a vastagbél-Crohn-betegség klinikai és patológiai elemzése, beleértve a colitis ulcerosa-szerű jellemzőkkel rendelkező alcsoportot

a legújabb klinikai és molekuláris adatok alátámasztják a Crohn-betegség különálló altípusainak létezését, amelyeket részben a betegség domináns anatómiai elhelyezkedése határoz meg. 13, 14 ezeket az altípusokat legutóbb egy gyulladásos bélbetegség munkacsoport határozta meg Montrealban, Kanadában, 2005-ben, a gasztroenterológiai Világkongresszus részeként.13 az e munkacsoport által meghatározott altípusok a következők: izolált terminális ileális betegség (L1), izolált vastagbélbetegség (L2), kombinált ileális és vastagbélbetegség (L3), valamint felső emésztőrendszeri betegség (L4).13, 14 sajnos keveset tudunk az izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegek klinikai, epidemiológiai és különösen patológiás megnyilvánulásairól, és ez részben összefügg azzal a ténnyel, hogy a vastagbél-Crohn-betegségről szóló korábbi tanulmányok többsége nem különböztette meg pontosan az izolált vastagbél-betegeket a kombinált ilealis és vastagbélgyulladásban szenvedőktől.15, 16, 17 ezenkívül az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek természetes története a reszekció után nagyrészt ismeretlen.

a vizsgálat célja az volt, hogy a kezdeti megjelenéskor a vastagbélre korlátozódó Crohn-betegségben szenvedő betegek klinikai és patológiai jellemzőit és kimenetelét értékeljék az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedő betegekkel összehasonlítva, és meghatározzák a vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegek azon alcsoportjának klinikai és patológiai jellemzőit, akiknél a vastagbél patológiás megnyilvánulásai szövettani szempontból hasonlítanak a colitis ulcerosára, mivel a falfestmény nem érintett. Klinikailag eredményeink azt mutatták, hogy az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek szignifikánsan idősebb korban jelentkeztek diagnózis (37 év), és szignifikánsan rövidebb volt a vastagbélgyulladás időtartama a műtéti reszekció előtt, összehasonlítva az ileokolonikus Crohn-betegségben szenvedő betegekkel a betegség kezdetén (a vastagbélgyulladás átlagos időtartama, 7,7 vs 13 év; P=0,05). Kórosan számos különálló különbséget figyeltek meg az izolált vastagbélben szenvedő betegek között ill ileokolonikus Crohn-betegség. Az izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegek szignifikánsan nagyobb arányban mutattak részösszegű vagy teljes vastagbélgyulladást vagy bal oldali vastagbélgyulladást, összehasonlítva az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedő betegekkel, akik túlnyomórészt jobb oldali vastagbélbetegséget mutattak. Ezenkívül az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek szignifikánsan kevesebb szűkületet/stenosist, pericolonic adhéziót mutattak, és szignifikánsan alacsonyabb volt a súlyosabb betegségben szenvedő esetek száma a proximalis, mint a distalis vastagbélben. A perivascularis lymphoid aggregátumok és a pylorus metaplasia szintén szignifikánsan gyakrabban és ritkábban fordultak elő izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegeknél, mint az ileokoloniás Crohn-betegségben. Bár statisztikailag nem szignifikáns, az izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegek tendenciát mutattak a fő bruttó és mikroszkopikus Crohn-betegség jellemzőinek összességében alacsonyabb száma felé. Végül a betegek kis hányada mindkét csoportból (14, illetve 13%) gyulladásos változásokat mutatott a fekélyes vastagbélgyulladásra jellemző nyálkahártyára (UC-szerű Crohn-betegség). Ezek a betegek szignifikánsan fiatalabbak voltak, mint a klasszikus Crohn-betegségben szenvedők, falfestményekkel. Összességében nem figyeltek meg különbséget a káros eredmények kialakulása tekintetében izolált vastagbélben szenvedő betegek vs. ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedők a kezdeti megjelenéskor, vagy fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek között Crohn-betegség-szerű Crohn-betegség vs falfestmény érintettségűek. Ezen eredmények alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek a kezdeti megjelenéskor diszkrét klinikai és patológiai jellemzőket mutatnak, és ez alátámasztja a Crohn-betegség Montreali osztályozását.

tanulmányunk az első, amely az izolált vastagbél Crohn-betegség részletes patológiai elemzését végzi, és a jellemzőket közvetlenül összehasonlítja az ileokoloniás Crohn-betegséggel a kezdeti bemutatáskor. Azonban számos más, túlnyomórészt klinikai alapú vizsgálat izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegeket értékelt, és néhány ilyen vizsgálatban kevésbé átfogó patológiai elemzéseket végeztek.25, 26, 27 például 2003-ban Morpurgo et al25 értékelte a klinikai és (kiválasztott) patológiai jellemzőket és a műtét utáni eredményt 92 Crohn-betegségben szenvedő betegnél a vastagbél kezdeti bemutatásakor. Ebben a vizsgálatban a betegeket specifikusan két nagy kategóriába sorolták a granulomák jelenléte vagy hiánya alapján. A granulomában vagy szegmentális betegségben szenvedő betegek a bemutatáskor szignifikánsan magasabb kiújulási arányt mutattak a műtét után, mint a granuloma nélküli vagy pancolitisben szenvedő betegek. Ezenkívül a jelenlegi tanulmányunk eredményeihez hasonlóan ezek a szerzők megjegyezték, hogy a pancolitisben szenvedő betegek többsége (81%) izolált vastagbél-érintettséggel rendelkezett a kezdeti bemutatáskor, összehasonlítva a szegmentális vastagbélgyulladásban szenvedő betegekkel (37%), akik ezzel szemben az extracolonikus részvétel magasabb prevalenciáját tárták fel. Sajnos Morpurgo et al tanulmányának eredményeit nehéz összehasonlítani a miénkkel a tanulmányi tervezés és a belépési kritériumok különbségei miatt. Például néhány korábbi műtéttel rendelkező beteget, valamint az extracolonikus betegségben szenvedőket vontak be a kezdeti bemutatáskor. Továbbá a Crohn-betegséghez hasonló jellemzők részletes patológiai értékelését a vastagbélben, valamint az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedő betegek vastagbélével való összehasonlítását nem végezték el.

az egyetlen másik vizsgálatban, amely kifejezetten izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegeket értékelt, Hancock et al26 bizonyos genetikai polimorfizmusok összefüggését vizsgálta a betegség helyével és viselkedésével. Ebben a 135 betegen végzett vizsgálatban az izolált vastagbél Crohn-betegség gyakoribb volt nőknél és nem dohányzóknál, és a DRB1*0103 allél statisztikailag magasabb prevalenciát mutatott a vastagbél érintettség nélküli Crohn-betegségben szenvedő betegekhez képest. Sajnos ebben a tanulmányban csak 20.A betegek 7% – ánál volt vastagbél reszekció, egyikben sem végeztek kóros elemzést. A szerzők azonban megjegyezték, hogy az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek kevesebb szűkületet mutattak, mint a vastagbél bevonása nélküli betegek (3,7 vs 26%). Tanulmányunk a szűkületek alacsonyabb prevalenciáját dokumentálta izolált Crohn-betegségben szenvedő betegek vastagbélében, összehasonlítva az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedő betegek vastagbélével (26 vs 58%), annak ellenére, hogy általános szűkületünk aránya (38%) magasabb volt, mint amit a Hancock et al. Ennek az eltérésnek az egyik lehetséges oka lehet az a tény, hogy kohorszunkban minden beteg vastagbél reszekción esett át, ami elfogultságot eredményezhet a súlyosabb betegségben szenvedő betegek iránt, mivel a szűkület kialakulása a Crohn-betegségben szenvedő betegek műtétének fő indikációja. Érdekes módon Hancock et al26 arról számolt be, hogy a DRB1*0103 allél polimorfizmusban szenvedő vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegek rövidebb időintervallummal társultak a beteg diagnózisa és műtéte között, ezt az eredményt izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegeknél is megfigyeltük, összehasonlítva az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedőkkel.

ennek ellenére mindkét vizsgálat eredményei, beleértve a jelenlegi tanulmányunkat is, alátámasztják a kialakuló elméletet, miszerint a Crohn-betegség diszkrét biológiai altípusai vannak, amelyeket a betegség helye határoz meg.14 más bizonyítékok is alátámasztják ezt az elméletet.13 például a klinikai és demográfiai jellemzők különbségein és az olyan kockázati tényezőkön kívül, mint a dohányzás (ami magasabb prevalenciát mutat az ilealis betegségben szenvedő betegeknél), mások számos más patológiai különbséget is megfigyeltek, például a perianalis betegség alacsonyabb (vagy magasabb) incidenciáját, valamint a stenosis és a penetráló/fistuláló betegség alacsonyabb incidenciáját izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegeknél.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 eltekintve a HLA DRB1*0103 eredmények megjegyezte Hancock et al, 26 más Crohn-betegség fogékonyság loci, mint például a NOD 2, gyulladásos bélbetegség 5, NOD 1, Isle 23R, és ATC16L1 is kimutatták, hogy összefüggésbe hozható a Crohn-betegség.13, 33, 34, 35, 36, 37 sajnos ezen molekuláris vizsgálatok egyike sem korrelálta a polimorfizmusok vagy mutációk jelenlétét a Crohn-betegség specifikus kóros altípusaival.

bizonyíték a vastagbél Crohn-betegség javára, amely egy adott klinikopatológiai altípust képvisel, az eredményvizsgálatok eredményeiből is származik. Például a Hancock et al, 26 a vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek műtétének kumulatív kockázata 32,8% volt 10 év alatt, szemben az ilealis betegségben szenvedő betegek 90% – ával. Valójában egyes tanulmányokban a vastagbélbetegségben szenvedő betegek műtétének kockázata megközelíti a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél jelentett arányt.22, 23, 24 más vizsgálatok szerint nagyobb a kockázata a tüneti kiújulásának Crohn-betegség a vastagbél.38, 39 például egy populáció-alapú kohorsz vizsgálatban, amelyben 833 Crohn-vastagbélgyulladásban szenvedő beteg vett részt Bernell et al, a tüneti kiújulás kumulatív 10 éves kockázata 58, illetve 47% volt az ileorectalis anastomosissal végzett colectomia, illetve a szegmentális vastagbél resectio után.38 ebben a vizsgálatban a perianalis betegség, az ileorectalis anastomosis és a szegmentális resectio jelenléte független kockázati tényezők voltak a posztoperatív kiújulás szempontjából. Más tanulmányok kimutatták, hogy egyes kóros jellemzők, például granulomák, társulhatnak a műtét utáni megismétlődéshez; ez azonban ellentmondásos.40, 41, 42 továbbá,a Morpurgo és munkatársai által végzett vizsgálat kivételével, 25 ezek a vizsgálatok nem értékelték kifejezetten az izolált vastagbél-Crohn-betegséget.

jelenlegi tanulmányunkban nem észleltünk szignifikáns különbséget a káros eredmények kialakulásában izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegeknél az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedő betegekhez képest a kezdeti bemutatáskor. Összességében az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek 44% – A mutatott legalább egy mellékhatást, szemben az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedő betegek 44% – ával. Továbbá, nem tudtuk kimutatni az összefüggést a két betegcsoport bármelyikének specifikus vagy kombinációja között, nagyobb vagy kisebb kóros jellemzők és kimenetele, beleértve a perianális betegség vagy granulomák jelenlétét vagy hiányát.

a Crohn–vastagbélgyulladásban szenvedő betegek kimenetele, akiknek ilealis tasak-Anális anastomosis (‘tasak’) eljárása is ellentmondásos.22, 23, 24, 43, 44 egyes tanulmányok elfogadható alacsony szövődményeket,morbiditást és tasakhiányt mutatnak, 22, 23, 24 míg mások gyenge eredményeket mutattak.43, 44 általában a tasak szövődményei és a kudarc aránya 35-90% között mozog.22, 23, 24,43, 44 bár egyes tanulmányok jobb eredményt mutattak Crohn–vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél perianális betegség vagy vékonybél bevonása nélkül, 23 más tanulmány nem talált olyan klinikai vagy kóros jellemzőket, amelyek előrejelzik az ilealis tasak-Anális anastomosis eljárás utáni eredményt.43 jelenlegi vizsgálatunkban 20 izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő beteg és 10 ileokolonikus Crohn-betegségben szenvedő beteg a kezdeti bemutatáskor ilealis tasak–Anális anastomosis eljáráson esett át, a fekélyes vastagbélgyulladás vagy a határozatlan vastagbélgyulladás helytelen preoperatív diagnózisa miatt. Ezen betegek egyikében sem alakult ki anastomotikus bontás vagy fistulák, mindkét szövődmény, amely szükségessé teheti a tasak eltérítését vagy reszekcióját. Ezenkívül a krónikus (antibiotikum-rezisztens) pouchitis a betegek mindössze 15, illetve 20% – ában alakult ki mindkét csoportban. Sajnos a kóros jellemzők egyike sem, mint például a granulomák jelenléte vagy hiánya, perianális betegség, hasadó fekélyek, transzmurális gyulladás vagy granulomák előrejelezték a tasak szövődményeit, beleértve a vékonybél érintettségének jelenlétét vagy hiányát a betegség kezdetén. Az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek hasonló eredményt mutattak, mint az ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedők. Függetlenül attól, hogy ezek az adatok arra utalnak, hogy sok vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegnek jó sikere van az ilealis tasak-Anális anastomosis eljárás után, és ez életképes kezelési lehetőségnek tekinthető azoknál a betegeknél, akik rezisztensek az állandó ileostómiára.

Vizsgálatunk másik érdekes eredménye, hogy 16 Crohn-betegségben szenvedő beteget azonosítottunk (összesen 14%), amelyekben a vastagbél csak nyálkahártya-érintettséget mutatott, a Crohn-betegség hagyományos falfestményei nélkül, például transzmurális limfoid aggregátumok, mély vagy hasadó fekélyek, sinus traktusok vagy fistulák. Ezek az esetek az izolált vastagbél Crohn-betegségben szenvedő betegek 14, illetve 13% – át tették ki ileokoloniás Crohn-betegségben szenvedő betegek. A Crohn-betegségben szenvedő betegek ezen alcsoportját korábban ‘felületes Crohn colitis’ vagy ‘colitis ulcerosa-szerű Crohn colitis’ néven emlegették.1, 4, 19, 20, 21, 27 nem azonosítottunk olyan klinikai, kóros vagy kimenetelű jellemzőket, amelyek szignifikánsan különböztek a fekélyes vastagbélgyulladásszerű Crohn-betegségben szenvedő betegek között, szemben a falfestményekkel, kivéve a beteg életkorát, amelyben az előbbi csoport szignifikánsan fiatalabb volt a diagnózis idején (23 vs 35 év, P=0,02). Vizsgálatunkban a colitis ulcerosa-szerű Crohn-betegségben szenvedő betegek többségének bal oldali vastagbél érintettsége volt (50%), és csak kettőnek (13%) volt pancolitis. Érdekes módon a 7 16 (44%) beteg közül granuloma volt, és 1 ilyen betegnél ez volt az egyetlen Crohn-betegséghez hasonló bruttó/mikroszkopikus jellemző, amelyet a vastagbélben azonosítottak. Ezeknek a betegeknek az eredménye azonban nem különbözött szignifikánsan a granulomák nélküliektől, amint arról Morpurgo korábban beszámolt et al.25 ami az eredményt illeti, azt a tényt, hogy a colitis ulcerosa-szerű Crohn–betegségben szenvedő betegek közül négynél volt ilealis tasak-Anális anastomosis eljárás, és egyiknél sem alakult ki olyan szövődmény, amely a tasak reszekcióját igényelte, meg kell jegyezni. Bár négy betegnél fistulák alakultak ki, ezek közül a fistulák közül három az ilealis érintettségben szenvedő betegeknél jelentkezett a kezdeti bemutatáskor.

csak két korábbi vizsgálat értékelte a ‘felületes’ vagy colitis ulcerosa-szerű Crohn-betegségben szenvedő betegeket, és sajnos ezek egyikét csak absztrakt formában tették közzé.19, 20 1989-ben McQuillan és Appelman20 10 olyan beteget írt le, akiknek ‘felületes Crohn-betegsége’ volt, amelyet a nyálkahártya és a submucosa gyulladásos változásai jellemeztek. Ezeknek a betegeknek nem volt, vagy csak minimális volt a transzmurális gyulladása, és a submucosán túlnyúló repedések hiánya. Azonban, ellentétben a colitis ulcerosa-szerű Crohn-betegségben szenvedő betegcsoportunkkal, a vizsgálatban részt vevő betegek közül csak kettőnek volt betegsége szinte teljes egészében a vastagbélre korlátozódott, míg a másik nyolc többnyire a vékonybélre korlátozódott. Továbbá, a McQuillan és Appelman által végzett vizsgálatban résztvevő betegek közül ötnek volt tipikus transzmurális Crohn-betegsége máshol a korábbi reszekciós mintákban, és négynek volt tipikus transzmurális Crohn-betegsége máshol a beteg jelenlegi reszekciós mintájában. Ez ellentétben áll a colitis ulcerosa-szerű Crohn-betegségben szenvedő betegek vizsgálatunkban, amelyben egyiknek sem volt falfestménye (definíció szerint). Harpaz et al19 10 esetről is beszámolt felületes Crohn-vastagbélgyulladás absztrakt formában. Ezeket a betegeket a colitis ulcerosához nagymértékben hasonlítónak írták le, a vastagbél folyamatos érintettségét mutatták, valamint a felületes submucosa mikroszkopikus gyulladásának hiányát (vagy közel hiányát), de a vizsgálatunkkal ellentétben ezeket a betegeket a diagnosztikus szarkoidszerű granulomák jelenléte határozta meg. Ennek ellenére a betegek átlagos életkora hasonló volt a diagnózishoz, mint a vizsgálatunkban (26 év), és magas a pancolitis aránya. Két esetükben az ileum bruttó és szövettani érintettsége is volt. Így mind a tanulmányunk, mind a korábbi kis sorozatok eredményei arra utalnak, hogy a Crohn-betegség egyes altípusai csak a nyálkahártyát és a felszínes submucosát érinthetik.

összefoglalva, Vizsgálatunk eredményei azt mutatják, hogy az izolált vastagbél-Crohn-betegségben szenvedő betegek a kezdeti bemutatáskor különböző klinikai és patológiai jellemzőket mutatnak a vastagbélben mind az ilealis, mind a vastagbél érintettséggel rendelkező betegek esetében. A Crohn-betegségben szenvedő betegek egy alcsoportja a vastagbél bevonását mutatja, amely szövettanilag hasonlít a fekélyes vastagbélgyulladásra. További vizsgálatokat kell végezni annak megállapítására, hogy a vastagbél szövettana Crohn-betegségben szenvedő betegeknél prospektív alapon összefügg-e a rosszindulatú daganatok kialakulásával, a molekuláris fenotípussal és a specifikus eredménnyel.