A sárgadinnyével összefüggő Listeriosis többállami kitörése

kitörés leírása

1.ábra.1. ábra. Száma laboratóriumilag igazolt fertőzések bármely kitöréssel kapcsolatos altípusa Listeria monocytogenes társított sárgadinnye, szerinti állam (augusztus 1–október 31, 2011). Táblázat 1.1. táblázat. 147, sárgadinnyével összefüggő Listeria monocytogenes fertőzésben szenvedő beteg demográfiai és laboratóriumi jellemzői. 2. ábra.2. ábra. A betegség kialakulásának és a Listeria monocytogenes Izolátumnak a PulseNet-be való feltöltésének időpontja.

az A. Panel a betegség kezdetének dátumát mutatja 146 beteg esetében a 147-ből, akik laboratóriumi vizsgálattal igazolták a kitöréssel összefüggő L. monocytogenes altípust; a betegség kezdetének időpontját 1 beteg esetében (a kitöréssel összefüggő betegségben szenvedő beteg újszülöttje) nem lehetett meghatározni. A 14 olyan betegek, akik nem jelentettek betegség kialakulásának dátumát, a dátumokat úgy becsülték meg, hogy a jelentett betegség kezdetétől a klinikai mintagyűjtésig eltelt napok medián késését alkalmazták minden olyan beteg esetében, aki a megjelenés dátumát jelentette. Ez a medián késés 2 nap volt; ezért ezeknek a 14 betegnek a betegség megjelenésének dátumát 2 nappal a klinikai mintagyűjtés dátuma előtt becsülték meg. A B. Panel mutatja az L. monocytogenes pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) minta feltöltésének dátumát a PulseNet-be, az élelmiszer-eredetű betegségek felügyeletének és járványkitörések kimutatásának nemzeti molekuláris altípus-hálózatába 147 beteg esetében. A minta feltöltése eredendően elmarad a betegség kialakulásától, mivel a betegektől származó minták összegyűjtéséhez és teszteléséhez szükséges idő szükséges. A medián késés a betegség kezdetétől a Pfge minta feltöltéséig a coloradói PulseNet-be volt 11 napok, mivel a más államokban azonosított összes betegség medián késése volt 18 napok.

147 járvánnyal kapcsolatos esetet azonosítottunk 28 államban (1.ábra). A 145 beteg közül, akikről kórházi információk álltak rendelkezésre, 143 (99%) került kórházba (1.táblázat); 33 (22%) a kitöréssel összefüggő betegségben szenvedő 147 beteg közül meghalt. A betegek többsége (127 a 147-ből, 86%) 60 éves vagy annál idősebb volt. A felnőttek medián életkora 77 év volt(tartomány: 21-96); az elhunytak medián életkora 81 év volt (tartomány, 48-96). Hét terhességgel összefüggő fertőzésről számoltak be négy terhes nő és három újszülött között, beleértve az egybeeső fertőzést egy anya–újszülött párban egy november elején gyűjtött újszülött mintával. Egy vetélést jelentettek. A faji vagy etnikai csoportot jelentő betegek 89% – a (119 a 134-ből) fehér, 15% – a (19 A 129-ből) Spanyol volt. Nyolcvanöt beteg (58%) nő volt. A betegségek többsége (96 147, 65%) öt szomszédos államban fordult elő: Colorado (40 betegség), Texas (18), Új-Mexikó (15), Oklahoma (12) és Kansas (11). Időpontjai betegség kezdete között mozgott július 31 október 27, 2011 (ábra 2).

Epidemiológiai Esetvizsgálat

2.Táblázat.2. táblázat. Specifikus élelmiszerek fogyasztása a járvánnyal összefüggő Listeriosisban szenvedő betegek körében, összehasonlítva a korábban a Listeria kezdeményezésnek jelentett sporadikus Listeriosisban szenvedő betegekkel.

a járvány okozta betegségben szenvedő betegek, akiket a vizsgálat elején megkérdeztek, gyakran számoltak be arról, hogy a betegséget megelőző hónapban sárgadinnyét, fagylaltot, csemegeszerű sonkát és görögdinnyét fogyasztottak. Ezen élelmiszer-expozíció jelentőségének értékelésére szeptember 9–én ESET-ESET összehasonlítást végeztek 11 járvánnyal kapcsolatos esettel és szórványos listeriosisos esettel, amelyeket korábban jelentettek a Listeria kezdeményezésnek (2.táblázat). A járvánnyal összefüggő betegségben szenvedő betegek szignifikánsan nagyobb valószínűséggel ettek sárgadinnyét, mint a 60 éves vagy annál idősebb, szórványos listeriosisban szenvedő betegek (esélyhányados, 8,5; 95% – os konfidencia intervallum, 1,3-tól 6-ig). A vizsgálat során később összegyűjtött interjúadatokat használó későbbi összehasonlítások tovább erősítették a járvánnyal összefüggő betegség és a sárgadinnye-fogyasztás közötti összefüggést; a sonka-és görögdinnye-fogyasztással való összefüggés nem volt szignifikáns. Mivel a betegek arról számoltak be, hogy különböző típusú és márkájú fagylaltot fogyasztottak, valószínűtlen kitörési forrásnak tekintették, és a fagylaltfogyasztás összehasonlítását nem végezték el. A járvánnyal összefüggő betegségben szenvedő betegek 93%-a (134 A 144-ből) számolt be arról, hogy sárgadinnyét fogyasztott a betegség kialakulását megelőző hónapban; a fagylalt, a sonka és a görögdinnye fogyasztását sorrendben 64% (73 a 114 betegből), 46% (58 a 127-ből) és 68% (86 a 126-ból) jelentette.

a dinnye vásárlását leíró 118 beteg közül 113 (96%) arról számolt be, hogy sárgadinnyét vásárolt elsősorban a nagyobb élelmiszerbolt-láncoktól; e betegek közül 86 (76%) egész, vágatlan sárgadinnyét vásárolt. A 20 beteg közül, akik emlékeztettek a sárgadinnye márkára, 16 (80%) számolt be a kizárólag Coloradóban termesztett regionális márkájú sárgadinnye fajták fogyasztásáról, a továbbiakban: a régió sárgadinnye. A betegek többsége többszörös sárgadinnye-expozícióról számolt be, vagy nem tudta felidézni a sárgadinnye fogyasztásának tényleges dátumát, ami kizárta az inkubációs periódusok kiszámítását.

a 123 beteg közül, akik számára rendelkezésre álltak információk a mögöttes egészségi állapotokról, a hipertónia volt a leggyakoribb állapot, amelyet szívbetegség, rák, cukorbetegség és vesebetegség követett; 108 betegnél (88%) volt egy vagy több potenciálisan immunszuppresszív állapot, vagy immunszuppresszív terápiát kaptak (a kiegészítő függelék S1 táblázata, amely e cikk teljes szövegével elérhető a következő címen: NEJM.org).

nyomon követési és környezetvédelmi vizsgálatok

a coloradói betegek által vásárolt sárgadinnye eredetének meghatározására irányuló nyomon követési vizsgálatot akadályozta az üzletek jelentős száma, ahol a betegek vásároltak, többszörös és néha bizonytalan vásárlási dátumok, valamint a vásárolt sárgadinnye márkájának ismeretének gyakori hiánya. Az a régió sárgadinnye azonban gyakori a coloradói piacokon az éves betakarítás során (júliustól szeptemberig), és a nyomonkövetési vizsgálat megerősítette az a régió sárgadinnye elérhetőségét minden olyan üzletben, ahol a kezdeti Coloradói betegek arról számoltak be, hogy sárgadinnyét vásároltak. Összességében a sárgadinnye-fogyasztás és a járvánnyal kapcsolatos betegségek közötti jelentős összefüggés, a betegek konkrét említése az a régió sárgadinnye, előzetes nyomkövetési információk, valamint az a régió sárgadinnye elérhetősége a coloradói kiskereskedelmi piacokon abban az időszakban, amikor a betegek megbetegedtek, a Coloradóban termesztett sárgadinnyére, mint járványforrásra összpontosítottak.

szeptember 10-én, 2011, A CDPHE és az FDA végzett közös ellenőrzés Farm A, az egyetlen Colorado termelő még mindig részt vesz a szezonális betakarítás és csomagolási műveletek dinnye forgalmazott Régió sárgadinnye. A gazdaságban egy feldolgozó létesítményben egész sárgadinnyét mostak, válogattak, dobozoltak és hűtöttek a szállítás előtt. A korábbi években az a Farm recirkulációs, klórozott, hűtött vizes mosást használt a sárgadinnye tisztításához és előhűtéséhez. 2011-ben a gazdaság helyettesített egy nem-cirkulációs mosási módszert kommunális vízzel, kiegészítő klór nélkül, valamint egy sor ecsettel és nemezhengerrel a mechanikusan tiszta és száraz sárgadinnyékre. Ennek a folyamatváltozásnak a végrehajtása érdekében 2011 júliusában egy olyan mosó-és szárítóberendezést telepítettek, amelyet korábban egy másik nyers mezőgazdasági áru csomagolási műveletében használtak.

3. táblázat.3. táblázat. Szerotípusok és betegségek száma, halálesetek, Sárgadinnyeminták és környezeti tamponok, amelyek a járvánnyal kapcsolatos Listeria monocytogenes izolátum altípusokat eredményeznek a PFGE minta szerint.

az élelmiszerrel érintkező vagy a feldolgozó létesítményben lévő szomszédos felületekről gyűjtött 39 környezeti tamponból 12 (31%) L. monocytogenes izolátumokat eredményezett, amelyek nem voltak megkülönböztethetők a járvány kitörésével kapcsolatos három altípustól, megerősítve, hogy a gazdaság a szennyezett sárgadinnye forrása; mind a 12 tampont az újonnan beszerelt berendezésen belül vagy közvetlenül az után gyűjtötték be (3.táblázat). A gazdaság a hűtőjéből tíz mintát is gyűjtöttek a piacra kész egész sárgadinnyékből vizsgálat céljából; öt (50%) az L. monocytogenes kitöréssel kapcsolatos altípusát mutatta ki. 18 Farm A sárgadinnye gyűjtött Colorado üzletek szeptember elején, 17 (94%) eredményezett járvány kapcsolatos altípusa L. monocytogenes. Több beteg otthonából származó egész és vágott sárgadinnye egy vagy több L. monocytogenes kitöréssel kapcsolatos altípust is eredményezett. A gazdaság feldolgozóüzeméből, kiskereskedelmi üzleteiből és a betegek otthonaiból gyűjtött sárgadinnye-minták mind az öt kitöréssel kapcsolatos altípusnak megfelelő izolátumokat eredményeztek, és két szerotípust, az 1/2a és az 1/2B szerotípust tartalmaztak.14 Farm A közvetlenül elosztott sárgadinnye 24 állam, köztük Colorado; nem volt bizonyíték a külföldi forgalmazás.

a sárgadinnye-szennyezés forrásának vizsgálata érdekében az FDA és a Colorado tisztviselői 22.szeptember 23-án és 2011-ben környezeti vizsgálatot végeztek az a gazdaságban. Nem tártak fel lényeges hiányosságokat a termesztési gyakorlatokban, és a termelési területekről származó környezeti vagy sárgadinnye-mintákban sem mutattak ki listeriát. A feldolgozási műveletek értékelése azonban azonosította az L lehetséges közreműködőit. monocytogenes szennyeződés és erősítés, beleértve a nem megfelelő létesítmény-és berendezéstervezést, amely kizárta a sárgadinnyével érintkező és a szomszédos felületek hatékony tisztítását és fertőtlenítését, valamint a sárgadinnye előhűtésének hiányát.15 az L. monocytogenes behurcolásának lehetséges útjait is azonosították, beleértve a feldolgozóvonal mellett tartott teherautót, amelyet a leselejtezett dinnye szarvasmarhákhoz történő szállítására használtak, a beérkező sárgadinnye alacsony szintű szennyeződését, valamint a fent említett berendezések már meglévő szennyeződését.

ellenőrzési intézkedések

szeptember 9-én, 2011-ben a CDPHE kiadta az első fogyasztói figyelmeztetést, tanácsot adva a listeriosis fokozott kockázatának kitett személyeknek, hogy ne egyenek sárgadinnyét.Az államok, a CDC és az FDA által később kiadott 16 további egészségügyi riasztás először figyelmeztette a fokozott kockázatú fogyasztókat, hogy ne egyenek a régió sárgadinnyét, majd később azt tanácsolta minden fogyasztónak, hogy kifejezetten kerülje a sárgadinnyét. Szeptember 10-én a Farm önként leállította a sárgadinnye betakarítását és feldolgozását, és megszüntette a további sárgadinnye-elosztást; a gazdaság szeptember 14-én önként visszahívta az összes sárgadinnyét.