a Stroke utáni orvosi szövődmények

az orvosi szövődmények vélhetően fontos problémát jelentenek az akut stroke után, és potenciális akadályokat jelentenek az optimális gyógyulás előtt. Számos korábbi tanulmány azt sugallta, hogy a szövődmények nemcsak gyakoriak, a gyakoriság becslése a betegek 40% – tól 96% – ig terjed,123456, de a rossz eredményhez is kapcsolódnak.6 a leírt szövődmények közül sok potenciálisan megelőzhető vagy kezelhető, ha felismerik.

bár számos tanulmány számolt be a stroke utáni szövődmények gyakoriságáról, mindegyikre fontos módszertani korlátozások vonatkoztak. A legtöbb retrospektív sorozat volt, és a mai napig egyik sem felel meg a megbízható kohorsz vizsgálat alapvető kritériumainak.7 különösen nem vizsgálták a betegségük korai szakaszában összegyűlt betegek meghatározott reprezentatív mintáját (inception kohorsz), rendszeres és teljes nyomon követéssel, előre meghatározott objektív eredménykritériumok alkalmazásával. Korábbi tanulmányok vagy beépítettek egy retrospektív eset-megállapítási tervet 12345 vagy a prospektív elemzés akut beavatkozási vizsgálatra kiválasztott betegek.6 prospektív multicentrikus vizsgálatot végeztünk a kórházi stroke betegek gyógyulásáról rutin klinikai körülmények között. Ez magában foglalta a gyógyulás lehetséges akadályainak azonosítását (poststroke szövődmények), amelyeket itt ismertetünk.

alanyok és módszerek

stroke-os betegeket toboroztunk 7 hónapos időszak alatt 3 kórházi helyre Skócia nyugati részén (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Kórház és Stirling Royal Infirmary). A kórházi helyek közül kettő (Glasgow Royal Infirmary és Stirling Royal Infirmary) akut stroke betegellátást biztosított (mobil stroke csapat koordinálta) az általános orvosi osztályokon, majd a stroke rehabilitációs osztályon történő rehabilitációval. A harmadik helyszín (Drumchapel Kórház) egy rehabilitációs intézmény, amely akut stroke-egységből fogadja a betegeket 1 héttel a stroke után.

egymást követő felvételeket toboroztunk, akik teljesítették az Egészségügyi Világszervezet stroke klinikai meghatározását, kivéve Glasgow királyi gyengélkedő, ahol a nagyobb betegszám miatt az akut stroke felvételét a felvétel alternatív napjain vették fel. Az ellátás rehabilitációs filozófiája volt mind a 3 helyszínen, a beteg működésének optimalizálása céljából; szükség esetén több hétig gondoskodtak az otthoni mentesítésről vagy a megfelelő elhelyezésről az intézményi ellátásban, a betegeket pedig nem helyezték át más rehabilitációs környezetbe. A tartózkodás átlagos időtartama 5 hét volt.

a betegeket a stroke kialakulását követő 7 napon belül toborozták, és előrehaladásukat hetente ellenőrizték a kórházból történő elbocsátásig. Az első értékelés demográfiai adatokat, stroke-károsodásokat és funkcionális függőséget tartalmazott (Barthel-index és funkcionális függetlenségi mutató 8 ). A funkcionális állapot és az előre meghatározott szövődmények előfordulásának heti értékelését 3 kutatónővér végezte el (telephely szerint 1) a helyi klinikai személyzettel együtt. A kutató nővérek rendszeres találkozókat tartottak az adatgyűjtés összehasonlíthatóságának biztosítása érdekében, értékelési módszerek, valamint a szövődmények meghatározása. A kórházból való elbocsátás után 1 kutató nővér követte az összes beteget 6, 18 és 30 hónappal a stroke után. Ezeket az értékeléseket a legkényelmesebb helyen (pl. otthon, idősek otthonában vagy nappali kórházban) végezték, és kérdőívet tartalmaztak a stroke szövődményeiről.

a szövődmények meghatározása

mivel elsődleges érdeklődésünk az összes szövődmény gyakorisága volt a stroke-ban szenvedő betegek kohorszában, nem tettünk különbséget a túléléssel vagy a halállal kapcsolatosak között. A kórházi nyomon követéshez a szövődmények egyszerű klinikai definícióit használtuk (1.táblázat), amelyeket módosítottak a Davenport et al.1 A közösségi nyomon követés szükségessé tette a betegektől és/vagy gondozóktól feltehető kérdések további módosítását (1.táblázat).

eredmények

összesen 311 egymást követő stroke-os beteget vettek fel a 3 kórházi helyszínre: Glasgow Royal Infirmary, 129 beteg; Drumchapel Kórház, 111 beteg; és Stirling Royal Infirmary, 71 beteg. A tünetek megjelenése és a vizsgálatba történő felvétel közötti medián késleltetés 4 nap volt (interkvartilis tartomány 2-7 nap), a medián követési idő 7 hét volt. A kórházban végzett összes lehetséges 2383 heti értékelés közül 2280 (96%) készült el, ami 15 960 kórházi megfigyelési napot jelent. A túlélők lehetséges 554 közösségi nyomon követési látogatásából összesen 546 (99%) készült el, ebből 478 (88%) interjú, 68 (12%) telefonon.

betegcsoport

a 311 beteg átlagéletkora 76 év volt (interkvartilis tartomány 70-82 év); 161 (52%) férfi, 229 (74%) független (módosított Rankin pontszám 0-2) volt a stroke előtt, és 248 (80%) korai CT-vizsgálaton esett át; ezek közül 220 (89%) infarktust vagy látható elváltozást mutatott, 28 (11%) pedig primer intracerebrális vérzést mutatott. A klinikai stroke altípusok a következők voltak: teljes elülső keringési stroke, 108 (35%); részleges elülső keringési stroke, 105 (34%); lacunar stroke, 56 (18%); hátsó keringési stroke, 9 (3%); vérzés vagy osztályozhatatlan, 32 (10%). Összesen 60 beteg (19%) halt meg a kórházban, 91 (29%) a 6 hónapos követés során, 130 (42%) 18 hónappal és 156 (50%) 30 hónappal. Ezért úgy tűnik, hogy viszonylag idős, fogyatékkal élő betegcsoportot toboroztunk, kivéve azokat, akik az első napokban gyorsan felépültek.

kórházi szövődmények

összesen 265 beteg (85%) tapasztalt legalább 1 előre meghatározott szövődményt kórházi tartózkodásuk alatt. Az egyes helyszínek eredményei 76% – tól 91% – ig terjedtek. A betegek hét (2%) korai kórházi visszafogadása volt, visszafogadási szövődményeik szerepelnek a kórházi adatokban. A főbb szövődményeket a 2. táblázat tartalmazza (a korábbi retrospektív vizsgálatok és az akut stroke-os betegek szelektív prospektív vizsgálatainak összefoglaló eredményeivel együtt). Nyilvánvaló, hogy a jelen tanulmányban azonosított számos szövődmény gyakorisága összehasonlítható a korábbi jelentésekkel. Különösen a visszatérő stroke, epilepsziás rohamok, fertőzések, felfekvések, elesések, thromboembolia és a teljes szövődmények aránya összehasonlítható a korábbi vizsgálatokkal. Jelen tanulmányban azonban úgy tűnik, hogy magasabb szintű fájdalmat és pszichológiai tüneteket regisztráltunk, mint korábban beszámoltak. A 2. táblázat szemlélteti, hogy az egyes helyszínek frekvenciatartománya nagyon hasonló volt, kivéve a visszatérő stroke-ot, eséseket, szorongást és egyéb szövődményeket. Nem világos, hogy ezek a kisebb eltérések a beteg esetkeverékének különbségeiből vagy a szövődmények meghatározásának finom különbségeiből adódnak-e.

a 2. táblázatban vázolt adatokat a kórházi incidencia arányában fejezzük ki, azaz azon betegek számát, akik komplikációt tapasztaltak a kórházban. Ezekben a becslésekben egy adott szövődményt betegenként csak egyszer lehetett rögzíteni. Ez az elemzés félrevezetheti a komplikáció terhét, mert nem veszi figyelembe a megfigyelés időtartamát (kórházi idő), és alábecsülheti a hosszú ideig fennálló krónikus szövődmények terhét. Ezért újraszámítottuk a szövődményeket a heti megfigyelések teljes száma alapján, amelyekben szövődményt rögzítettek (heti pont prevalencia). Ahogy az várható volt, ezek a pont-prevalencia becslések (3.táblázat) általában kisebbek voltak, mint a kórházi előfordulási eredmények, de a szövődmények relatív gyakorisága nagyon hasonló maradt.

kórházi elbocsátás utáni szövődmények

a betegek és/vagy gondozók által a nyomon követés során különböző népszámlálási időpontokban jelentett szövődményeket a 4.táblázat ismerteti. A kórházi szövődmények aránya összehasonlítás céljából látható, bár kissé eltérő módszereket alkalmaztak. A betegek magas gyakoriságú fertőzésekről, esésekről, fájdalomról, valamint depresszió és szorongás tüneteiről számoltak be (bár kisebb számban szedtek antidepresszáns gyógyszereket). A különféle betegségek, a megmagyarázhatatlan ” áramszünetek “és a” vicces fordulatok”, valamint a kórházi visszafogadás szintén gyakoriak voltak.

kapcsolat a Stroke súlyosságával

a stroke súlyossága és a szövődmények közötti kapcsolat vizsgálata során elemzésünket a Glasgow Royal Infirmary adataira összpontosítottuk, amely egy nem kiválasztott stroke-sorozatot tartalmazott betegek egyetlen megfigyelő követte betegségük akut és rehabilitációs szakaszában. Ezeket az eredményeket az 5. táblázat foglalja össze, amely megmutatja a szövődményeket tapasztaló betegek arányát a kezdeti függőségi szint szerint felosztva; a függőséget az első értékeléskor a FIM pontszám alapján osztályozták (medián 3 nap, interkvartilis tartomány 1-4 nappal a stroke után). Ezeket az eredményeket 3 kategóriába soroltuk: (1) enyhe kezdeti FIM >100 pont (n=14); (2) közepes kezdeti fim 50-100 (n=42); és (3) súlyos kezdeti fim <50 (n=74). Voltak tendenciák több függő betegek nagyobb a kockázata a fertőzések, esések, felfekvések, fájdalom, szorongás, depresszió. A Trendre vonatkozó 6db-vizsgálat során azonban statisztikailag szignifikáns eredményeket csak fertőzések (p<0,05), felfekvések (P<0) esetében tapasztaltak.01), valamint a szorongás (P<0,05).

a stroke utáni szövődmények időzítése

szerettük volna megállapítani az index stroke és az egyéni szövődmények kialakulása közötti késleltetést. Ezt az index stroke utáni egymást követő időszakokban szövődményt tapasztaló betegek kumulatív számaként elemeztük (ábra). Egyértelmű volt, hogy a legtöbb szövődmény a stroke utáni első 6 hétben alakult ki, és a korai megjelenés különösen a nyomásérzékenység, a fájdalom és a fertőzések esetében figyelhető meg. Úgy tűnt, hogy az esések és a depresszió fokozatosan fejlődik, ami tükrözheti a rehabilitáció előrehaladását (esések) vagy a depresszió korai diagnózisának vonakodását.

beszélgetés

legjobb tudásunk szerint ez az első tanulmány a stroke utáni szövődményekről, amelyek prospektív tervet alkalmaztak a viszonylag nem kiválasztott betegcsoport megfigyelésére hosszabb ideig, előre meghatározott klinikai kritériumokkal szövődmények. Arra törekedtünk, hogy maximalizáljuk a vizsgálat megbízhatóságát egy egyértelműen meghatározott kezdeti kohorsz, a szövődmények előre meghatározott meghatározása, valamint az összes beteg standardizált rendszeres nyomon követése.7 bár kezdeti nyomon követésünket 3 megfigyelő végezte, az adatok rögzítésének összehasonlíthatóságát a komplikációk szabványosított meghatározásával és az adatok rögzítésének összehasonlíthatóságát biztosító rendszeres találkozókkal igyekeztünk biztosítani. Mivel a legtöbb beteg kórházban maradt, amíg nem voltak elég függetlenek ahhoz, hogy hazatérjenek, vagy úgy ítélik meg, hogy nem részesülhetnek a további rehabilitációban, úgy gondoljuk, hogy a szövődmények jó megállapítását értük el a stroke utáni fő gyógyulási időszakban. A kórházi szövődmények becsléseinek bármilyen elfogultsága a szövődmények gyakoriságának alábecsülése felé mutat. A szövődmények becslése a későbbi nyomon követés során a betegek és a gondozók információitól függött, amelyek alábecsülték vagy túlbecsülték a szövődmények arányát.

tanulmányunk korlátai közé tartozik a tüneti szövődményekre való összpontosítás; a szövődmények néhány meghatározásának meglehetősen egyszerű, pragmatikus jellege; valamint a különböző esetek keveréke a 3 kórházi helyszínen. Egyszerű klinikai meghatározásokat használtunk, mert úgy gondoltuk, hogy ez a legpraktikusabb és legpontosabb ábrázolása a stroke-ban szenvedő betegek klinikai tüneteinek. Bár a beteg esetösszetétele változhat a kórházak között, szívesen vettük fel ezt a kombinációt, mert reprezentatív az Egyesült Királyságban elérhető akut és rehabilitációs szolgáltatások körében. A szövődmények meghatározása meglehetősen befogadó volt (pl. nyomásfájdalom, amelyet bármilyen gyanús bőrelváltozásként határoztak meg), ami egyes szövődmények magas előfordulási gyakoriságát eredményezhette. Úgy érezzük azonban, hogy ezek az adatok hasznosak az összes lehetséges tüneti szövődmény mutatójaként.

eredményeink úgy tűnik, hogy megerősítik a korábbi tanulmányokat123456101112131415161718192021222324252627, amelyek azt mutatták, hogy a visszatérő stroke tüneti szövődményeinek viszonylag alacsony gyakorisága van, stroke utáni rohamok, klinikai mélyvénás trombózisés klinikai tüdőembólia. Megerősítettük a húgyúti fertőzés, a mellkasi fertőzés és más típusú pirexiális betegségek viszonylag magas gyakoriságát is. Azonban sok olyan komplikáció, amelyet nehezebb meghatározni, mint például a fájdalom, a depresszió, a szorongás és a zavartság, úgy tűnik, hogy viszonylag gyakori volt a tanulmányunkban, és gyakoribb, mint az előző sorozatokban. Ez tükrözheti adatgyűjtésünk leendő jellegét, amelyben a kutató ápolók igyekeztek azonosítani a betegek gyógyulásának minden lehetséges akadályát. Az eltérés oka lehet a korábbi tanulmányokhoz képest eltérő (és meglehetősen szubjektív) meghatározások is. Ez különösen igaz a depresszió vagy a szorongás tüneteire, amelyek gyakoriak voltak (34-54% prevalencia) szűrési kérdés alapján, de sokkal ritkábban, ha kábítószer-recepteken alapulnak. Alternatív magyarázat az, hogy a depressziót és a szorongást korábban nem ismerték el, és érdekes megjegyezni, hogy egy nemrégiben készült tanulmány a pszichiáter nyomon követését27 53% – os depresszió prevalenciájáról számolt be a 3.hónapban és 42% – ról a 12. hónapban.

korábbi szerzők6 megfigyelték az erős összefüggést a stroke utáni szövődmények és a rossz kimenetel között, és arra utaltak, hogy a szövődmények akadályozhatják a gyógyulást. Ez felveti annak lehetőségét, hogy a szövődmények megelőzésében és korai kezelésében a részletekre való szigorú figyelem javíthatja a stroke kimenetelét. Valójában a stroke unit care28 randomizált vizsgálataiból származó adatok azt mutatják, hogy a stroke unit care által leginkább megelőzhető halálokok azok, amelyeket a mozdulatlanság szövődményeinek (különösen a tromboembóliának és a fertőzésnek) minősítenek.29. Hosszabb nyomon követés esetén egyértelmű, hogy ez a betegcsoport jelentős morbiditással és a kórházba való visszafogadás kockázatával jár. A gyakoribb szövődmények kimutatására és kezelésére irányuló beavatkozások további tanulmányozásra érdemesnek tűnnek.

lábjegyzetek