a nyaki degeneratív betegség operatív eredményei: Az irodalom áttekintése
absztrakt
a mai napig számos vizsgálatot végeztek annak megállapítására, hogy melyik eljárás jobb, mint a többi a nyaki myelopathia kezelésében. A sebészeti beavatkozás célja az idegek dekompressziója, a csigolyák összehangolásának helyreállítása, a gerinc stabilizálása. Következésképpen a nyaki degeneratív betegség kezelése önmagában az idegek dekompressziójára, a nyaki gerinc önmagában történő rögzítésére vagy mindkettő kombinációjára osztható. A Posterior megközelítéseket történelmileg biztonságos és közvetlen módszereknek tekintették a nyaki multisegment stenosis és a lordotikus nyaki igazítás szempontjából. Másrészt az elülső megközelítéseket a nyaki kompresszióval rendelkező betegek jelzik az elülső faktorokkal, a viszonylag rövid szegmensű stenosissal, a kyphotikus nyaki igazítással. A közelmúltban a hátsó megközelítést széles körben alkalmazzák számos nyaki degeneratív betegségre, különféle eszközök kifejlesztése miatt. Még ha hátsó vagy elülső megközelítés is lenne, mindegyiknek megvan a maga bonyodalma. Osztályú bizonyíték arra utal, hogy a laminoplasztika felülmúlja a dekompresszió egyéb technikáit. Osztályú bizonyítékok azonban ekvivalenciát mutattak a funkcionális javulásban laminoplasztika, elülső nyaki fúzióés laminectomia arthrodesissel. Manapság minden sebész hajlamos választani az egyes módszereket a betegek klinikai állapotának értékelésével.
1. Bevezetés
a nyaki degeneratív betegség a végtagok degeneratív betegségétől eltérő megnyilvánulásokat eredményezhet. A nyaki csigolyák tartalmazzák a gerincvelőt; a kompresszió útján romlott nyaki gerinc vezethet általánosított gyengeség, amely néha tetőzik tetraparesis, valamint jelentős fájdalom. Ha a tünetek nem reagálnak a konzervatív kezelésre, a sebészeti beavatkozást fontolóra veszik. A sebészeti beavatkozás célja az idegek dekompressziója, a csigolyák összehangolásának helyreállítása, a gerinc stabilizálása. Következésképpen a nyaki degeneratív betegség kezelése önmagában az idegek dekompressziójára, a nyaki gerinc önmagában történő rögzítésére vagy mindkettő kombinációjára osztható. Ezenkívül a nyaki gerinc megközelítése szempontjából elülső vagy hátsó eljárásokra osztható.
a cikk célja, hogy áttekintse a nyaki degeneratív betegségek operatív kezelésének jellemzőit, és felvázolja az egyes megközelítések és technikák előnyeit és hátrányait.
2. Posterior megközelítés
a Posterior megközelítéseket történelmileg biztonságosnak és közvetlen módszernek tekintették a nyaki kompressziós myelopathia kedvező klinikai kimenetelű, halálos szövődmények nélkül. Általában a hátsó megközelítéseket a hátsó faktorokkal, a multisegment stenosissal és a lordotikus nyaki igazítással rendelkező cervicalis kompresszióval rendelkező betegek jelzik.
2.1. Nyaki laminectomia
a laminectomia általában szokásos hátsó eljárás volt. Az 1960-as, 1970-es és korábbi nagy toksorozatok támogatták ennek a technikának a használatát. Jelenleg a laminectomia továbbra is életképes szempont a nyaki myelopathia műtéti kezelésében.
a vizsgálatok áttekintették a cervicalis spondyloticus myelopathia laminectomiájával kapcsolatos tapasztalatokat, amelyek 42-92% – os sikerességi arányt írtak le . Másrészt a csúcspontú eredmények kritikát vetettek fel ezzel az eljárással kapcsolatban. A nyaki laminectomia hatékonyan dekompresszálja a nyaki zsinórt; azonban feláldozza a nyaki gerinc hátsó alkotóelemeit. Ezzel szemben számos tanulmány számolt be a posztoperatív kyphosis kialakulásáról és a nyaki gerinc instabilitásáról. Ezek a vizsgálatok azt sugallták, hogy a postlaminectomia kyphosis előfordulása 14-47% között mozgott .
egy másik posztoperatív aggodalom a nyaki laminectomia után a posztoperatív laminectomia membrán. A postlaminectomia membrán kialakulását a szerzők a legtöbb laminectomia áttekintésben és klinikai sorozatban feltételezték . A cervicalis laminectomia után újraműtéten átesett betegek sorozatában azonban Herkowitz arról számolt be, hogy a postlaminectomia membrán nem tömörítette a gerincvelőt és az ideggyökereket. A posztlaminektómiás membránra való széles körű hivatkozások ellenére nincs bizonyíték arra, hogy egy ilyen elváltozásnak klinikai jelentősége lenne olyan embereknél, akik laminektómián esnek át, és nincs bizonyíték a posztlaminektómiás membrán másodlagos klinikai romlására sem az irodalomban .
sok szerző megkísérelte összehasonlítani a nyaki myelopathia műtéti kezelésének különféle eljárásait. Matsunaga és munkatársai. posztoperatív kyphosisról számoltak be a laminectomia csoportban a betegek 34% – ánál, szemben a laminoplasztika csoport 7% – ával; a funkcionális eredménnyel nem foglalkoztak.
bár a postlaminectomia kyphosis gyakran megfigyelhető röntgenfelvételen, kevésbé világos, hogy ez hogyan kapcsolódik a klinikai tünetek kialakulásához. Eddig egyetlen tanulmány sem bizonyította egyértelműen a kapcsolatot a postlaminectomia kyphosis és a betegek életminőségének romlása között . Összességében úgy tűnik, hogy a kiválasztott betegeknél a laminectomia kedvezően hasonlít az alternatív stratégiákhoz.
2.2. Nyaki Laminoplasztika
a nyaki laminoplasztikát az 1970-es években írták le a laminectomia alternatívájaként nyaki myelopathiában szenvedő betegeknél . A laminoplasztika lehetővé teszi a cervicalis csatorna multisegmentekkel történő kiterjesztését, miközben megőrzi a dorsalis lamináris burkolatot, amely megakadályozza a postlaminectomia membránképződést és/vagy a posztoperatív kyphotikus deformitást. A laminoplasztika számos technikája, mint például a “nyitott ajtó”, a középvonal “francia ablak” és a “Z-plasty” technikák jöttek létre; azonban nincs statisztikai különbség a posztoperatív eredmény között ezek a technikák .
számos tanulmány bizonyította a laminoplasztika hatékonyságát. Bár a neurológiai funkció értékelésére különféle skálák léteznek, a legtöbb sorozat szerzői a japán Ortopédiai Egyesület (JOA) pontozási rendszert használták, mivel a laminoplasztikát Japánban fejlesztették ki a laminectomia alternatívájaként . A JOA scale pontszám felhasználásával az átlagos helyreállítási arány 55-65% volt. Számos tanulmány megerősítette a klinikai javulást 5 és 10 év alatt . A laminoplasztika utáni funkcionális javulást korlátozhatja a tünetek időtartama, a stenosis súlyossága, a myelopathia súlyossága és a rosszul kontrollált cukorbetegség, mint kockázati tényezők . Ellentmondó bizonyítékok vannak a beteg életkorával kapcsolatban, egy tanulmány szerint az életkor kockázati tényező, de a többi nem bizonyítja ezt az eredményt.
a Laminoplasztikát a nyaki gerinc csökkent mozgástartományával (ROM) társították ; ez azonban nem mindig jelentette a rossz eredményt. Valóban, Kihara et al. jelentette, hogy a nyaki myelopathiában szenvedő betegek átlagos JOA scale pontszáma jelentősen javult laminoplasztika, míg a nyaki gerinc ROM-ja 36,9-ről 29,1-re csökkent. Saruhashi és munkatársai 30 beteget vizsgáltak meg, akik “francia ablak” laminoplasztikán estek át a nyaki spondylotikus myelopathia miatt. A betegeket 5 évig követték nyomon, és a JOA-skála pontszáma jelentősen javult a preoperatív 8,8-as átlagról a posztoperatív 11,9-es átlagra. Ezzel párhuzamosan az igazítás egyesekben romlott (12,5 fokos veszteség), másokban stabilizálódott (1,1 fokos nyereség). E 2 csoport összehasonlításakor a szerzők nem figyeltek meg szignifikáns különbséget az átlagos JOA-skála pontszámában. Shiraishi et al. összehasonlítva a Skip laminectomiát a nyitott ajtós laminoplasztikával a nyaki myelopathia kezelésére. Nincs szignifikáns különbség ezekben a csoportokban A JOA skála pontszámának helyreállítása szempontjából, minimális 2 éves követéssel, míg a ROM 98% – ban megmaradt a skip laminectomia csoportban, szemben a laminoplasztika csoport 44% – ával.
a posterior megközelítés (laminectomia és laminoplasztika) egyik szövődményeként nuchalis és vállfájdalmat (úgynevezett axiális fájdalmat) jelentettek. A posztoperatív axiális fájdalmat 5,2-61,5% – ban figyelték meg . Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében számos módosítást próbáltak meg. Beszámoltak az izmok C2-hez való kötődésének megőrzéséről, a ligamentum nuchae helyreállításáról, valamint a C6-hoz vagy C7-hez való kötődésének megőrzéséről . Ennek megfelelően ezek a módosítások csökkenthetik a posztoperatív tengelyirányú fájdalmat.
mint egy másik viszonylag gyakori szövődmény a nyaki dekompressziós műtét után, posztoperatív átmeneti szegmentális motoros bénulás egy felső végtagról számoltak be . A posztoperatív szegmentális motoros palsiák között, amelyek C5–C8 monoszegmentális vagy multiszegmentális elváltozásból származnak, a C5 szegmentális bénulás a leggyakoribb “C5 bénulás” néven ismert.”A C5 bénulás előfordulásáról korábban beszámoltak, átlagosan 4,6% – kal, 0% – ról 30,0% – ra változott . Ennek a szövődménynek a elkerülése érdekében a bénulás patomechanizmusait és / vagy a műtéti eljárás kiválasztását máshol tárgyalták . Számos tényező, például a gerincvelő helyi reperfúziós sérülése , a gerincvelő túlzott hátsó eltolódása, valamint az ideggyökér megkötése szerepet játszottak ebben a bénulásban; azonban továbbra is ellentmondások vannak, és a C5 bénulás megelőzésére szolgáló arany standard eljárás még nem alakult ki.
összhangban a nyaki laminectomiával, a posztoperatív kyphosis kialakulásáról a nyaki laminoplasztika után számoltak be . Azonban ritkábban volt, mint a nyaki laminectomia. Valójában a posztoperatív kyphosis előfordulása a laminoplasztika után 2-28% , míg a laminectomia 14-47% volt .
2.3. Cervicalis laminectomia / Laminoplasztika fúzióval
a laminectomia / laminoplasztika volt a hagyományos és biztonsági eljárás a gerincvelő dekompressziójára nyaki myelopathiában szenvedő betegeknél. Másrészt az ebből eredő szegmentális instabilitás és/vagy kyphosis hosszú távú hatásai miatti romlás miatti aggodalom miatt a cervicalis laminectomia/laminoplasztika alternatíváját fejlesztették ki. A laminectomia / laminoplasztika a hátsó fúzióval lehetővé teszi a hátsó csatorna kiterjesztését és a gerinc stabilitását. Ez a módosítás elméletileg elkerüli a laminectomiával/laminoplasztikával kapcsolatos problémákat. Továbbá a belső rögzítő eszközök kifejlesztésével lehetővé teheti a kyphosis lordosisra történő csökkentését, ezáltal kiszélesítve a hátsó gerincműtét indikációit a myelopathia kezelésében. Számos tanulmány támogatja a laminectomia / laminoplasztika fúzióval történő alkalmazását a nyaki myelopathia kezelésére . Beszámoltak arról, hogy a betegek 70-95% – a posztoperatív neurológiai javulást mutat.
a fúzió technikája fejlődött. Kezdetben feküdt poszterolaterális csontoltással végezték laminoplasztikai vályúkba és / vagy arcokba. A fúziós siker dokumentálása minden tanulmányban nem volt megfelelő, de úgy tűnt, hogy magas a kudarcok aránya. Az oldalirányú huzalok, csavarok-rúd vagy csavarlemez konstrukciók használata elméletileg stabilabb konstrukciókat és nagyobb fúziós sikert eredményezett. Másrészt a rosszul elhelyezett csavarokkal, a keményáru meghibásodásával, az igazítás elvesztésével, a radikulopathiával, a csavar rossz helyzetével, valamint az ismételt művelet szükségességével kapcsolatos komplikációkról számoltak be .
2.4. Nyaki Laminoforaminotomia
a porckorongsérv műtéti kezelésének első dokumentált leírása Spurling és Scoville volt, akik leírták a nyaki gerinc hátsó megközelítését a porckorongsérv kezelésére laminoforaminotomiás eljárással. A laminoforaminotómiának ez a leírása megelőzte a Clowrd és Smith és Robinson által az anterior cervicalis discectomia kezdeti jelentéseit 10 évvel. A hátsó laminoforaminotomia műtéti kezelési lehetőségként ajánlott tüneti nyaki radikulopátia esetén, amely lágy oldalsó korong elmozdulásból vagy spondylosisból származik, amelynek eredményeként foraminalis stenosis alakul ki, amelyet herniated korong, osteophyte vagy mindkettő okoz. A hátsó laminoforaminotomia előnyei közé tartozik a mozgásszegmens megtakarítása. Továbbá van az elméleti előnye, hogy a szomszédos szegmenslemez degeneráció, amely egyre inkább felismerik az elülső nyaki fúzió után, nem valószínű, hogy laminoforaminotómián átesett betegeknél fordul elő. Számos tanulmány támogatja a laminoforaminotomia alkalmazását a nyaki radiculopathia kezelésére . Következetesen azt mutatják, hogy a betegek 75-98% – a posztoperatív neurológiai javulást mutat. A visszatérő gyökér tünetek további műtétét körülbelül 6% – on végezték .
3. Anterior megközelítés
általánosságban elmondható, hogy az anterior megközelítések a cervicalis kompresszióval rendelkező betegek számára anterior faktorokkal, viszonylag rövid szegmensű stenosis nélkül gerinccsatorna stenosis más régiókban, valamint a kyphotic cervicalis igazítás.
3.1. Anterior cervicalis Interbody Fusion
az anterior discectomia és fúzió leggyakrabban idézett technikája az Emery et al. . A dekompresszió magában foglalja a lágy lemez és/vagy osteophyte eltávolítását a tömörített idegi elemekből, így azok már nem érintik az idegeket. A nyaki gerinc összehangolásának helyreállítása magában foglalja a lemeztér magasságának és a neurális foraminalis magasságának helyreállítását, valamint a csigolyák közötti normál szöget. A stabilitás magában foglalja a mozgásszegmens mozgásának megszüntetését. Ezért fúziós technika alkalmazható, feltéve, hogy tartalmaz egy szerkezeti támaszt a lemez cseréjéhez, és hogy a csigolyák stabil fúziója megtörténik.
a discectomia és a fúzió elülső megközelítésének populációja nőtt, mivel ez a megközelítés elkerüli a gerinccsatorna expozícióját és kevesebb lágyrész károsodást eredményez .
a cervicalis spondyloticus myelopathia kezelésének általános műtéti technikája a sérült korong(ok) és/vagy osteophyte eltávolítása csonttranszplantációval. Az egyszintű fúziók fúziós aránya 89-99%, a kétszintű fúziók esetében pedig 72-90% volt . Ezek a tanulmányok 75-96% közötti sikerességi arányt írtak le az egy – vagy kétszintű fúziók esetében. A többszintű fúziók esetében a fúziós sebesség csökkent az egy-vagy kétszintű fúziókhoz képest . A többszintű fúziók sikerességi aránya 60-88% volt .
a leggyakrabban jelentett problémák közé tartozik a posztoperatív fájdalom, a seb hematoma, a fertőzés, a kismedencei törés, az idegbénulás és a krónikus donor helyén jelentkező fájdalom, átlagosan 2,4% – kal . Egy olyan tanulmányban, amely kifejezetten a donor helyének fájdalmát vizsgálta, a betegek legalább 90% – a panaszkodott a donor helyének fájdalmára . Ezzel szemben nem szükséges figyelni a donor helyének fájdalmára a testközi ketrecek használatával. Kezdeti stabilitást biztosítanak, és a lemezterület kitöltésével kevesebb szerkezeti csontátültetést igényelnek. Azonban, ha megnézzük a fúziós arányokat, a csípőcsúcs autograft jobb, mint a testközi ketrecek .
a szomszédos korong degeneráció az elülső nyaki testközi fúzió után szintén viszonylag gyakori szövődmény. A szomszédos korong degeneráció előfordulása a nyaki elülső nyaki testközi fúzió után 11-33% – ról számoltak be . A beteg által okozott tüneti szomszédos korong degeneráció néha további műtétet igényel a nyaki gerincen. Hosszú távú nyomon követési vizsgálatokban a revíziós műtét aránya 6,3–16,9% volt . Hilibrand et al. arról számoltak be, hogy a C5-6 és C6-7 korongoknál nagy volt a tüneti elülső korong degeneráció kockázata a cervicalis anterior cervicalis interbody fúzió után. Komura et al. leírta, hogy az elülső korong degeneráció ritkábban fordult elő azoknál a betegeknél, akiknél a C5-6 és a C6-7 fuzionált, mint azoknál, akiknél a C5-6 vagy a C6-7 szomszédos szinten maradt.
4. Nyaki lemez artroplasztika
az első, a nyaki lemez artroplasztikájával kapcsolatos cikk 2002-ben jelent meg . Az artroplasztika elméleti előnye az, hogy a meghibásodott intervertebrális lemez rekonstrukciója funkcionális korongprotézissel. Ennek a technikának meg kell őriznie a mozgásszegmenst; ezáltal megvédi a szomszédos szinttárcsákat a fúzióval járó rendellenes feszültségektől. 2002 óta több RCT eredményeit tették közzé. Mindezen RCT-kben a nyaki korong artroplasztikájának támogatói kijelentették, hogy indoklása a szomszédos szegmens degenerációjának valószínűségének csökkentése volt . Azonban egyetlen tanulmány sem hasonlította össze kifejezetten az eredményt a nyaki lemez artroplasztikája vagy fúziója utáni elülső lemez degeneráció tekintetében, és nincs klinikai bizonyíték az elülső lemez degenerációjának csökkenésére a nyaki lemez artroplasztikájának alkalmazásával .
5. Összefoglaló
a mai napig számos vizsgálatot végeztek annak megállapítására, hogy melyik eljárás jobb a többieknél a nyaki myelopathia kezelésében. A laminoplasztikát számos tanulmányban összehasonlították más technikákkal. Wada és munkatársai. a corpectomia részösszegét összehasonlította a nyitott ajtó laminoplasztikájával. A JOA pontszámok mindkét csoportban javultak; azonban a mérsékelt vagy súlyos fájdalom előfordulása nagyobb volt a laminoplasztikával, a ROM pedig jobban megmaradt a corpectomiával. Yonenobu és munkatársai. 83 betegről számoltak be, akik Francia ablakos laminoplasztikán estek át, és 41-ről, akik elülső nyaki fúzión estek át. A JOA pontszámok mindkét csoportban javultak; a szövődmények azonban magasabbak voltak az elülső nyaki fúzióval a graft szövődmények miatt. A jelenlegi, lektorált szakirodalom áttekintése nem oldotta meg, hogy az elülső vagy a hátsó műtét jobb rövid és hosszú távú eredményeket eredményez – e .
nincs I. vagy II. osztályú bizonyíték arra, hogy a laminoplasztika felülmúlja a dekompresszió egyéb technikáit. Osztályú bizonyítékok azonban ekvivalenciát mutattak a funkcionális javulásban laminoplasztika, elülső nyaki fúzióés laminectomia arthrodesissel .
manapság minden sebész hajlamos kiválasztani az egyes módszereket a betegek klinikai állapotának értékelésével.
