCI esetén 0,32; 95% konfidencia intervallum 0,19-0,53; p<0,001).32 ezeknek az adatoknak a gazdasági elemzése azt mutatta, hogy míg a kábítószer-eluáló stent PCI kezdeti költségei az FFR <0 beállításában valósultak meg.80 szignifikánsan magasabb volt az FFR-hez képest, amelyet optimális orvosi terápia követett (9 927 dollár, szemben a 3900 dollárral; p<0,001), a megfigyelt 6027 dolláros különbség a vizsgálat 1 éves nyomon követése során 2883 dollárra csökkent (p<0,001), ellensúlyozva a későbbi revaszkularizációs eljárások költségeivel az orvosi terápiás karon. A PCI inkrementális költséghatékonysági aránya (ICER), amelyet egy rendellenes FFR vezetett a FAME-2-ben, 36 000 dollár volt a minőséghez igazított életévenként (QALY), ami gazdaságilag kedvező érték, mivel a szokásos fizetési hajlandóság küszöbértéke alatt van 50 000 dollár / QALY.40 ezek az adatok együttesen azt mutatják, hogy a PCI-ben a költség-elszigetelési stratégiáknak tartalmazniuk kell a funkcionális szignifikancia objektív értékelését a lézió szelekciójának irányításához és a restenosis/revaszkularizációs kockázatok becsléséhez, hogy elősegítsék a DES versus BMS használatát, valamint a beültetett stentek számának minimalizálására irányuló stratégiákat és tapasztalatokon alapuló döntéseket a kiegészítő eszközök használatával kapcsolatban.

releváns a komplex PCI közgazdaságtanában, néhány újabb tanulmány újra megvizsgálta a CABG ősrégi vitáját a kábítószer-eluáló stent PCI-vel szemben multivessel CAD. Mint fentebb említettük, a szintaxis-vizsgálat véletlenszerűen 1800 multivessel vagy védtelen LMCA-betegségben szenvedő beteget rendelt CABG műtétre, szemben a PCI-vel paklitaxel-eluáló DES-vel. A jelentős nemkívánatos cardialis vagy cerebrovascularis események tizenkettedik aránya szignifikánsan magasabb volt a PCI-csoportban (17, 8%, szemben a CABG 12, 4%-ával; p=0, 002), elsősorban az ismételt revaszkularizáció megnövekedett arányának köszönhetően (13, 5% versus 5, 9 %; p<0, 001), az összmortalitás különbsége nélkül, így nem sikerült kimutatni a két kezelési kar közötti non-inferioritást.15 azonban, amikor az eredményeket a szintaxis pontszám tertilisei szerint rétegezték, megfigyelték, hogy kölcsönhatás van a szintaxis pontszám és a kezelés allokációja között, összehasonlítható MACE arányokkal a PCI és a CABG között azokban az alanyokban, akiknek alacsony (0-22) vagy közepes (23-32) pontszáma volt. Hivatalos költséghatékonysági elemzés, amelyet Cohen et al. a szintaxis adatok alapján azt találták, hogy a teljes vizsgálati populációban az index eljárás és a kórházi kezelés összköltsége 5693 dollár/beteg volt magasabb a CABG csoportban, de a nyomon követés költsége 2282 dollár/beteg magasabb a PCI csoportban (elsősorban az ismételt TVR szükségessége vezérli), ezáltal gazdaságilag előnyben részesítve a PCI-t 1 év alatt, annak ellenére, hogy a PCI magas erőforrás-kihasználtsága (átlagosan 4,5 des eljárásonként; tartomány 0-14 DES).41 bár a PCI-t az elsődleges elemzés gazdaságilag domináns stratégiájának tekintették, a betegség komplexitása a szintaxis pontszám tertiliseivel számszerűsítve ismét interakciós kifejezésként szolgált. Az 1 éves költségmegtakarítás a PCI-vel 6154 dollár/betegről csökkent az alacsony SZINTAXISÚ betegek körében, 3889 dollárra/betegre a közepes SZINTAXISÚ betegeknél, 466 dollárra/betegre a magas SZINTAXISÚ betegeknél. Hasonló kölcsönhatást találtak a betegség összetettsége és a minőség szempontjából is kiigazított várható élettartam a CABG-vel erősen kedvezett a legmagasabb szintaxis pontszámokkal rendelkező betegeknél. 1900 cukorbetegségben szenvedő betegnél randomizálták gyógyszer-eluáló stent PCI-re, szemben a CABG – vel a jövőben revaszkularizációs Értékelés Diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: a Multivessel-betegség (FREEDOM) optimális kezelése, a teljes 5 éves költségek hasonlóan 3641 dollárral magasabbak voltak CABG-betegenként. Amikor azonban a vizsgálati adatokat egy életen át tartó túlélési horizontra vetítették előre, a CABG jelentős növekedést mutatott a minőséghez igazított várható élettartamban a PCI-hez képest.42 a kezdeti költségek, a várható közép-és hosszú távú eredmények, valamint az ismételt eljárások és a kórházi kezelés szükségességének gondos értékelése ezért a revaszkularizáció technikai tervezését kell kísérnie komplex multivessel CAD-ben szenvedő betegeknél.

a perkután krónikus teljes elzáródás (CTO) revaszkularizáció a kortárs intervenciós gyakorlat egy másik ágazata, amely a közelmúltban megújult érdeklődést és felhasználást mutatott a technológiai fejlődés, valamint a hibrid perkután kezelési algoritmusok fejlesztése.43 korlátozott adatok állnak rendelkezésre a CTO-k perkután revaszkularizációjának költséghatékonyságáról az orvosi kezeléssel szemben, és az írás idején nem létezik formális költségmodellezés a CABG-vel szemben, bár gyakran egy vagy több CTO jelenlétét említik a CABG-beutalás elsődleges okaként.44 Gada et al. döntés-analitikus modellt használt a CTO PCI–vel kapcsolatos morbiditás és költségek értékelésére optimális orvosi terápia a kanadai Cardiovascular Society III-IV osztályú anginában szenvedő betegeknél.45 a referencia eset átlagéletkora 60 év, a CTO PCI sikerességi aránya pedig 67 év.9% és 5 év szimulált nyomon követés, valamint az irodalomban meghatározott feltételezések eljárási valószínűségek, költségek és eredmények, CTO PCI drágább volt, mint az optimális orvosi kezelés ($31,512 versus $27,805), de azt eredményezte, hogy nagyobb QALY (2,38 versus 1,99), így gazdaságilag kedvező ICER $9,505 per QALY. Ahogy növekszik a tapasztalat a hibrid CTO algoritmus használatával, valamint a jelenlegi stratégiákkal a bifurkációs elváltozások kezelésére hagyományos des-sel vagy dedikált bifurkációs stent rendszerekkel az Egyesült Államokon kívül elérhető, további költségmodellezési adatok ezeknek a komplex PCI részhalmazoknak a kezelése remélhetőleg hamarosan megtörténik.46

következtetések
a technikailag összetett PCI eljárások, bár egyre inkább végrehajtottak, továbbra is alacsonyabb eljárási sikerességgel és magasabb MACE-arányokkal járnak, mint az egyszerűbb katéter alapú beavatkozások. A Multivessel és a nem védett LMCA-betegség, a fibrocalcific léziók, a krónikus teljes elzáródások és a bifurkációs betegség számos olyan elváltozást tartalmaz, amelyek további erőforrás-allokációt, eljárási tervezést és kifinomultságot igényelnek. Különösen a bifurkációs elváltozások voltak intenzív szisztematikus vizsgálat és bizonyos fokú vita tárgyát képezik. A jelenlegi konszenzus támogatja az egyszerű, egy stent/ideiglenes oldalsó ág stratégiát, ha lehetséges. A PCI-ben a költség-megfontolások talán a legrelevánsabbak a kiterjedt, multivessel-betegségben szenvedő betegek számára, akiknél a CABG is életképes terápiás lehetőség lehet. A betegség komplexitásának objektív értékelése, a műszaki megvalósíthatóság becslése és az orvosi társbetegségek figyelembevétele mind figyelembe kell vennie az optimális revaszkularizációs stratégiára vonatkozó döntést.