a krónikus sebgyógyulás és a kapcsolódó beavatkozások szövődményei
a Sebforrás szerkesztői
a krónikus sebek áttekintése
a krónikus, nem gyógyuló sebek évente több millió beteget érintenek, és jelentősen hozzájárulnak morbiditásukhoz és mortalitásukhoz. Ezeknek a sebeknek jelentős hatásuk van gazdasági terheik és az életminőség romlására gyakorolt jelentős hatásuk, valamint az általuk érintett betegek megnövekedett halálozási kockázata miatt.1 A Medicare adatainak 2014-es tanulmánya azt mutatta, hogy a krónikus, nem gyógyuló sebek és a kapcsolódó szövődmények közel 15%-ot, vagyis 8,2 millió Medicare-kedvezményezettet érintenek. A tanulmány ezen sebek kezelésének költségeit évente 28,1-31,7 milliárd dollárra becsülte.2 a legmagasabb költségeket a fertőzött vagy újra megnyitott műtéti sebek okozták, a járóbeteg-ellátás pedig a legmagasabb volt a szolgáltatás helyének költségei. Amellett, hogy idősebb, a legtöbb ilyen beteg elhízással és cukorbetegséggel rendelkezik. A mögöttes okok gyakran magukban foglalják a diabéteszes lábfekélyeket, a vénás lábfekélyeket, az artériás elégtelenséget és a nyomásfekélyeket. A szövődmények listája, amelyek nemcsak a krónikussághoz, hanem a további romláshoz is hozzájárulnak, meglehetősen hosszú.
specifikus sebgyógyulási szövődmények és beavatkozások
a krónikus sebek és szövődményeik előfordulását nem dokumentálták megfelelően az irodalomban. Bármennyire is alábecsülik őket, a krónikus sebekkel járó szövődmények növelik a költségeket—mind pénzügyi, mind személyes—Az ilyen sebekkel küzdő egyének számára.3 bár nem all-inclusive lista, a leggyakoribb szövődmények közé tartozik a fertőzés, a szöveti nekrózis és a gangréna, a periwound dermatitis, a periwound ödéma, az osteomyelitis, a hematomák és a dehiscence.4célunk az egyes lehetséges beavatkozások bemutatásának megvitatása.
fertőzés
a krónikus sebek késleltetett gyógyulásának leggyakoribb oka a fertőzés. A sebek mikrobiális szennyeződése kolonizációig, lokalizált fertőzésig, szisztémás fertőzésig, szepszisig, több szervi diszfunkcióig, majd az azt követő életet és végtagot fenyegető fertőzésig terjedhet. A fertőzés tényleges meghatározását bonyolíthatja a biofilmek jelenléte, nem a felszínen, hanem a sebszövet mélyén.5 a Biofilm jelenléte nagymértékben hozzájárul a seb tartós gyulladásos állapotának megőrzéséhez a nitrogén-monoxid, a gyulladásos citokinek és a szabad gyökök stimulálásával.3 Ennek eredményeként az egyik legjobb módja annak, hogy a seb helyreálljon, a sebágy hatékony előkészítése, kezdve a helyi antimikrobiális szerek eltávolításával és alkalmazásával. Fontos szem előtt tartani az antibiotikumokkal szembeni fokozott mikrobiális rezisztencia problémáját, ezért az antiszeptikumok használata, amelyek kevésbé valószínű, hogy rezisztenciát eredményeznek, hatékonyabb választás lehet.
Osteomyelitis
a krónikus sebek fertőzése átterjedhet a környező szövetekre és az alatta lévő csontokra. Cukorbetegséggel összefüggő lábfekélyben szenvedő betegeknél a fertőzés a kórházi kezelés leggyakoribb oka. A diabéteszes lábfekélyben szenvedő betegek 20-60% – ánál alakul ki osteomyelitis, ezáltal növelve az alsó végtag amputációjának kockázatát.6 az antibiotikum-terápia rendelkezésre állása előtt az egyetlen lehetőség a műtéti beavatkozás volt, vagy a nekrotikus szövetek és csontok eltávolítására, vagy sajnos sok esetben amputációra. Sokszor az amputációt választották beavatkozásnak, mert a sebész attól tartott, hogy a fertőzés felterjed a végtagra. Az antibiotikum-terápia megérkezése az amputációk és a halálozás drasztikus csökkenését eredményezte. Két évtizeddel ezelőttig az antibiotikum terápiát elsősorban a műtéti csontreszekció kiegészítéseként alkalmazták. Újabban azonban az antibiotikum-terápia hatékonysága azt mutatta, hogy egyes esetekben az osteomyelitis sebészeti reszekció nélkül gyógyítható. Számos gondolkodási iskola létezik a témában, valamint az elsősorban sebészeti vagy elsősorban orvosi és antibiotikum terápia lehetséges előnyei és hátrányai.6 sebészeti beavatkozás esetén az előnyök közé tartozik a nekrotikus csont, baktériumok, biofilm és csontos kiemelkedések eltávolítása, és lehetőséget nyújt a láb anatómiájának stabilizálására. A hátrányok közé tartozik a reulceráció fokozott kockázata, az operatív morbiditás, a transzferfekélyek, a láb anatómiájának destabilizációja, valamint az a tény, hogy a műtét drága. Az orvosi beavatkozás és az antibiotikum terápia előnyei közé tartozik a műtét elkerülése, a kórházi ápolás esetleges elkerülése—vagy legalábbis a kórházi tartózkodás lerövidítése—és az amputáció csökkent aránya. A hátrányok közé tartozik a visszatérő fertőzés, a reulceráció, az antibiotikum-rezisztencia vagy az antibiotikum-toxicitás kialakulásának fokozott kockázata, valamint a Clostridium difficile fokozott kockázata.
szöveti nekrózis és gangréna
a perifériás érbetegség vagy PVD a végtagok artériáit érintő ateroszklerózis által okozott állapot, amely csökkent vérellátáshoz és artériás elzáródáshoz vezet. Ez lehet kezdeni, mint a fájdalom a lábak járás, a továbbiakban időszakos sántítás, és addig folytatódhat, amíg van elzáródása az erek, ischaemia, nyugalmi fájdalom, fekély, és üszkösödés.7 ha a nekrotikus szövet száraz és sértetlen, biológiai kötszerként szolgál, és zavartalanul kell maradnia. Ha a nekrotikus terület nedves és lefolyó, akkor a terület véráramlásától függően a műtéti beavatkozást—a debridementtől az amputációig—meg kell fontolni. Ezenkívül fontolóra kell venni az antimikrobiális terápiát a további fertőzési szövődmények kockázatának csökkentése érdekében.8
Periwound Dermatitis
a Periwound nedvességgel összefüggő dermatitisz bőrkárosodás, amely szintén a nedvességgel összefüggő bőrkárosodás vagy MASD egyik formája. A Periwound bőrkárosodást sápadt vagy fehér bőrnek nevezik, amely ráncos vagy “szilvaszerű”.”Ezt macerációnak nevezik, és a stratum corneum túlhidrációja okozza. A maceráció befolyásolja a bőrt a periwound területen, de nem maga a seb. A bőr nem sérült meg, de hajlamosabb lehet a nyomás, a nyírás és a súrlódás problémáira, ami szintén megakadályozhatja a seb bezáródását. A váladék mennyisége és ami még fontosabb, minősége szerepet játszik a periwound maceráció kialakulásában. A krónikus sebváladék nem csak ” folyadék.”Sok olyan anyagot tartalmaz, amelyek különösen károsak lehetnek a bőrre. Ez a váladék magában foglalja a baktériumokat és a felszabadult hisztamint, valamint a proteolitikus enzimeket, amelyek megtalálhatók a sebváladékban, mint például a mátrix metalloproteázok vagy MMP-k. Ezek az anyagok, valamint a váladék nedvessége maró hatású lehet a periwound bőrre. A sebváladék kezeléséhez elég nedvszívó kötszerek használata mellett bőrvédő és bőrtömítő anyagok, például cianoakrilátok használatát is fontolóra kell venni, hogy megvédjék a bőrt a lebomlástól, vagy hogy a sérült bőrnek lehetőséget biztosítsanak a felépülésre.9
ödéma és Periwound ödéma
egy másik szövődmény, amely rontja a sebgyógyulást, a periwound ödéma. Az ödéma lelassíthatja a gyógyulást, megállíthatja, vagy akár sebeket is okozhat. Merevséget és fájdalmat okozhat, mobilitási problémákhoz vezethet, növeli a fertőzés kockázatát, csökkenti a véráramlást, csökkenti az erek rugalmasságát, fekélyeket okozhat az érintett bőrben, és a törékeny periwound bőr lebontásához vezethet, és feszültséget okozhat a seb szélein, ami megakadályozza a seb lezárását. Olyan helyzetben, amikor a nyomás az elsődleges kérdés, az ödéma a kis erek összenyomódását okozhatja, ezáltal tovább csökkentve a véráramlást és fokozva a nyomásfekély vagy sérülés kialakulását. Az ödémával járó megnövekedett nedvesség macerációhoz is vezethet, ami a bőr epidermális rétegeinek lebontását okozza, ami tovább befolyásolja a gyógyulást.10,11
mennyit tudsz a krónikus sebek felméréséről és kezeléséről? Vegye ki a 10 kérdés kvíz, hogy megtudja! Kattints ide.
az enyhe ödéma legtöbbször önmagában eloszlik. Az érintett terület szívszint fölé emelése elősegítheti az ödéma csökkentését. A fokozott ambuláció és fizikai aktivitás, a kompressziós terápia és a terápiás masszázs szintén segíthet az ödéma csökkentésében. Olyan helyzetekben, amikor az ödéma súlyosabb, magasabb szintű kompresszióra, sőt gyógyszerekre is szükség lehet a folyadék felhalmozódásának csökkentéséhez, különösen, ha a mögöttes egészségügyi állapotok hozzájárulnak az ödéma kialakulásához.12
hematomák
a hematómákat általában nem észlelik krónikus, nem gyógyuló sebekben, de a hematoma vagy a szeroma kialakulása a műtéti helyen gyakori jelenség, amely fertőzéshez és metszéses dehiscenciához vezethet. A kockázat aprólékos hemosztázissal csökkenthető, és ha kis szerómák vagy hematómák alakulnak ki, gyengéd manipulációval vagy aspirációval kiüríthetők, anélkül, hogy újra kellene operálni. Lehet, hogy ezt a folyamatot egyszer vagy kétszer meg kell ismételni, de általában nehézségek nélkül megoldódnak. Nagyobb hematómák esetén sebészeti evakuálás és vízelvezetés szükséges lehet. Egyes sebészek között meg van győződve arról, hogy a műtét során a cautery alkalmazásával nő a szeroma kialakulásának kockázata, ezért ajánlott műtéti boncolást végezni, ehelyett a cautery alkalmazását kell fenntartani az erek vérzésére.13
Dehiscence
a továbbfejlesztett perioperatív ellátás és sebészeti technikák, valamint a fejlett sebterápiás technológiák megkönnyítették a sebészeti bemetszések, szárnyak és graftok elsődleges bezárását. A műtéti bemetszések, a donorhelyek, a szárnyak és a graftok hatékony kezelése is fontos a lehetséges szövődmények, például a műtéti hely fertőzéseinek és a seb dehiscenciájának megelőzése érdekében. Sokszor azonban a mögöttes társbetegségek a műtéti tényezőkkel kombinálva a műtéti bemetszések kezelését és az elsődleges bezárást kihívást jelentik a szövődmények magas kockázata miatt.14 Abe és kollégái által készített tanulmány15 52 beteget vizsgált meg, akik flap és graft műtéten estek át. A nem gyógyuló csoport sebei a donor helyén voltak, amelyek a műtét után több mint 3 hét alatt nem gyógyultak meg, a gyógyító csoportok sebei pedig a műtét után 3 héten belül gyógyultak meg. A késleltetett gyógyulást mutató 24 beteg közül hat további műtéti beavatkozást igényelt. A dehiscenciával kapcsolatos kockázati tényezők a magas testtömeg-index, a dohányzás és a bőrátültetés voltak. Ami a bőrátültetésen átesett 37 beteget illeti, 23 késleltetett gyógyulást tapasztalt a donor helyén.
a dehisced sebek kezelésében a sebágy előkészítése nagy jelentőséggel bír, mivel a granulációs szövetképződés fokozásához és a lezáráshoz szükséges epithelializációhoz tiszta, egészséges sebágy szükséges. Profilaktikus antimikrobiális kötszerek és kötszerek, amelyek képesek kezelni a nagy mennyiségű váladékot, szükségesek a mikrobiális számok csökkentéséhez és a túlzott váladéknak a sebágyra és a periwound bőrre gyakorolt hatásának csökkentéséhez. A komorbid állapotok, például a cukorbetegség és a rosszindulatú daganatok kezelése fontos a gyógyító sebek fenntartásához. Meg kell vizsgálni a laboratóriumi értékeket is, mint például a hemoglobin, a fehérje és az albumin szintje. A táplálkozás létfontosságú szerepet játszik a sebgyógyulásban is.15
következtetés
a krónikus, nem gyógyuló sebek évente több millió beteg számára költségesek mind anyagilag, mind fizikailag. A kockázati tényezők és a lehetséges szövődmények korai azonosítása jelentheti a különbséget abban, hogy pozitív eredményt érnek-e el vagy sem. A rendelkezésre álló tudás és erőforrások felhasználása a kiindulópont e kockázatok korai felismeréséhez és kezeléséhez. Akkor, ha komplikációk merülnek fel, a szakmai szakértelem és az egészségügyi iparág által nyújtott technológia lehetővé teszi számunkra, hogy csökkentsük a kockázatokat és optimális klinikai és pénzügyi eredményeket érjünk el.
1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. A krónikus sebek humanista és gazdasági terhe: protokoll a szisztematikus felülvizsgálathoz. Syst Rev. 2017; 6(15): 1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Hozzáférés Március 13, 2018.
2. Nusgart M. a Sebellátásban érdekelt felek Szövetsége frissítése: a krónikus sebek hatásának és költségeinek bemutatása. Sztómás Seb Kezelése. 2017;63(10):1943–2720. Elérhető: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Hozzáférés Március 13, 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. A krónikus sebek és a kapcsolódó szövődmények előfordulása és előfordulása: a szisztematikus felülvizsgálat protokollja. Syst Rev. 2016; 5(1): 152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Hozzáférés Március 13, 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Krónikus sebjavítás és gyógyulás idősebb felnőtteknél: jelenlegi állapot és jövőbeli kutatások. Seb Javítás Regen. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Hozzáférés Március 13, 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. A krónikus sebfertőzések megközelítése. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Hozzáférés Március 13, 2018.
6. Lipsky BA. A diabéteszes láb osteomyelitis kezelése elsősorban műtéttel vagy antibiotikumokkal: megválaszoltuk a kérdést? Cukorbetegség Ellátás. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Elérhető: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Hozzáférés Március 13, 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. A krónikus alsó végtagi sebgyógyulás technológiájának optimalizálása: konszenzusos dokumentum. Int J Alacsony Extrem Sebek. 2016;15(2): 102–19. Elérhető: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Hozzáférés Március 13, 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Nekrotikus elváltozások kezelése krónikus végtagi ischaemia esetén. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Elérhető: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Hozzáférés Március 13, 2018.
9. Campbell JL, Coyer GM, Osborne SR. a bőrbiztonsági modell: a bőr sebezhetőségének reconceptualizálása idősebb betegeknél. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111/NNU.12176. Elérhető: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Hozzáférés Március 13, 2018.
10. Fejlett Szövet. Súlyos ödéma: a sebgyógyulás káros hatása. 2018. Elérhető: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Hozzáférés Március 13, 2018.
11. Frykberg RG, Banks J. kihívások a krónikus sebek kezelésében. Adv Sebkezelés. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / seb.2015.0635. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Hozzáférés Március 13, 2018.
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY és munkatársai. A gyógyító bőr sebek külső mikrokörnyezete. Seb Javítás Regen. 2015;23(4):456–64. Elérhető: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Hozzáférés Március 13, 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. függőleges redukció és mastopexia: problémák és megoldások. In: Hamdi M, szerk. Függőleges Heg Mammoplasztika. Berlin, Németország: Springer; 2017: 293-300. Elérhető: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Hozzáférés Március 13, 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. A sebgyógyulás javítása és a zárt műtéti bemetszések műtéti helyének szövődményeinek megelőzése: a metszéses negatív nyomású sebterápia lehetséges szerepe. Az irodalom szisztematikus áttekintése. Int Seb J. 2016;13 (6):1260-81. doi: 10.1111 / iwj.12492. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Hozzáférés Március 13, 2018.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. A késleltetett gyógyulás kockázati tényezői a szabad anterolaterális combszárny donor helyén. Arch Plast Surg.2018;45(1):51-57.
