a lidokain hatásának összehasonlítása a lidokain-bupivakain kombinációval egy Periprosztatikus Idegblokkban, amely transzrektális ultrahang-vezérelt prosztata biopszián megy keresztül: kettős-vak randomizált kontrollos vizsgálat

absztrakt

Bevezetés: Annak meghatározása, hogy a hosszú hatású helyi érzéstelenítő, a bupivakain és a lidokain kombinációja jobb-e, mint a lidokain önmagában a hosszú távú fájdalomcsillapításban, amely rövid hatású érzéstelenítő. Anyagok és módszerek: az 1. csoportban periprosztatikus idegblokkot alkalmaztunk mindkét neurovaszkuláris területre 2% lidokainnal (5 ml) izotóniás oldatban (5 ml). A 2.csoportban 2% lidokain (5 ml) és 5 mg/ml bupivakain (5 ml) kombinációját alkalmazták a PPNB-hez. Eredmények: az első 30 percben az 1.és 2. csoport átlagos VAS pontszáma 2,1 0,2, illetve 1,2 0,1 volt (p = 0,002). Csoport VAS pontszáma a biopszia után 1, 2, 4, 6 és 8 órával szignifikánsan alacsonyabb volt, mivel ez volt (p következtetés: míg a periprosztatikus idegblokk a késői fázisú fájdalomcsillapításhoz, hosszú hatású helyi érzéstelenítő, például bupivacain kombinációjának alkalmazása hatékony a fájdalomcsillapítás és a beteg kényelme szempontjából.

6016 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a prosztatarák (PCA) a nyugati országokban a férfiak leggyakoribb rákja . A prosztata biopsziát először az 1930-as években végezték el az ujjak irányítása alatt; a biopsziákat később transzperineális megközelítéssel, végül az Astraldi által meghatározott transzrektális eljárással hajtották végre . A prosztata biopszia során fájdalmat okozó tényezők a következők: transzrektális ultrahang (TRUS) szonda bejutása a végbélbe, a TRUS szonda belső mozgása, a szonda mérete és geometriája, a tű áthaladása mind a végbél falán, mind a prosztata kapszulán, valamint a magbiopsziák visszakeresésével járó fájdalmak.

a prosztata csúcsa a leginkább fájdalmas terület a biopszia során. Ennek oka az, hogy az anorectalis nyálkahártya beidegzése a fogsor alatt túlnyomórészt szomatikus idegszövet . A prosztata biopszia során, mivel a biopsziás tűk áthaladnak a rektális falon a fogsoron, ahol az érzések csökkennek, a fájdalom nagy része a tűnek a prosztata kapszulájába való behatolásával jár. A presacralis és hypogastricus plexusból származó idegrostok a prosztata plexus ágaira vannak felosztva,és a prosztata vaszkuláris pedikulákkal együtt vannak. Úgy gondolják, hogy a posterolaterális idegrostok a prosztata beidegzésének fő forrása . A tű idegekkel való közvetlen érintkezése fájdalmat is okozhat .

prosztata biopsziákat végeztek különböző érzéstelenítési és fájdalomcsillapítási módszerekkel. Intrarektális helyi érzéstelenítés, periprosztatikus idegblokk, intraprosztatikus érzéstelenítés, kismedencei plexus blokk, caudalis blokk, pudendalis idegblokk néhány alkalmazott módszer. Ezenkívül nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket, tramadolt, propofolt, midazolámot és azote-oxidot + oxigént használnak fájdalomcsillapításra és érzéstelenítésre. Ezek közül a leggyakrabban alkalmazott módszerek a periprosztatikus idegblokkok és a rektális lidokain gél alkalmazása . A jelenlegi protokollok a periprosztatikus idegblokk (PPNB) és az intrarektális helyi érzéstelenítés kombinációját javasolják a prosztata biopszia előtt, mivel ezek nagyon hatékony fájdalomcsillapítást biztosítanak a biopszia során.

anyagok és módszerek

az etikai jóváhagyás megszerzését követően összesen 200 olyan beteget vontak be a vizsgálatba, akik TRUS-vezérelt biopszián estek át. Minden beteget bevontak a programba egy abnormális digitális rektális vizsgálat és/vagy emelkedett PSA-szint (4 ng/ml) miatt. A vizsgálatból kizárták azokat a neurológiai rendellenességekben szenvedő betegeket, akik csökkent perianális és/vagy rektális érzéseket okoztak, akik allergiásak voltak a lidokain vagy más gyógyszerek ellen, vagy olyan patológiákat, amelyek növelhetik a biopsziával járó fájdalmat, például egy anális repedést. Az aszpirint és antikoagulánsokat szedő betegek gyógyszereit a biopsziás eljárás előtt egy héttel abbahagyták. Miután meghatározták a prosztata biopszia szükségességét és megkapták a betegek szokásos tájékozott beleegyezési űrlapjait, a betegeket tájékoztatták a vizsgálat részleteiről. A második beleegyezési űrlapot olyan betegektől vették át, akik beleegyeztek abba, hogy önként részt vesznek a vizsgálatban. Az érzéstelenítés módszereként egy periprosztatikus idegblokkot alkalmaztak, amelyet a bilaterális bazális prosztata és a szeminárium vezikulák közötti szögbe történő injekcióval alkalmaztak.

a betegeket véletlenszerűen 2 csoportra osztották. Az I. csoportban periprosztatikus blokkot alkalmaztunk mindkét neurovaszkuláris területre 2% lidokainnal (5 ml) izotóniás oldatban (5 ml). A 2.csoportban 2% lidokain (5 ml) és 5 mg/ml bupivakain (5 ml) kombinációját alkalmazták a PPNB-hez. Mindkét érzéstelenítő oldatok használt ebben a vizsgálatban volt az azonos színű és mennyiségű 10 ml. Az érzéstelenítő tartalom mind a biopsziás betegek, mind az urológusok számára ismeretlen volt. A biopsziát és a betegek nyomon követését ugyanaz az urológus (A. H. Y) végezte. Az oldatokat egy nővér külön környezetben készítette el. A TRUS és a biopsziás folyamatokat egy teljesen automatikus biopsziás tűvel végeztük egy General Electric LOGIQ P5 márkájú, ésszerű méretű ultrahangos készülék endopróbájával (end fire probe-t használtunk) 6,5 MHz-en, miközben a beteg bal oldali dekubitus helyzetben volt, hajlított térdekkel és csípővel. A betegek 2 g cefazolint vettek be 30 perccel a biopszia előtt profilaxis céljából, és 500 mg ciprofloxacint és 500 mg metronidazolt használtak a biopsziás eljárást követő 5 napon keresztül. A beteg kényelme fontos tényező a TRUS-vezérelt prosztata biopsziában. A betegek felkészítését és elhelyezését végeztük iránymutatásként. A szonda elhelyezésekor a műszerek kenését használtuk. Helyi érzéstelenítést is alkalmaztunk az anális gyűrűre alkalmazott prilokain-lidokain krémmel. PPNB-t végeztünk 5 perccel a biopsziás eljárás előtt. Az érzéstelenítő injekcióhoz 22-es méretű Chiba tűt használtak. A szonda elhelyezése után a prosztata keresztirányú és sagittalis síkjait monitorozták, és megmérték a prosztata térfogatát. Meghatároztuk az aszimmetriát vagy a hipoechoikus területeket. A biopsziás eljárást BARD márkájú, 18-as méretű, 25 cm-es, teljesen automatikus Tru-Cut biopsziás tűvel végeztük. A betegeket arra kérték, hogy határozzák meg a fájdalmat egy 10 pontos vizuális analóg skálával (VAS), amelyet korábban részletesen elmagyaráztak nekik. A biopsziás eljárás időtartamát a szonda elhelyezése és a szonda későbbi eltávolítása között töltött idő alapján határoztuk meg az utolsó biopszia befejezése után. A fájdalomvizsgálatot a szonda elhelyezése közben végeztük, a biopsziát 30 perc, 1 óra, 2 óra, 4 óra, 8 órával az eljárás után VAS pontozással. 8 óra elteltével a betegeket megkérdezték, hogy szükség esetén lehet-e újabb biopsziát végezni.

a biopsziás eljárást követő szövődményeket 8 és 48 óra elteltével (pl. anális vérzés, hematuria, fertőzés) vizsgáltuk. De a következő napokban ezeket a szövődményeket könnyen kezelték. Statisztikai elemzéseket végeztünk SPSS szoftver Windows 17. A statisztikai elemzésekben Pearson chi-négyzet tesztjét, Fisher chi-négyzet tesztjét és Mann-Whitney U tesztet használtak. A < 0, 05 p-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették. A betegek számának megfelelőségét teljesítményelemzéssel értékelték.

eredmények

az 1.csoportban (lidokain) összesen 91 beteg volt, átlagéletkora 68,8 év volt, 1,1 év. A 2. csoportban (lidokain + bupivakain)109 beteg volt, átlagéletkora 68,1 0,9 év volt. Az 1. csoportban 14 magos kiterjesztett biopsziát vettek 87 betegből, 24 magos szaturációs biopsziát pedig 4 olyan betegből vettek, akiknek első biopsziája vagy atipikus kis acinaris proliferáció (ASAP), vagy prostata intraepithelialis neoplasia (PIN) volt. A 2. csoportban 14 magos kiterjesztett biopsziát vettek 102 betegtől, 24 magos telítettségi biopsziát pedig hét olyan betegtől vettek, akiknek az első biopsziáját ASAP vagy PIN határozták meg. Ezenkívül az 1.és 2. csoportban a betegek átlagos prosztata térfogata sorrendben 90,6 5,6 ml, illetve 83,8 4,2 ml volt. Az 1.és a 2. csoport átlagos PSA-értéke sorrendben 21,2 6,5 ng/ml, illetve 27,6 6,9 ng/ml volt. Az átlagos biopsziás idő mindkét csoportban 4,2 perc volt. Hasonlóságok voltak a csoportok között a PSA értékek, a prosztata térfogata, a biopszia ideje és a demográfiai adatok tekintetében. A betegek prosztata térfogatait csoportok, PSA, biopszia időtartama, a beteg életkora, a beteg súlya, a beteg átlagos magassága és a szórások szerint az 1.táblázat foglalja össze.

a szonda elhelyezésének első pillanatától kezdve az 1., illetve a 2.csoportba tartozó betegek átlagos VAS-pontszáma 3,05 0,2, illetve 2,7 0,2 volt. A biopszia során az átlagos VAS pontszám 2,6 0,2, illetve 2,3 0,3 volt az 1., illetve 2. csoportban. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között a vas pontszámok szempontjából a biopszia során vagy a szonda elhelyezése közben (p > 0,05). A biopsziás eljárást követő első 30 percben az I. és a 2.csoport átlagos VAS-pontszáma sorrendben 2,1 0,2, illetve 1,2 0,1 volt; ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt (p = 0,002). A 2.csoport VAS-pontszáma a biopsziát követő 1, 2, 4, 6 és 8 órában szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az 1. csoportban (p = 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p = 0,001 és p = 0,004). A szonda elhelyezése, a biopszia elvégzése, valamint a beavatkozás után 30 perccel, 1 órával, 2 órával, 4 órával és 8 órával mért VAS pontszám-összehasonlításokat csoportok és p-értékek szerint a 2.táblázat mutatja.

a betegeket tizennégy magbiopszia és 24 mag szaturációs biopszia alapján is összehasonlították; nem találtak szignifikáns különbséget a csoportok között a biopsziák száma és a fájdalomállapotok tekintetében (p > 0, 05). A betegeket 8 és 48 órán belül megvizsgálták a szövődmények, köztük az anális vérzés, a hematuria és a fertőzés szempontjából; a csoportokat ezután összehasonlították a szövődmények arányában. Néhány ilyen szövődmény egy betegnél; magas láz, 12 betegnél (13%); anális vérzés és hematuria, 17 (18%) betegnél; csak hematuria, 4 betegnél (4%) csak anális vérzést figyeltek meg. 57 (62%) betegnél nem észleltek szövődményeket az 1.csoportban. A 2. csoportban egyik betegnél sem figyeltek meg lázat. Anális vérzést és hematuriát 11 (10%) betegnél, hematuriát 21(19%) betegnél észleltek, és csak 5 (4%) betegnél észleltek anális vérzést. A másik 72 betegnél (66%) nem találtak szövődményeket. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között a szövődmények kialakulása szempontjából (p > 0, 05).

az 1. csoportba tartozó betegeket megkérdezték, hogy orvosi szükség esetén elfogadják-e az újbóli biopsziát; ebből 3 csoportba sorolták őket. 65 (71%) beteg volt az 1. csoportban, akik szükség esetén jóváhagyták az újbóli biopsziát; 23 (25%) beteg azonban nem hagyta jóvá. A fennmaradó 3 (3%) beteg nem döntött. A 2. csoportban 85 (78%) beteg hagyta jóvá az újbóli biopsziát, ha szükséges; 21 (19%) beteg pedig nem hagyta jóvá. A fennmaradó 3 (3%) beteg nem döntött. Nem volt statikailag szignifikáns különbség az 1.és a 2. csoport között a re-biopsziát elfogadó vagy nem elfogadó betegek számát tekintve (p > 0, 05).

a statisztikai elemzések szerint a betegek számának megfelelőségét ezen adatok eléréséhez teljesítményelemzéssel értékelték, és 96% – 99% – os arányban elegendőnek találták.

megbeszélés

transzrektális ultrahangvizsgálattal végzett prosztata biopszia során a betegek rájönnek, hogy fizikai és pszichológiai traumákat tapasztalnak. A klinikai tapasztalatok szerint ez az eljárás rendkívül fájdalmas, és sokan megtagadták ezt az eljárást . A prosztata biopszia során tapasztalt fájdalom a teljes fájdalom kumulatív növekedéséhez vezet a vett magok számához viszonyítva . Számos tanulmány szerint a betegek 65-90% – a idegesnek érzi magát az érzéstelenítés nélküli szextáns prosztata biopszia miatt, a betegek 30% – a pedig jelentősen nagy fájdalmat érez . Az érzéstelenítés nélkül végzett szextáns biopszia nagyon fájdalmas és kényelmetlen eljárás. Az érzéstelenítés nélkül végzett kibővített 12 magos prosztata biopszia azonban olyan fájdalomhoz vezet, amelyet hasonlónak írnak le a kínzás okozta fájdalomhoz. Ezért a mintákat nem lehet megfelelően venni, és a betegek a műtét befejezése előtt elhagyják az eljárást .

a fájdalom szubjektív érzés, ezért nagyon nehéz mérni. A fájdalomérzékelés és az ellenállás szubjektív, személyenként változó. A prosztata biopsziával járó fájdalom összetett jelenség, fizikai és pszichológiai jellegű . A prosztata biopszia utáni jó fájdalomcsillapítás megakadályozhatja a negatív eredményeket, beleértve a tachycardiát, a magas vérnyomást és a miokardiális ischaemiát. A prosztata biopszia során a fájdalom a következőkből eredhet: a biopsziás szonda elhelyezése, biopszia, PPNB injekció beadása . Prosztata biopsziában az érzéstelenítési módszerekkel kapcsolatos vizsgálatok egyik fő kihívása a betegek által érzett fájdalom meghatározása. Erre a célra a legelőnyösebb fájdalom pontozási rendszer a VAS módszer, amelyet tanulmányunkban használtunk .

azok a betegek, akik első biopszián estek át érzéstelenítés nélkül, és a második eljárásban PPNB-t kaptak, azt állítják, hogy a PPNB alkalmazásakor jelentős fájdalomcsökkenés volt tapasztalható . Ezenkívül csökkent az érzéstelenítés iránti igényük az eljárás után is. Leibovici et al. megmutatta, hogy ez a technika biztonságos és könnyen alkalmazható. A PPNB-t először Nash határozta meg az alapinjekciós technikához 1996-ban . Ebben a technikában Nash leírja a PPNB – t arra a területre, ahol az idegek közel vannak a prosztatához, és még nem elágazóak. A szeminális vezikulák és a prosztata között elhelyezkedő zsírszövet ultrahangvizsgálattal hiperechoikus képet ad. Vannak, akik ezt a területet “mount Everest” – nek hívják . Walker és munkatársai. megvizsgálták a pericapsularis lidokain injekciókat a prosztata csúcsához, és megmutatták annak hatékonyságát a fájdalom csökkentésében TRUS-vezérelt prosztata biopsziákban. Az injekciókat a bilaterális bazális prosztata és a maghólyagok közötti szögre alkalmaztuk a Nash által megadott leírásnak megfelelően . Az urológiai Irányelvek Európai Szövetsége szerint azonban nincs különbség az injekció beadása között sem a bazális prosztata, sem a prosztata csúcsán .

a teljes idegblokk injekcióját szimmetrikusan kell végrehajtani mindkét oldalon, ahogy azt a tanulmányunkban tettük . Vannak azonban olyan szerzők, akik egyoldalú injekciókat javasoltak. Egyes központokban az intrarektális lidokain gél végrehajtása TRUS-vezérelt biopszia során standard eljárássá vált. Mivel a vizsgálatunkban a lidokain gélt minden betegre felvittük, ebben a kérdésben nem lehetett összehasonlító eredményt elérni. Tapasztalataink alapján azonban azt javasoljuk, hogy a lidokain gél pozitív hatással lehet a fájdalomra mind a szonda elhelyezése, mind az érzéstelenítő injekció során.

egy 75 beteggel végzett vizsgálat szerint Rabets et al. , a betegeket 3 csoportra osztottuk: az első csoport nem kapott érzéstelenítést, a második csoport csak periprosztatikus blokkra kapott bupivacaint, a harmadik csoport pedig lidokain és bupivakain kombinációját kapta. A második és a harmadik csoport között nem volt különbség a fájdalomcsillapítás szempontjából. A fájdalomcsillapítás szempontjából azonban mind a második, mind a harmadik csoportban szignifikáns különbségek voltak az első csoporthoz képest. Sőt, a vizsgálatunkkal ellentétben csak a biopszia során jelentkező fájdalmat vizsgálták,a hosszú távú fájdalmat pedig nem. Kritizálható, hogy az első csoport betegei nem kaptak érzéstelenítést egy ilyen traumatikus eljárás során. A vizsgálatba bevont betegek száma Egy másik kritizálható kérdésnek tekinthető. Azt is meg kell jegyezni, hogy a lidokain hatásos volt az első fél órában és a biopszia során a fájdalomcsillapítás érdekében. Ha hosszú távú fájdalmat vizsgáltak, amikor hosszú hatású érzéstelenítőt (bupivacaint) alkalmaztak, ez a tanulmány értelmesebb lett volna. A bupivakain hosszú hatású helyi érzéstelenítő; hatása azonban később kezdődik a lidokain hatásához képest . A második csoportban a biopszia során a harmadik csoporthoz hasonló fájdalomcsillapítás a vizsgálat másik vitatható eredménye. Lee-Elliot et al. , a lidokain és a lidokain + bupivakain kombinációját hasonlították össze. Ez a csoport arról számolt be, hogy a VAS pontszámokat a biopszia során, az első órában és a következő 7 napban végzett felméréssel vizsgálták. Beszámoltak arról, hogy a lidokain + bupivakain kombinációja jobb eredményeket ad a fájdalomcsillapításhoz hosszú távú időszakokban. Ez a tanulmány különös jelentőséggel bír, mivel azt mutatja, hogy a fájdalom egy hétig tarthat a prosztata biopszia után . A biopszia első órája után azonban nem történt nyomon követés, az első és a hetedik nap közötti nyomon követési vizsgálatokat levelezés útján végezték. A prosztata biopsziával kapcsolatos legintenzívebb fájdalom a biopsziás eljárás során érezhető, majd ezek a szintek csökkennek. Ezért a beavatkozás után 8 órán keresztül monitoroztuk betegeinket, és rögzítettük VAS pontszámukat a helyi érzéstelenítés késői hatásainak értékelésére. Tanulmányunkban, hasonlóan Lee-Elliot et al., azt találtuk, hogy nem volt szignifikáns különbség a hosszú hatású helyi érzéstelenítő kombinációs csoport és a lidokain csoport között a biopszia során a VAS pontszámok tekintetében. Azonban, amikor hosszú távú fájdalmat vizsgáltunk, a lidokain és a bupivakain kombinációja szignifikánsan jobb volt, mint csak lidokainnal. A legtöbb tanulmány a fájdalom tapasztalatára összpontosított az eljárás során. A betegek jelentős része azonban fájdalmat is érez az eljárás után. A fájdalom vizsgálatával kapcsolatos vizsgálatok száma az eljárás után nem elegendő a hosszú távú fájdalomtüneteink megvitatásához. Ebben az értelemben úgy gondoljuk, hogy tanulmányunk fontos hozzájárulást nyújt az irodalomhoz. Ebben a tanulmányban bebizonyítottuk, hogy a hosszú hatású érzéstelenítő, például a bupivakain kombinációja hatékony a fájdalomcsillapítás késői szakaszában.

az újbóli biopsziák Olyan problémák, amelyek szorongást okoznak mind a beteg, mind az urológus számára ASAP, PIN és aktívan ellenőrzött prosztatarákkal diagnosztizált betegek jelenlétében. Az érzéstelenítés sikere fontos a szorongás csökkentésében az első biopszia során. Vizsgálatunkban 65 (71%) beteg az 1. csoportban és 85 (78%) a 2. csoportban jóváhagyta az újbóli biopsziát; nem volt statisztikai különbség a csoportok között az újbóli biopszia jóváhagyása szempontjából. Bár a hosszú hatású helyi érzéstelenítés hatása a hosszú távú fájdalomcsillapításban megmutatkozott, az eljárás során fellépő fájdalom jobban befolyásolja a beteg viselkedését az újbóli biopszia szempontjából.

következtetés

a PPNB egy egyszerű és megbízható technika, amely szinte szabványossá vált a prosztata biopsziákban. Ez a módszer rendkívül előnyös a fájdalomcsillapítás és a betegek kényelme szempontjából különösen a járóbetegek számára. A PPNB-ben a leggyakrabban használt helyi érzéstelenítő szer a lidokain. Míg azonban a periprosztatikus idegblokkok a késői fázisú fájdalomcsillapításra szolgálnak, a hosszú hatású helyi érzéstelenítő, például a bupivacain kombinációjának alkalmazása hatékony a fájdalomcsillapítás és a beteg kényelme szempontjából. A bupivacain könnyen hozzáférhető és olcsó helyi érzéstelenítő, amely a mellékhatások szempontjából is megbízható. A helyi érzéstelenítők kombinációjának előkészítése és alkalmazása prosztata biopsziában nem változtatja meg az eljárás időtartamát, és technikailag nem nehezíti meg az eljárást; azonban jelentős pozitív hatással vannak a fájdalomcsillapításra. A tanulmányból kapott adatok alapján úgy gondoljuk, hogy javasolhatjuk a lidokain és a bupivakain kombinációját rutinszerűen alkalmazzák a PPNB-ben.

etikai jóváhagyás

az emberi résztvevőket érintő vizsgálatokban végzett összes eljárás összhangban volt az etikai normákkal.

Etikai Bizottság jóváhagyása

IRB által jóváhagyott protokoll száma 23.01.2014/2/14.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

szerzői jog / kábítószer-adagolás / jogi nyilatkozat

szerzői jog: Minden jog fenntartva. A kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, reprodukálható vagy felhasználható bármilyen formában vagy eszközzel, elektronikus vagy mechanikus, beleértve a fénymásolást is, felvétel, mikrokópia, vagy bármilyen információtároló és visszakereső rendszerrel, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradagolás: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a gyógyszerkiválasztás és az ebben a szövegben meghatározott adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját a javallatok és az adagolás bármilyen változása, valamint a további figyelmeztetések és óvintézkedések szempontjából. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztőké. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.