a vérátömlesztés szövődményei

a transzfúzió súlyos veszélyei (SHOT) rendszer 1996 óta gyűjt adatokat az önkéntes szervezetek vérkomponenseinek transzfúziójából eredő jelentős nemkívánatos eseményekről. A Vérbiztonságról és a Vérminőségről szóló európai uniós irányelv 2005-ös végrehajtása után azonban most már követelmény, hogy minden vérellátó intézmény és kórházi Vérbank jelentse az egészségügyi államtitkárnak a vér biztonságosságával vagy minőségével kapcsolatos súlyos mellékhatásokat.’1

2004-ben 3,4 millió vérkomponenst bocsátottak ki az Egyesült Királyságban, és 539 eseményt jelentettek önként a SHOT-nak. Ez 19% – os növekedést jelent 2003-hoz képest. A jelentéstétel kötelezővé válásakor gyűjtött adatok még nem állnak rendelkezésre (szerzői weboldal).1

a vérátömlesztés súlyos szövődményeit az 1.táblázat ismerteti. Bár a Transzfúziós Termékek immunológiailag közvetített reakciói potenciálisan súlyosak, az aneszteziológusok valószínűleg találkoznak a masszív vérátömlesztéssel és a transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodással (TRALI) kapcsolatos reakciókkal. Ezek a nemkívánatos események a szakmánk szempontjából a legfontosabbak, és először megvitatjuk őket.

masszív transzfúzió

a masszív vérátömlesztés definíciója szerint a beteg teljes vérmennyiségének pótlása <24 óra alatt.2 az ebből eredő rendellenességek közé tartoznak a véralvadási állapotra, a szérum biokémiára, a sav–bázis egyensúlyra és a hőmérséklet homeosztázisára gyakorolt hatások.

koaguláció

a vörösvértestek tömeges transzfúziója hígító koagulopathiához vezethet, mivel a plazma-redukált vörösvértestek nem tartalmaznak sem véralvadási faktorokat, sem vérlemezkéket. Másodszor, a vérzés a késleltetett vagy nem megfelelő perfúzió következtében disszeminált intravaszkuláris koagulációt eredményezhet. Ez vérlemezkék és véralvadási faktorok fogyasztását okozza, és felelős lehet a véralvadási vizsgálatok számszerű torzulásáért, amelyek aránytalanok a transzfúzió mennyiségével. A véralvadási faktorok agresszív, várandós helyettesítésére friss fagyasztott plazmával( FFP), vérlemezkékkel és krioprecipitátum transzfúzióval van szükség, hogy megelőzzük a véralvadási zavar elég súlyossá válását a vérzés súlyosbodásához.2

Biokémia

Hypocalcaemia

az additív oldatban lévő vörösvértestek csak nyomokban tartalmaznak citrátot, azonban az FFP és a vérlemezkék sokkal magasabb koncentrációt tartalmaznak. A citrát megköti a kalciumot, ezáltal csökkenti az ionizált plazma kalciumkoncentrációját. Ezt általában a máj gyors metabolizmusa akadályozza meg, kivéve, ha a beteg hipotermiás.2 a kalcium fontos társfaktor, különösen a véralvadásban, és kulcsszerepet játszik a szívizom, a csontváz és a simaizmok kontraktilitásának közvetítésében. A Hypocalcaemia hipotenziót, kis pulzusnyomást, lapos ST-szegmenseket és megnyúlt QT-intervallumokat eredményez az EKG-n. Ha klinikai, biokémiai vagy EKG bizonyíték van a hypocalcaemiára, azt lassú, 10% – os (5 ml) kalcium-glükonát intravénás injekcióval kell kezelni.2

Hyperkalaemia

a vér káliumkoncentrációja a tárolás során 5-10 mmol u−1-rel nő. A transzfúzió után a vörösvértest membrán Na+–K+ ATPáz pumpáló mechanizmusa helyreáll, és a celluláris kálium újrafelvétel gyorsan megtörténik. Hyperkalaemia ritkán fordul elő masszív transzfúzió során, kivéve, ha a beteg hipotermiás és acidotikus is.2

sav–bázis eltérések

a vörösvértestek minden egysége 1-2 mmol savat tartalmaz. Ez az antikoaguláns citromsavjából és a tárolás során keletkező tejsavból származik; ennek a savnak az anyagcseréje általában nagyon gyors. A citrát a májban bikarbonáttá metabolizálódik, és masszív transzfúzió során metabolikus alkalózis léphet fel. A beteg sav-bázis állapota a szövet perfúziójától is függ, és az acidózis gyakran javul a megfelelő folyadék újraélesztés után.2

Hypothermia

a vörösvértesteket 4 db C-n tárolják.az ilyen hőmérsékleten történő gyors transzfúzió gyorsan csökkenti a recipiens maghőmérsékletét, és tovább rontja a hemosztázist. A hipotermia csökkenti a citrát és a laktát metabolizmusát, és növeli a hypocalcaemia, a metabolikus acidosis és a szívritmuszavarok valószínűségét. A maghőmérséklet csökkenése az oxihemoglobin disszociációs görbét balra tolja, csökkentve a szövetek oxigénellátását abban az időben, amikor azt optimalizálni kell. Ez a hőmérséklet-csökkenés minimalizálható az összes i.v. folyadék felmelegítésével és kényszerített levegő konvekciós melegítő takarók használatával a sugárzó hőveszteség csökkentése érdekében.2

transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás

a transzfúziót követő súlyos morbiditás és halál leggyakoribb oka a TRALI. Akut légzési distressz szindrómaként (ARDS) jelentkezik a transzfúzió alatt vagy azon belül 6 órán belül.3

klinikai jellemzők

Hypoxaemia, dyspnoe, cyanosis, láz, tachycardia és hypotonia nem kardiogén tüdőödéma következménye. A radiográfiai megjelenés kétoldali pulmonalis infiltráció, amely a tüdőödémára jellemző. Fontos megkülönböztetni a TRALI-t az ARDS egyéb okaitól, például a keringési túlterheléstől vagy a szívizom-vagy szelepbetegségtől. A trali invazív monitorozása normális intrakardiális nyomást mutat.3

patogenezis

a TRALI patogenezisének két különböző mechanizmusát azonosították: immun (antitest-mediált) és nem immun. Az immun TRALI a donor vér plazmájában található leukocita antitestek jelenlétéből származik, amelyek a recipiensben a humán leukocita antigének (HLA) és a humán neutrofil alloantigének (HNA) ellen irányulnak. A recipiensben jelen lévő antitestek csak ritkán okoznak TRALI-t. A betegek legfeljebb 40% – ánál a leukocita antitestek nem mutathatók ki sem donorban, sem recipiensben. Ezekben az esetekben lehetséges, hogy a donor vérsejtek membránjaiból felszabaduló reaktív lipidtermékek kiváltóként működnek. Ez az úgynevezett nem immun TRALI.3

a trali mindkét formájának célsejtje a neutrofil granulocita. Akut fázisciklusuk aktiválásakor ezek a sejtek a tüdőbe vándorolnak, ahol csapdába esnek a pulmonalis mikrovaszkulatúrában. Ezután oxigén szabad gyökök és más proteolitikus enzimek szabadulnak fel, amelyek elpusztítják a tüdő kapillárisok endoteliális sejtjeit. Pulmonalis kapilláris szivárgás szindróma alakul ki, amikor a folyadék és a fehérje az alveolusokba ürül, ami tüdőödémát eredményez. A reakciók többsége súlyos, és gyakran életveszélyes; 70% – uk mechanikus szellőzést igényel, 6-9% – UK halálos kimenetelű. A végleges diagnózis antitest kimutatást igényel. A nem immun TRALI mortalitása alacsonyabb, és a szindróma elsősorban kritikus betegeknél fordul elő.3

incidencia

a pontos incidencia nem ismert. Az immun TRALI a jelentések szerint teljes gyakorisággal fordul elő 1 az 5000 transzfundált egységből és nem immun TRALI 1 az 1100.3 gyakorisággal a 2004-es, SHOT jelentés 13 reakciót ír le az alábbiak szerint: 6-FFP, 4-vérlemezkék, 2-csomagolt sejtek és 1-teljes vér. Úgy gondolják, hogy az FFP és a vérlemezkék reakcióinak túlsúlya a magas plazmakomponensükből ered, összehasonlítva a csomagolt sejtekkel és a krioprecipitátummal, amelyek ‘alacsony plazmakomponenssel’ rendelkeznek. A transzfúziós termék két típusa között 10-szeres plazma különbség van; 300 ml a 30 ml-hez képest.1 A TRALI kockázatának csökkentésére tett intézkedések közé tartozik az FFP plazmájának és a thrombocyta szuszpenziónak a kizárólag férfi donoroktól történő beszerzése; a HLA antitestek gyakoribbak a többszörös nőknél a transzplacentális áthaladás következtében a terhesség alatt. Az immuntrali előfordulását szintén jelentősen csökkentette a transzfundált vér leukodepletiója (szerző weboldala).

hemolitikus transzfúziós reakciók

a vérátömlesztés legsúlyosabb szövődményei a recipiens plazmájában lévő antitestek és a donor vörösvértesteken található felszíni antigének közötti kölcsönhatásokból származnak. Bár több mint 250 RBC csoport antigént írtak le, ezek különböznek az immunizálás kiváltásában. Az ABO és a Rhesus D csoportok felelősek a klinikai jelentőségű reakciók többségéért.

a vércsoport antitestjei vagy természetes eredetűek, vagy immun eredetűek. A természetben előforduló antitestek jelen vannak a megfelelő antigének hiányában szenvedő egyének plazmájában. A legfontosabbak az anti-A és az anti-B, és általában az IgM osztályba tartoznak. Az immun antitestek az alany expozíciója után alakulnak ki vörösvértestek expresszáló antigének, amelyek hiányoznak. Ez a terhesség alatti korábbi vérátömlesztésből vagy transzplacentális áthaladásból származik. Általában IgG eredetűek.4

a hemolitikus transzfúziós reakciók lehetnek azonnali vagy késleltetett reakciók.

azonnali reakciók

a donor vörösvértest antigének és a recipiens plazma antitestek inkompatibilitása antigén–antitest komplexet eredményez, ami komplementkötést, intravaszkuláris hemolízist és végső soron a transzfundált vér pusztulását okozza. A reakció súlyossága a recipiens antitest titerétől függ. A súlyos reakciók leggyakrabban az ABO inkompatibilitás következményei, és csak néhány milliliter transzfundált térfogattal kicsapódhatnak.4,5

a tünetek nem sokkal a transzfúzió megkezdése után jelentkeznek. Az eszméleténél lévő betegeknél ezek közé tartozik a fej -, mellkasi és deréktáji fájdalom, láz, hidegrázás, kipirulás, hidegrázás, hányinger és hányás, urticaria, dyspnoe és hypotonia. Anesztetizált betegeknél ezek a jellemzők elfedhetők, és az első jelek a hypotonia és a fokozott vérpusztulás jellemzői lehetnek, nevezetesen a haemoglobinuria és a disszeminált intravascularis coagulatio.4,5

ezek a reakciók orvosi vészhelyzetnek minősülnek. Következésképpen a reakció kezelése megelőzi annak okának vizsgálatát. A transzfúziót azonnal le kell állítani, és a figyelmet a szív-és légzéstámogatásra, valamint a megfelelő renális perfúzió fenntartására kell fordítani. Microvascularis thrombosis és a hemoglobin lerakódása a distalis renalis tubulusban akut veseelégtelenséghez vezethet. A csapadék mértéke fordítottan kapcsolódik a vizelet áramlásához. Intravénás folyadékokat, vazopresszorokat és diuretikumokat kell adni a vese perfúziós nyomásának fenntartása és a diurézis kialakulása érdekében. Ha akut veseelégtelenség alakul ki, mérlegelni kell a hemofiltrációt.4,5

a hemolitikus transzfúziós reakciókat sürgősen ki kell vizsgálni. A beadott transzfúziós készítményeket gondosan dokumentálni kell, és a transzfúzió utáni vérmintával együtt vissza kell juttatni a laboratóriumba. Ismételt vércsoport-elemzést és kompatibilitási vizsgálatot végeznek. Valódi hemolitikus transzfúziós reakció esetén a közvetlen antiglobulin teszt (Coombs-teszt) pozitív lesz, mert a donor vörösvértestek recipiens antitesttel vannak bevonva. A Haemoglobinaemia, haemoglobinuria és a szérum nem konjugált bilirubin-és laktát-dehidrogenáz-koncentrációk emelkedése hasznos a diagnózis megerősítéséhez.4,5

késleltetett reakciók

a transzfúziós reakció ezen alcsoportjáért felelős donor vörösvértest antigén–plazma antitest kölcsönhatások gyakrabban a kisebb vércsoportokkal, például a Rhesusszal és a Kidd-vel való inkompatibilitásból erednek. A transzfúzió előtti antitest szűrésen ezek a betegek általában negatív eredményt mutatnak, mert antitest titerük túl alacsony ahhoz, hogy kimutatható legyen. Az antigén további expozíciója esetén azonban antitesttermelésük jelentősen megnő; ezt anamnesztikus válasznak nevezik. Az ilyen jellegű antitest-antigén kölcsönhatások nem aktiválják a KOMPLEMENT rendszert, ezért inkább extravaszkuláris, mint intravaszkuláris hemolízis lép fel. A vörösvértestek IgG-vel vannak bevonva, majd a reticuloendothelialis rendszer eltávolítja őket.4,5

az antitest alacsony koncentrációjának jelenléte azt jelenti, hogy a vörösvértest pusztulása késik. A transzfúziós sejtek 7-21 napos változó időszak után elpusztulnak. A késleltetett hemolitikus transzfúziós reakció indikátorai a hematokrit váratlan csökkenése transzfúzió után, sárgaság (nem konjugált hyperbilirubinaemia) és pozitív direkt antiglobulin teszt.5

a késleltetett transzfúziós reakciókat nehéz megelőzni, mivel a recipiens plazmájában nagyon alacsony antitest-titereket nem könnyű kimutatni. Az ezt követő antitesttermelés bonyolíthatja a későbbi transzfúziókat.

nem hemolitikus lázas reakciók

ezek a reakciók nagyon gyakoriak és általában nem életveszélyesek. A reakciók abból adódnak, hogy a donor leukocita antigének reagálnak a recipiens plazmájában jelen lévő antitestekre. Ezek az antitestek a leukocitákkal reagálva leukocita antigén-antitest komplexet képeznek, amely megköti a komplementet, és endogén pirogének—IL-1, IL-6 és TNFa-felszabadulását eredményezi. A thrombocyta transzfúzió után nem hemolitikus lázas reakciók is előfordulhatnak, amelyeket nem antitestek, hanem a tárolás során a tasakban felhalmozódott szennyező leukocitákból származó citokinek okoznak.4 az univerzális leukodepletion 1999-es bevezetése óta mind a vörösvértestek, mind a vérlemezkék lázas reakcióinak észrevehető csökkenését figyelték meg.

a nem hemolitikus lázas reakciók tünetei közé tartozik a láz, hidegrázás, fejfájás, myalgia és általános rossz közérzet. Ritkán hypotonia, hányás és légzési distressz alakulhat ki. A reakció kezdete a transzfúzió alatt vagy néhány órával azután következik be, és a reakció súlyossága a leukocita-terheléstől és a transzfúzió sebességétől függ. A láz mind a nem hemolitikus lázas, mind a hemolitikus transzfúziós reakciók jellemzője. Különbséget lehet tenni e két diagnózis között közvetlen antiglobulin teszt elvégzésével. Ez lázas reakciók esetén negatív lesz, mivel a plazma antitest nem kötődik a donor vörösvértestekhez.4,5

a jelenlegi szakirodalomban vita merül fel arról, hogy a transzfúziót meg kell-e szakítani; egyetértés van azonban abban, hogy a transzfúzió sebességét csökkenteni kell. Anti-piretikumokat, például acetaminofent kell beadni.

allergiás reakciók

az allergiás reakciók gyakoriak és általában enyhék. Ezek többsége a donor plazmában lévő idegen fehérjék miatt van, és IgE-mediált. Viszketés és csalánkiütés, lázzal vagy anélkül, a leggyakoribb jellemzők. A transzfúziót le kell állítani, és antihisztaminokat kell adni. Ha a tünetek kevesebb, mint 30 perc alatt megszűnnek, és nincs kardiovaszkuláris instabilitás, a transzfúzió újraindítható. Ha a tünetek megismétlődnek, akkor az adott véregység beadását el kell hagyni.5

az anafilaxiás reakciók ritkán fordulnak elő transzfúzió után. Leggyakrabban olyan betegeknél fordulnak elő, akiknél az örökletes IgA-hiány és a már meglévő anti-IgA antitestek hajlamosítanak antitest–antigén kölcsönhatásra és ezt követő anafilaxiára. Ez a reakció közvetlenül a transzfúzió megkezdése után következik be, és nincs dózisfüggő. A klinikai jellemzők közé tartozik az urticaria, dyspnoe, bronchospasmus, gégeödéma és cardiovascularis összeomlás. A kezelés ugyanaz, mint más okokból származó anafilaxia esetén, i.v. folyadék újraélesztés, adrenalin alkalmazása a vazomotoros tónus és a fordított bronchospasmus helyreállítására, antihisztaminok, kortikoszteroidok és légzéstámogatás. Ha ezeknél a betegeknél további transzfúzióra van szükség, mosott vörösvértesteket kell használni (maradék plazma és ezért az IgA eltávolítása).5

transzfúzióval összefüggő fertőzések

bakteriális

a vérkomponensek bakteriális szennyeződése a transzfúzió ritka szövődménye. Ha azonban mégis előfordul, akkor a recipiensben a fulmináns szepszis lehetősége magas mortalitással jár. Ennek oka lehet A vénaszúrás során bekövetkező szennyeződés, vagy ha egy tünetmentes donor bakteriémiás az adományozás idején. A tünetek a fertőzött egység transzfúziója alatt vagy röviddel azt követően jelentkeznek, és magukban foglalják a magas lázat, a hidegrázást, az erythemát és a cardiovascularis összeomlást.6

a vörösvértesteket 4 db C-n tárolják.ez valószínűbbé teszi a Gram-negatív baktériumokkal, például a Yersinia enterocolitica és a Pseudomonas fajokkal való szennyeződést, mivel ezen a hőmérsékleten gyorsan elszaporodnak. A Gram-pozitív baktériumok, mint például a Staphylococcus epidermidis, a Staphylococcus aureus és a Bacillus Fajok szobahőmérsékleten könnyebben szaporodnak, ezért gyakrabban tekintik vérlemezke-szennyeződésnek. Jelenleg nincsenek szűrővizsgálatok a bakteriális szennyeződés kimutatására; ezért fontos a tasak szemrevételezése a transzfúzió előtt. A szennyezett zsákok szokatlanul sötét színűnek tűnhetnek, vagy gázbuborékokat tartalmazhatnak. A diagnózis ugyanazon szervezet kultúráján nyugszik mind a beteg, mind az érintett vérkomponensből.6

vírus

a transzfúzióval kapcsolatos vírusfertőzés előfordulása jelentősen csökkent az 1980-as évek közepe óta, amikor az adományozás előtti kérdőívek a magas kockázatú csoportok azonosítására viselkedtek. Javultak az adományozott vér transzfúzió előtti tesztelése is. Jelenleg a donor vérét hepatitis B, hepatitis C, HIV 1 és 2, humán T-sejt limfotróf vírus, szifilisz és citomegalovírus szűrik. A betegség átvitele azonban előfordulhat az ablakperiódusban, azaz a fertőzés utáni időszakban, amikor a donor fertőző, de a szűrővizsgálatok negatívak.4. táblázat 2 mutatja a transzfúzióval kapcsolatos fertőzés jelenlegi kockázatát egy szűrt vér egységéből az Egyesült Királyságban.

a prion

variáns Creutzfeldt-Jakob-betegség (vCJD) egy emberi prionbetegség, amelyet a szarvasmarhák szivacsos agyvelőbántalma (BSE) kórokozójának fertőzése okoz. Elméleti kockázata van annak, hogy a vCJD vérátömlesztés útján terjedhet. Ezért a Nemzeti Vérszolgálat óvintézkedéseket tett. Ezek közé tartozik a vér leukodepletiója, a plazma frakcionálása az Egyesült Királyságon kívüli országokból, valamint azon donorok kizárása, akik maguk is transzfúziót kaptak 1980 előtt. Jelenleg nincs vCJD kezelés vagy teszt.4

transzfúzióval összefüggő graft-vs-host betegség

transzfúzióval összefüggő graft-vs-host betegség (GvHD) a vérátömlesztés Nagyon ritka szövődménye; a legfrissebb lövési jelentésben nincsenek azonosítható esetek. Ez az incidencia csökkenése az univerzális leukodepletion megvalósításából származott. A GvHD bonyolíthatja az allogén csontvelő-átültetéseket, de azoknál, akik immunhiányos állapotban vannak, egyszerű vérátömlesztés után fordulhat elő. Az esetek kilencven százaléka végzetes. Donor eredetű immunsejtek, különösen a T-limfociták, immunválaszt szerelnek fel a gazdaszövet ellen. A klinikai jellemzők közé tartozik a maculopapularis kiütés (amely jellemzően az arcot, a tenyeret és a talpat érinti), hasi fájdalom, hasmenés és kóros májfunkciós értékek. A csontvelő őssejtek donor T-limfociták általi megsemmisítése pancytopeniát okoz. A megelőzés olyan vérkészítmények besugárzásával történik, amelyek inaktiválják a donor limfocitákat.4,5

immunmoduláció

a transzfúziós recipiensek immunrendszerének modulálásának lehetősége továbbra is izgalmas, de ellentmondásos terület transzfúziós orvoslás. A vese allograftok elhúzódó túlélése azoknál a betegeknél, akik transzplantáció előtti vérátömlesztést kaptak, bizonyíték erre a hatásra. A transzfúzióval összefüggő immunszuppresszió a posztoperatív fertőzések fokozott kockázataként, a műtéti reszekciót követően a tumor kiújulásának fokozódásaként, a látens vírusfertőzés aktiválódásaként, az immungyulladásos betegség javulásaként és a visszatérő vetélés megelőzésében nyilvánul meg. Úgy gondolják, hogy ezeket a hatásokat donor leukociták váltják ki, és az általuk expresszált I. és II.osztályú HLA antigénekhez kapcsolódnak. Lehetséges, hogy az immunmoduláció etiológiája multifaktoriális, mivel a laboratóriumi vizsgálatok a természetes ölősejt aktivitás, az IL-2 termelés, a CD4/CD8 arány és a makrofág funkció csökkenését mutatták.7