axilláris megközelítés a vállhoz

– jelzések:
– leggyakrabban az elülső váll rekonstrukciójához használják

– pozícionálás:
– strandszék teljes hozzáféréssel a váll hátsó oldalához;
– a váll hajlításban tartása ellazítja a vállat & megkönnyíti az expozíciót;
– vegye figyelembe az Mconnel Vállpozícionálót;
– hivatkozások:
– a brachialis plexus sérüléseinek megelőzése, amelyek a beteg műtét közbeni rossz helyzete miatt másodlagosak.
– metszés:
– a metszés tűvel van jelölve a fő axilláris bőrredőben, a kar mellett;
– a beteg méretétől függően a metszés a coracoid folyamat felé halad;
– a bőrmetszés a hónaljban kezdődik, és a pectoralis fő ín felett helyezkedik el;

– ha nagyobb bemetszésre van szükség, nyújtsa ki a coracoid felé;
– a bőrt úgy kell mozgósítani, hogy aláássa a fascia feletti subQ szövet teljes vastagságú rétegét;
– azonosítsa a coracoidot, amely a brachialis plexus (mediálisan fekvő) és a cephalic véna
(alacsonyabban fekvő) mérföldkőként szolgál);

– Delto-pectoralis intervallum:
– a bőr és a bőr alatti szövet a coracoid folyamat szintjéig aláásódik;
– cephalic véna: a deltopectoralis intervallum helyét jelöli;
– a cephalic véna a szubklavia véna felé vezető úton a coracoid felett halad;
– ha a cephalic véna nem látható, keressen egy zsírcsíkot, amely átfedheti a vénát;
– a legtöbb esetben a vénát oldalirányban (a deltoid mentén) visszahúzzák, mert általában jobban tapad a
deltoidhoz (megőrizve a deltoid vénás elvezetését), és mivel a thoracoacromialis artéria deltoid ága
párhuzamosan és oldalirányban fekszik a cephalic vénával, és vért szállít a deltoidhoz;
– a deltopektorális intervallum kialakításának legegyszerűbb módja a cephalic véna lefelé történő boncolása;
– kerülje el a felületes izomrostok közötti intervallum meghatározásának kísértését;
– gyakran az igazi intervallum a vártnál nagyobb oldalirányú;
– a deltopektorális intervallum egészen a kulcscsontig kialakítható, de a legtöbb esetben nincs szükség a deltoid leválasztására a kulcscsontról;
– a deltopektorális intervallum felső 1/3-án, a thoracoacromialis artéria ága & laterális pectoralis ideg ezt a köteget cauterizálják és átvágják;
– subdeltoid és subpectoralis terek:
– ezeket a tereket tompa boncolással kell kifejleszteni le, hogy az izmos betoldások;
– időnként a deltoid mediális szélét clavi-pectoralis fascia borítja, ebben az esetben élesen át kell vágni, hogy lehetővé tegye a bejutást al-deltoid tér;
– a deltopektorális intervallum felső 1/3 – án, a thoracoacromialis artéria ága & laterális pectoralis ideg ezt a köteget cauterizálják és átvágják;
– ezen a ponton minden izom alá öntartó visszahúzást lehet beilleszteni;
– extensile intézkedések:
– általában a deltopektorális horony disztálisan kinyílik, amíg el nem éri a pectoralis behelyezését;
– deltoid izom:
– a deltoid behelyezés elülső 1/3 – a megemelkedhet a további poszterolaterális expozíció érdekében;
– alkalmanként a deltoid egy kis része boncolható le a kulcscsontról, lehetővé téve az izom szárnyának oldalirányban történő tükröződését;
– pectoralis izom:
– vágja be a pectoralis fő ín 1-3 cm-es cephaladáját a subscapularis ín alsó részének jobb expozíciójának elérése érdekében
(és az axilláris ideg jobb védelme);
– a pectoralis felső 1-2 cm – es leválasztásával jobban láthatóvá válik az alsó kapszula & axilláris ideg, amely éppen a kapszulánál alacsonyabb szinten halad át;
– ha a vállnak súlyos belső forgási kontraktúrája van, fontolja meg az egész ín felszabadulását;
– vegye figyelembe, hogy a fennmaradó belső forgatók épek (latissimus, teres major és subscapularis);
– használja a bicepsz hosszú fejét, hogy segítsen megtalálni a pectoralis (a kar elrablása és a belső forgatás szintén segíthet az expozícióban);
– a bicepsz hosszú feje a pectoralis behelyezése feletti ponton lép ki a bicipitális horonyból, és megsérülhet, ha a
pectoralis behelyezés részben be van metszve;

– Clavipectoralis fascialis bemetszés:
– miután a deltopectoralis intervallum teljesen kifejlődött, a clavipectoralis fascia ki van téve (ami a legkiemelkedőbb laterális a coracoid izmokhoz képest);
– a clavipectoralis fascia megkülönböztethető a a mélyebb szövetek, mert nem fog mozogni a belső és külső forgatás;
– a coracoid és az összekapcsolt ín csúcsa (a bicepsz rövid feje és a coraco-brachialis) azonosítható;
– a clavipectoralis fascia ezután függőlegesen, csak oldalirányban oszlik meg a sziámi ín felé, egészen a coracoacromialis ligamentumig, feltárva a subscapularis inak & kisebb tuberositását.
– proximálisan a fascia a coracoid oldalirányú pontján oszlik meg;
– a bemetszést disztálisan az elülső circumflex szintjére viszik;
– ezek az edények jelzik a subscapularis ín szintjét;
– a musculocután azonosítása:
– a musculocutanus ideg általában a coracobrachialis mély felületén tapintható;
– az ideg a coracobrachialis hátsó részébe kerül, körülbelül 5 cm – re a coracoid hegyétől, de akár 1-2 cm – re is lehet;
– visszahúzás:
-gyakran egy “Charnley típusú” önmegtartó övvisszahúzót helyeznek be a deltoid mediálisan és a coracobrachialis oldalirányban;
– coraco-acromialis ligamentum:
– traumás ízületi gyulladással vagy DJD-vel rendelkező betegeknél a vállak szorosak lehetnek, ezért a ligamentum részlegesen bemetszhető a jobb
expozíció érdekében a subscapularis felső része;
– rheumatoid arthritisben vagy mandzsetta szakadás arthropathiában szenvedő betegeknél a CA ligamentum kivágása destabilizálhatja a váll arthroplasztikáját;

– Pectoralis ín:
– bizonyos esetekben le kell választani a pectoralis fő ín felső 1-2 cm – ét a kapszula jobb vizualizálása érdekében;
– ez jobb vizualizációt biztosít az alsó kapszula & axilláris idegének, amely éppen a kapszulához képest alacsonyabb;

-sub – detoid tér:
-emelje fel a deltoid (sub – deltoid Bursa) mély felületét;
– oldalirányban ez belép a szubakromiális Bursába;
– a bicepsz ínt most ki kell téve (belsőleg forgassa a karját);
– időnként a deltoid mediális szélét clavi-pectoralis fascia borítja, ebben az esetben élesen át kell vágni, hogy lehetővé váljon a sub-deltoid térbe való belépés;

– összekapcsolt ín:
– miután a deltopectoralis intervallum teljesen kifejlődött, a clavipectoralis fascia ki van téve (ami a legkiemelkedőbb oldalirányú a coracoid izmok);
– a coracoid és az összekapcsolt ín csúcsa (a bicepsz és a coraco-brachialis rövid feje) azonosítható (a fascia széle gyakran laterálisabb, mint azt gyakran gondolják);
– a clavipectoralis fascia laterális széle megkülönböztethető a mélyebb szövetektől, mert nem mozog a belső és külső forgással;
– a clavipectoralis fascia ezután függőlegesen, csak oldalirányban oszlik meg az összekapcsolt inak felé, egészen a coracoacromialis ligamentumig, felfedve, hogy a clavipectoralis fascia a subscapularis ín & kisebb tuberositás.

– Mély Visszahúzás:
– azonosítsa a coraco-acromialis és a coraco-humeralis ínszalagokat;
– a coraco-humeral ligamentum legjobban a karral azonosítható külső forgás közben, amikor az ínszalag átjut a tuberositásokra;
– a CA ligamentum felszabadulhat, de sok sebész megőrzi a coracohumeral ligamentumot, így kiváló horgonyként szolgálhat a függőleges kapszuláris eltolódáshoz;
– az övvisszahúzók elhelyezése előtt meg kell határozni a musculocutaneous ideg ami általában fekszik csak mediális a sziámi ín és izom;
– az eg McFarland és munkatársai által készített jelentésben a szerzők megvizsgálták a brachialis plexus és a glenoid és a subscapularis izom kapcsolatát, és értékelték az elülső váll sebészeti eljárásaiban használt övvisszahúzók közelségét a brachialis plexushoz;
– 8 frissen fagyasztott cadaverikus vállat tettek ki deltopectoralis megközelítéssel;
-a subscapularis izomot középen felosztották és boncolták, hogy felfedjék az alatta lévő kapszulát;
– a kapszulát a középvonalnál hasítottuk, a Steinmann – csapot pedig a glenoid perem egyenlítőjébe helyeztük közvetlen Megjelenítés alatt;
– a brachialis plexus és az axilláris artéria a glenoid perem 2 cm – en belül volt, a brachialis plexus egyes esetekben akár 5 mm – re is közel volt;
– nem volt statisztikailag szignifikáns változás a glenoid perem távolságától a musculocutan idegig,
axilláris artéria, mediális zsinór vagy hátsó zsinór a karral az elrablás különböző fokaiban;
– a subscapularis izomhoz felületesen elhelyezett vagy a scapularis nyak mentén használt övvisszahúzók, amelyek a érintkezés a brachialis plexussal minden vizsgált helyzetben;
– ref: A brachialis Plexus és az axilláris artéria anatómiai kapcsolata az elülső Vállműtét Glenoid következményeivel

– ezután a Balfour Charnley típusú övvisszahúzókat helyezzük be;
– a pengéket mélyen helyezzük a deltoidhoz és az összekapcsolt ínhez;
– a Balfour belső végtagjának csak a coracoid csúcsához kell igazodnia;
– kiváló expozíció, ha megkönnyíti a Chandler-ásót a szubakromiális térbe;
– alternatív megoldásként fontolja meg a Mallon övvisszahúzó használatát:

– Subscapularis Bursa:
– a subscapularis bursa – t levágják az subscapularis ínről, ügyelve arra, hogy elkerülje a mögöttes elülső humeralis circumflex károsodását
arteryvagy annak ágai;

– a Musculocutan ideg azonosítása
– az axilláris ideg azonosítása
– az Subscapularis Transzekciója

– Kaszpsuláris Transzekció:
– a felkarcsont külső forgása jobb kapszuláris expozíciót biztosít és ellazítja az ideget;
– helyezzen be egy tompa övvisszahúzót alacsonyabban az axilláris ideg védelme érdekében, helyezzen be két egyágú bőrhorogot a kapszula felsőbbrendű felemeléséhez és
helyezze feszültség alá;
– függőlegesen vágja át a kapszulát a kisebb trochanter és a glenoid éle közötti félúton;
– vigye ezt a függőleges kapszula bemetszést felsőbbrendűen a forgató intervallumba, amely a kapszula bemetszését T-vé alakítja 6542>(mivel a forgató intervallum vízszintes irányban fekszik);
– az eset végén a felső és az alsó kapszula kapszula szárnyait lezárják (és lerövidítik) annak érdekében, hogy
az alsó kapszulát magasabb irányba mozdítsák el;
– a metszés függőleges része anatómiailag zárva van (így nem lesz veszteség a külső forgásban)