a tetoválás megfelelő alkalmazása és technikái a vastagbélben
G& H mi az oka a vastagbél endoszkópos tetoválásának?
Dr vastagbél tetoválásokat használnak a későbbi műtéti reszekció vagy későbbi endoszkópos reszekció elváltozásainak megjelölésére, vagy egy endoszkópos reszekció helyének megjelölésére a reszekció helyének egyszerű endoszkópos nyomon követése érdekében. A tetoválás alternatívái közé tartozik a hasi röntgenfelvétel készítése az endoszkóp hegyével az elváltozás helyén (műtéti helyre), vagy fémkapcsok elhelyezése az elváltozás közelében, majd hasi röntgenfelvétel készítése. A tetoválást azonban széles körben tekintik a vastagbél jelölésének legjobb módszerének.
G& H milyen elváltozásokat kell figyelembe venni a jelöléshez?
a Dr tetoválást mérlegelni kell nyilvánvaló vastagbélrák és rákgyanús léziók esetén, a rák endoszkópos jellemzőivel rendelkező vagy a rák jelentős kockázatához elegendő méretű kocsányos adenomák esetén (a 2 cm-es méret ésszerű útmutató), valamint a darabos endoszkópos nyálkahártya-reszekcióval (EMR) vagy endoszkópos submucosalis disszekcióval (ESD) eltávolított nagy lapos vagy ülő léziók esetén. A tetoválás megfelelő az ilyen elváltozásokhoz minden vastagbélben, kivéve, hogy a vakbélben nincs szükség rá, mert maga a vakbél teljesen megbízható mérföldkő mind az endoszkópos, mind a műtéti nyomon követéshez. Hasonlóképpen, a proximális emelkedő vastagbél egyes elváltozásait nem kell tetoválni, ha a vakbél még mindig látható. A vakbél és néhány emelkedő vastagbél elváltozás esetén a sérülés fényképe a vakbél nyílásával vagy az ileocecalis szeleppel kiváló rekordként szolgál a műtéti reszekció vagy az azt követő endoszkópos nyomon követés irányításához.
G& H milyen típusú tinta vagy festék áll rendelkezésre?
a DR korom az egyetlen állandó tetoválás, amely alkalmas a vastagbélben való használatra. A korom Indiai tintával kapható, de a tiszta korom kereskedelmi forgalomban kapható és az Egyesült Államok Élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatala jóváhagyta a Spot (GI Supply) nevű készítményben. A Spot Ex nevű új készítmény 50%-kal sötétebb, mint az eredeti készítmény; 5 mL-es injekciós üvegekben kerül forgalomba, és azonnal készen áll az endoszkópos injekcióra. A submucosába elsősorban az EMR és az ESD megkönnyítése céljából injektált egyéb anyagok, mint például az indigókármin, a metilénkék és az indocianinzöld, nem hagynak állandó tetoválást a vastagbélben.
G& H hogyan viszonyulnak a színezékek a biztonság, a hatékonyság és a könnyű használat szempontjából?
DR Carbon black formájában India tinta egy nagyon hatékony tetoválás. Mivel azonban számos más, immunológiailag aktív anyagot tartalmaz, az indiai tinta injekciója olyan szövődményeket eredményezett, mint a steril tályogképződés, fokális peritonitis és gyulladásos pseudotumor, és gyulladásos bélbetegséget váltott ki, bár nagyon ritkán.
G& H milyen injekciós technikák állnak rendelkezésre, és hogyan hajtják végre őket?
DR a tetoválás során a cél az, hogy a teljes injekciós térfogatot a submucosalis térbe helyezzük. A korom, amikor a submucosába injektálják, fizikai fekete foltot hoz létre, amely endoszkóposan látható a lumenből és műtéti úton a peritoneális üregből. Az injekció beadása során a leggyakoribb hiba az, hogy a tűt a vastagbél nyálkahártyáján keresztül szúrja be, és egyszerűen megkezdi az injekciós folyamatot. Ez a művelet azzal a kockázattal jár, hogy a tetoválást a peritoneális üregbe vagy az extracolonikus szövetekbe, például az omentumba, a vesébe, a gyomorba vagy a vékonybélbe helyezi.
2 módszer létezik a submucosára korlátozott injekció megbízható létrehozására. A legmegbízhatóbb módszer az, ha először 0,5 – 1-et helyezünk el.0 mL sóoldat submucosalis blebje (1.ábra). Ezután a tetoválás leadására szolgáló tűt behelyezik a sóoldatba, és a tetoválást befecskendezik. Ez a technika megbízhatóan biztosítja, hogy a tetoválás csak a submucosalis térbe kerüljön. A második módszer a tetoválás közvetlen befecskendezése a submucosába (2.ábra). A szakértő endoszkópos szakemberek ezt megbízhatóan végezhetik úgy, hogy érintőlegesen közelítik meg a nyálkahártyát (nem pedig az arcot), behelyezik a tűt, és felemelik a tűt a lumen közepe felé. Ha a tű alakja, beleértve a kúpot is, látható a nyálkahártyán keresztül, akkor a tű hegye megbízhatóan a submucosában van. Egy kis injekciót készítünk annak ellenőrzésére, hogy submucosalis bleb alakul-e ki, majd az injekció befejeződik. A helyes injekciós térfogat mindegyik helyre 0, 75-1, 0 mL.
G& H hogyan különböznek a műtéti vs endoszkópos jelölés technikái?
DR a műtéti jelöléshez a legjobb, ha a lumen mind a 4 negyedét beadja. Optimálisan létrehozva a 4 tetoválás egymással szemben helyezkedik el, majdnem megérintve egymást a fal kerülete mentén. Az endoszkópos nyomon követés jelölésekor elegendő a vastagbél falának csak 1 oldalának tetoválása.
G& H milyen előnyei és korlátai vannak a tetoválás a vastagbélben?
DR A hatékony tetoválásról kimutatták, hogy jelentős költségmegtakarítás eredményeként csökkenti a műtő idejét. Ezenkívül a hatékony tetoválás a legmegbízhatóbb módszer annak biztosítására, hogy a vastagbél megfelelő szegmense reszektálódik. A tetoválás vizualizálása a peritoneális üregből a legnehezebb az elhízott férfiaknál, akiknél a perikolonikus zsír elhomályosíthatja a tetoválás láthatóságát. Nagyobb tetoválásmennyiségek injekciója mérlegelhető olyan betegeknél, akik műtétre vannak tetoválva.
G& H milyen szövődmények kapcsolódnak ehhez az eljáráshoz?
az indiai tinta DR injekciója immunológiai szövődményekkel társult, amint azt korábban megjegyeztük. Ellenkező esetben a szövődmények ritkák, és elsősorban a nem hatékony tetoválásból származnak. Amikor a sebészek nem tudják megtalálni a tetoválást laparoszkópia vagy laparotomia során, meg kell erősíteniük a tetoválás helyét intraoperatív kolonoszkópiával. Ha a sebész nem kolonoszkópikus, vegye fel a kapcsolatot a gasztroenterológiai endoszkópos csapattal, hogy bejöjjön a műtőbe, hogy megtalálja a tetoválást. Általában a későbbi reszekció céljából az oldalirányú terjedési elváltozások megjelölésére szolgáló tetoválásokat a sérüléstől távol kell elhelyezni. Ha a tetoválás az elváltozás alatt terjed, arról számoltak be, hogy növeli az izomkárosodás és a perforáció kockázatát az EMR során, ami arra utal, hogy a tetoválások néha submucosalis fibrosist okoznak.
a tetoválást kapott betegeket tájékoztatni kell arról, hogy tetoválás van jelen, és ösztönözni kell, hogy értesítsék a jövőbeni kolonoszkópusokat a tetoválás jelenlétéről. Ez megkönnyíti a több tetoválás jelenlétének rögzítését, ami megnehezítheti a célelváltozás műtéti vagy endoszkópos azonosítását.
G& H a lézióval kapcsolatban hol kell tetoválást végezni?
DR a műtéti jelöléshez saját preferenciám a bél kerületének tetoválása, amely közvetlenül a léziótól távol esik. Néhány endoszkópos tetováló mind proximálisan, mind disztálisan, de ehhez a sebésznek 2 tetoválási helyet kell azonosítania. Az endoszkópos jelentésnek mindig meg kell jegyeznie a tetoválás helyét a rákkal kapcsolatban. A rectosigmoid tetoválásainál azt is javaslom, hogy vegye figyelembe a végbélnyílástól való távolságot, ami segíthet a medencében működő sebésznek.
jóindulatú vastagbél-elváltozás későbbi reszekcióra történő megjelölésekor a legjobb, ha a léziótól 3-4 cm-re disztálisan vagy a lézióval szemben lévő falon tetoválunk (az EMR során fellépő perforáció kockázata miatt, amikor a tetoválás a sérülés alatt van). Az endoszkópos jelentésnek meg kell jelölnie, hogy a tetoválás hol áll kapcsolatban az elváltozással. Például, a jelentés megjegyezheti ,hogy” 1 mL foltot submucosalisan helyeztünk 3 cm-re az oldalirányú terjedési daganattól a vastagbél ugyanazon falán “vagy” 1 mL foltot submucosalisan helyeztünk a falra közvetlenül az oldalirányú terjedési elváltozással szemben.”A tetoválás nem terjedhet ki az elváltozás alatt, mivel ez növeli a submucosalis fibrosis és az izomkárosodás kockázatát a későbbi endoszkópos reszekció során.
a darabos EMR után, amikor egy helyet jelölnek a későbbi endoszkópos nyomon követéshez, nincs szükség a tetoválás távol tartására a helytől, mert maga az EMR submucosalis fibrosist eredményez. Jellemzően a tetoválást a reszekció befejezése után, valamint a felhasználható endoszkópos klipek elhelyezését követően helyezik el. Gyakran van maradék submucosalis injekciós folyadék az EMR számára, amely könnyű célpontot teremt a tetoválás elhelyezéséhez. A tetoválás helyét az EMR helyéhez viszonyítva meg kell jegyezni az endoszkópos jelentésben. Például, a jelentés megjegyezheti, hogy” az EMR helyével lefelé, 1 mL foltot közvetlenül a hely jobb oldalán helyeztek el “vagy” proximális, “” disztális, “vagy” az EMR helyétől balra”, a tetoválás helyzetének megfelelően.
G& H milyen képzés szükséges az endoszkópos tetoválás elvégzéséhez?
a Dr. tapasztalt endoszkópos szakembereknek képesnek kell lenniük a megfelelő tetoválási technikák végrehajtására a szakértői utasítások elolvasása és a videók áttekintése után. A technikák nagyon egyszerűek.
G& H végeztek-e vizsgálatokat a különböző színezékek költséghatékonyságáról?
a DR Költségelemzések kimutatták, hogy a tetoválás költséghatékony gyakorlat, mert jelentősen lerövidíti a műtő idejét. A helyes szegmens reszekciójának költségelőnyei nyilvánvalóak.
Dr. Rexnek nincs releváns összeférhetetlensége.
javasolt olvasás
Kethu SR, Banerjee S, Desilets D, et al; ASGE technológiai Bizottság. Endoszkópos tetoválás. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):681-685.
Letarte F, Webb M, Raval M, Karimuddin A, Brown CJ, Phang PT. Tetoválás vagy sem? A laparoszkópos vastagbél reszekció jelenlegi gyakorlatának és eredményeinek áttekintése endoszkópiát követően egy harmadlagos gondozási központban. Lehet J Surg. 2017; 60 (6):394-398.
Trakarnsanga a, Akaraviputh T. a colorectalis elváltozások endoszkópos tetoválása: kockázatmentes eljárás? Világ J Gastrointest Endosc. 2011;3(12):256-260.
Yang M, Pepe D, SCHLACHTA CM, Alkhamesi NA. Endoszkópos tetoválás: a szabványosított irányelvek és protokoll fontossága és szükségessége. J R Soc Med. 2017;110(7):287-291.
