A posterior component separation és a transversus abdominis release alkalmazása trauma és sürgősségi általános sebészeti betegeknél: esettanulmány és az irodalom áttekintése / Trauma Surgery & akut Care Open
Vita
a PCS/TAR számos előnye van más megközelítésekkel szemben a komplex hasfal sérvek javítására.3 Először is, nem igényel nagy bőr – és bőr alatti szövetszárnyakat, amelyek gyakran magas sebbetegséget eredményeznek. Másodszor, mivel a hátsó rectus hüvely zárva van, egy nagy háló elhelyezhető sublay-ként anélkül, hogy aggódna az alatta lévő zsigerekkel való érintkezés miatt. Más megközelítések csak korlátozott lehetőségeket tesznek lehetővé a háló elhelyezésére-onlay vagy alátét. A PCS/TAR-ban alkalmazott sublay pozíció, amelyben a natív szövet a háló mindkét oldalán jelen van, mind a kiújulás, mind a műtéti hely fertőzéseinek legalacsonyabb esélyét eredményezi.11
a közelmúltban számos olyan tanulmány készült, amely a PCS/TAR-t értékelte,de csak néhány, kifejezetten sürgősségi általános sebészeti betegek bevonásával, lényegében traumás betegeknél. 2013-ban Carbonell és munkatársai 100 beteget vizsgáltak meg szennyezett (58%) és tiszta szennyezett retrorectus mesh hernia javítások kátránnyal vagy anélkül, és a műtéti hely fertőzésének 7,1% – os előfordulásáról számoltak be tiszta szennyezett esetekben és 19,0% – ban szennyezett esetekben, csak hét ismétlődéssel, amelyek közül négy szükséges háló eltávolítása.12 A szerzők megjegyezték, hogy egy darab biológiai graft ugyanolyan költséggel járt, mint 100 darab szintetikus háló. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a műtéti diktum, miszerint a szintetikus háló ellenjavallt szennyezett területen a hasfal nyílt rekonstrukciói során, nem érvényes.
Krpata és munkatársai 111 olyan beteget hasonlítottak össze, akiknél vagy elülső komponens elválasztást, vagy PCS-t végeztek.2 Megjegyzendő, hogy biológiai protézist alkalmaztak az elülső komponens elválasztást kapók 83,9% – ánál, és csak 25% – ánál, akik PCS-t kaptak. Nem volt különbség a fasciális záródás arányában a csoportok között (~91%). Az elülső csoportban azonban több kiújulás volt (14,3% vs.3.6%) és több sebkomplikáció (48,2% vs. 25,4%). Feltételezték, hogy az alsó seb morbiditása a hasfal vérellátásának megőrzésével függ össze az elülső megközelítéshez szükséges bőr és bőr alatti szövet szárnyak eltávolításával.
2014-ben Lee és munkatársai 32 tanulmány szisztematikus áttekintését tették közzé, és megállapították, hogy az összesített fertőzési arány 31,6% volt a biológiai szerekkel, és 6,4% a szintetikus, nem felszívódó protézisekkel tiszta szennyezett esetekben, hasonló sérv arányokkal.13 A szennyezett és / vagy piszkos területeken a sebfertőzések aránya hasonló volt (~40%), de az összesített sérv aránya 27,2% volt a biológiai és 3,2% a szintetikus anyagoknál. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok, bár korlátozottak, nem mutatják a biológiai fölényét a szintetikus felszívódó protézisekkel szemben a szennyezett területeken.
Majumder et al multicentrikus retrospektív áttekintést tett közzé 2016-ban, amelyben 126 betegnél végeztek súlyos ventrális sérv-helyreállítást tiszta szennyezett vagy szennyezett területeken.14 Hatvankilencen biológiai protézist ültettek be, 57-en pedig szintetikus hálót helyeztek el. A 126 beteg közül 112 (89%) átesett PCS/TAR. A műtéti hely fertőzései a szintetikus csoport 12,3% – ában és a biológiai csoport 31,9% – ában fordultak elő, míg a szintetikus csoport 8,9% – ában és a biológiai csoport 26,3% – ában fordultak elő ismétlődések. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy megállapításaik alátámasztották a szintetikus háló alkalmasságát, és megkérdőjelezték a biológiai anyagok állítólagos előnyeit szennyezett környezetben.
2016-ban Novitsky et al áttekintett egy adatbázist, amely 2006 decemberétől 2014 decemberéig tartalmazta a betegeket, amelyben 428 egymást követő, szintetikus hálóval rendelkező PCS/TAR-on átesett beteget elemeztek.15 Az átlagos életkor 58 év volt, az átlagos testtömeg-index 34,4 kg/m2, Az átlagos hernia defektus terület 609 cm2 volt. Ezek közül a betegek közül csak 39-nél (9,1%) alakult ki műtéti fertőzés, csak három betegnél volt szükség mesh debridementre, egyiknél sem volt szükség mesh explantra. Ezenkívül az 1 éves nyomon követéssel rendelkezők 347 (81%) közül csak 13 (3,7%) volt kiújulás.
2015-ben Petro et al publikált egy cikket, amely a PCS/TAR használatát vizsgálta 34 olyan betegnél, akiknek kórtörténetében nyitott has volt.Ezek közül 16-ban a fasciát 11-ben bezárták, 4-ben csak bőrzárást hajtottak végre, 16-ban hasított vastagságú bőrátültetést hajtottak végre, 3-ban pedig másodlagos szándékkal lezárták a sebet. Ezen esetek közül 21 (61,8%) szennyezett volt, 7 enterokután fistulák eltávolításával, 4 sztóma felülvizsgálatával vagy visszafordításával, 3 pedig fertőzött háló kivágásával járt. Ezeknél a betegeknél 12 műtéti hely előfordulása, 1 dehiscence, 2 hematoma, 1 szeroma és 8 (23.5%) műtéti hely fertőzései. Egyetlen betegnél sem alakult ki enterocutan fistula vagy krónikus mesh fertőzés. Átlagosan 18 hónapos követéssel két új parastomális sérv és három középvonali kiújulás dokumentáltak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a PCS/TAR alkalmazása olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében nyitott has van, alacsony szignifikáns perioperatív morbiditással és kiújulással jár.
egy másik tanulmányban Pauli és munkatársai kimutatták, hogy a PCS/TAR képes kezelni a visszatérő ventrális sérveket, amelyek az elülső komponens elválasztásával végzett kezdeti kezelés után alakultak ki.17 A szerzők megjegyezték, hogy a ventrális sérvek elülső komponens elválasztási kezelése külső ferde felszabadulással akár 32% – os ismétlődési arányt is elérhet. Ez a csoport 29 olyan betegről számolt be, akiknél az elülső komponens elválasztása után visszatérő sérv alakult ki, amelyek mindegyikét PCS/TAR-val, valamint retromuscularis hálós elhelyezéssel és fascialis lezárással javították. A szerzők 13 (45%) műtéti hely kiújulásáról, 8 (28%) műtéti hely fertőzésről és csak 1 kiújulásról számoltak be egy olyan betegnél, aki szervi térfertőzést fejlesztett ki a széklet őszinte kiömlésével, amely hálós kivágást igényelt.
a hasfal működésének értékeléséhez a pcs/tar hálós sublay után Criss és munkatársai 13 olyan beteget vizsgáltak, akik beleegyeztek a dinamometriai elemzésbe mind a műtét előtt, mind a műtét után 6 hónappal, és kimutatták, hogy a PCS/TAR a csúcsnyomaték, az izokinetikus elemzés során fellépő teljesítmény és az életminőség javulásával jár.18 a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a linea alba helyreállítása a rectus izmok középvonalba való visszatérésével a hasfal jobb működésével jár.
a közelmúltban megjelent irodalom a pcs/TAR minimálisan invazív megközelítéséről.A 19-22 db/TAR-t hagyományosan nyílt eljárásként hajtották végre, de a robotkátrány egy újszerű, minimálisan invazív technika, amely ötvözi az RSW megközelítés előnyeit a kétoldalú TAR-val a minimálisan invazív műtét jól megalapozott előnyeivel. A robotkátrányban a pneumoperitoneumot először optikai hozzáféréssel hozzák létre. Ezután három robot trokár kerül beillesztésre oldalirányban közvetlen Megjelenítés alatt. Ezután elvégezzük az adhéziók lízisét. A következő lépések utánozzák a nyitott kátrányt: a retrorectus sík kifejlődik, a transversus abdominis izom megoszlik, retromuscularis boncolást végeznek. A folyamatot ezután megismételjük az ellenoldali oldalon. Ezután a medializált hátsó hüvelyeket újra közelítik, az elülső hüvely pedig zárva van. A megmaradt retromuszkuláris zsebet ezután koponya-caudalis és keresztirányú méretekben mérik, és megfelelő méretű hálót helyeznek laparoszkóposan.
pcs/TAR polipropilén háló sublay beültetésével, amint azt fentebb bemutattuk, tartós javításnak tűnik a komplex sérveknél, alacsony a visszatérő sérv aránya és alacsony a műtéti hely előfordulása és fertőzései a biológiai protézissel végzett javításokhoz képest. Ezek a megállapítások több vizsgálatban következetesek, amint azt fentebb megjegyeztük. A fertőzött hálóval kapcsolatos aggodalom túlértékelhető, mivel több jelentés a fertőzött háló nagyon alacsony előfordulási gyakoriságát mutatta, és még kisebb a valószínűsége annak, hogy szükség van a háló magyarázatára. Ezért még a fertőzött hálót is kezelhetjük a háló helyi eltávolításával, nem pedig a teljes explanttal. Megjegyzendő, hogy a PCS / TAR nehezen javítható, és jelentős tanulási görbe kapcsolódik hozzá. Ez a művelet különösen nehéz lehet azoknál a betegeknél, akiknek korábban volt hasfal sérv javítás, különösen, ha hálót használtak. Csak a ritka szakirodalom foglalkozik kifejezetten a pcs/TAR használatával traumás és sürgősségi általános sebészeti betegeknél, ezért ezeknek a betegeknek az eljárására vonatkozó indikációkat extrapolálni kell a meghatározatlan általános sebészeti betegek adataiból.
