Az alsó végtagi artériás betegség klinikai bemutatása (ólom)
Bevezetés
alsó végtagi artériás betegség (ólom) a szisztémás ateroszklerózis egyik megnyilvánulása. A cardiovascularis morbiditás és mortalitás, a funkcionális károsodás és a csökkent életminőség magas kockázatával jár. Az ólom korai diagnosztizálása lehetővé teszi az életmódbeli változások gyorsabb megkezdését és a specifikus kezelést, jobb prognózissal. Az ólomnak ugyanolyan morbiditása és mortalitása van, mint a koszorúér-betegségnek . Hasonló kockázati tényezőkkel rendelkezik, mint a koszorúér-és cerebrovaszkuláris betegségek, amelyekkel a legtöbb esetben társul .
az ólom növeli az Általános kardiovaszkuláris kockázatot, az ebben a betegségben szenvedő betegek ötszörösére vagy hatszorosára nagyobb a morbiditás vagy mortalitás kockázata, mint más ateroszklerotikus okok, például koszorúér-betegség vagy stroke.
a betegek kezdeti értékelésének a specifikus kockázati tényezők szűrésére kell összpontosítania a betegség korai szakaszában történő diagnosztizálása érdekében, beleértve a tünetmentes betegeket és az atipikus tüneteket.
klinikai bemutatás
az ólmot gyakran nem diagnosztizálják az orvosok, és a betegek figyelmen kívül hagyhatják, akik összetévesztik a tüneteket valami mással. Az ólomban szenvedő betegeknél fájdalom, görcsök vagy fáradtság jelentkezhet a lábakban vagy a csípőizmokban fizikai erőfeszítések (például gyaloglás vagy lépcsőzés) során. A fájdalom általában pihenéssel eltűnik.
az ólom leggyakrabban használt osztályozása a Fontaine (Európában) és a Rutherford (az USA-ban).
a Fontaine osztályozás az ólom négy szakaszát írja le:
I. szakasz – tünetmentes
az I. szakasz olyan betegeket foglal magában, akik az idő nagy részében tünetmentesek, de akiknél a gondos történelem nem specifikus, finom tüneteket, például paresztéziát tárhat fel. A fizikai vizsgálat hideg végtagokat, csökkent perifériás pulzust vagy zörejeket tárhat fel a perifériás artériákban.
II.szakasz – szakaszos claudikáció. A betegek általában állandó távolsággal rendelkeznek, amelyen a fájdalom megjelenik:
IIA.
IIB szakasz-szakaszos claudication kevesebb, mint 200 m séta után.
III.szakasz – pihenő fájdalom. A pihenő fájdalom különösen éjszaka jelentkezik, amikor a lábakat az ágyra emelik, ami csökkenti a napi gravitációs hatást; az éjszaka folyamán az érzékszervi ingerek hiánya lehetővé teszi a betegek számára, hogy a lábukra összpontosítsanak.
IV. stádium-ischaemiás fekélyek vagy gangréna (amely lehet száraz vagy párás) .
a Rutherford osztályozás a perifériás artériás betegség hét szakaszát írja le:
0.szakasz – tünetmentes.
1.szakasz – enyhe claudication.
2. szakasz-mérsékelt claudication – a távolság, amely körülhatárolja enyhe, közepes és súlyos claudication nincs megadva a Rutherford osztályozás, mint a Fontaine osztályozás.
3.szakasz – súlyos claudication.
4.szakasz – pihenő fájdalom.
5.Szakasz – ischaemiás fekély, amely nem haladja meg a láb számjegyeinek fekélyeit.
6. szakasz-súlyos ischaemiás fekélyek vagy frank gangréna.
mind a Fontaine, mind a Rutherford osztályozás a perifériás artériás betegség azonos stádiumaival rendelkezik. Mindkét osztályozás első szakasza tünetmentes betegeket tartalmaz. A következő szakaszban, illetve stage II Fontaine és stages 1-3 Rutherford, amelyek leírják betegek sántítás, vannak különbségek a két osztályozás. A Fontaine osztályozás pontosan meghatározza a fájdalom távolságát – 200 m, illetve a IIa stádium – 200 m-nél hosszabb távolság, fájdalom nélkül, a IIb stádium pedig 200 m-nél rövidebb távolság. Ezért a fájdalmat az orvos objektíven értékelheti. Másrészt a Rutherford osztályozás a claudicatiót enyhe, közepes és súlyosnak írja le, a szakaszok között nincs pontos határ. A következő szakasz (stage III Fontaine és Stage 4 Rutherford) magában foglalja a betegek nyugalmi fájdalom, anélkül, hogy a különbség a két osztályozás. A különbségek ismét megjelennek az utolsó szakaszban. A Fontaine osztályozás utolsó szakasza (IV. stádium) magában foglalja mind az ischaemiás fekélyeket, mind a gangrénát, száraz vagy nedves, ami azt jelenti, hogy az ischaemiás fekélyeket e besorolás szerint súlyosnak tekintik, mint a gangrénát. A Rutherford osztályozás utolsó két szakasza megkülönbözteti a kisebb szövetvesztést (5.szakasz) a nagyobb szövetvesztéstől (6. szakasz).
a Fontaine osztályozás kizárólag klinikai tüneteken alapul, egyéb diagnosztikai tesztek nélkül. Általában klinikai kutatásokra használják, és nem rutinszerűen használják a betegellátásban .
a Rutherford osztályozás részletesebb, és külön-külön írja le az akut és krónikus végtagi ischaemiát. A klinikai tüneteket objektív eredményekkel is társítja-boka-brachialis index (ABI), pulzusmennyiség felvételek és érrendszeri Doppler ultrahang.
a Rutherford krónikus végtagi ischaemia osztályozása:
0.szakasz: klinikai leírás – tünetmentes (nincs hemodinamikailag szignifikáns okklúziós betegség).
objektív kritériumok – normál futópad vagy reaktív hiperémia teszt.
1. szakasz: klinikai leírás-enyhe claudication.
objektív kritériumok-befejezi a futópad gyakorlását; boka nyomás (AP) edzés után >50 Hgmm, de legalább 20 Hgmm alacsonyabb, mint a nyugalmi érték.
2. szakasz: klinikai leírás-mérsékelt claudication.
objektív kritériumok – az 1.és a 3. Kategória között.
3. szakasz: klinikai leírás-súlyos claudication.
objektív kritériumok – nem lehet befejezni a futópad gyakorlását és az AP-t edzés után <50 Hgmm.
4. szakasz: klinikai leírás-ischaemiás nyugalmi fájdalom.
objektív kritériumok-nyugalmi állapotban AP <40 Hgmm, lapos vagy alig pulzáló boka vagy metatarsalis pulzusmennyiség-felvétel (PVR); lábujjnyomás (TP) < 30 Hgmm.
5. szakasz: klinikai kritériumok-kisebb szövetvesztés, nem gyógyuló fekély, fokális gangréna diffúz pedál ischaemiával.
objektív kritériumok-nyugalmi állapotban AP <60 Hgmm, boka vagy metatarsalis PVR lapos vagy alig pulzáló; TP < 40 Hgmm.
6. szakasz: klinikai leírás-jelentős szövetvesztés, amely a transzmetatarsalis (TM) szint fölé nyúlik, a funkcionális láb már nem menthető.
objektív kritériumok – ugyanaz, mint az 5.kategória.
fontos továbbá a tünetek megjelenésének és a fájdalom jellegének értékelése. A futópad edzéstesztet arra használják, hogy azonosítsák az ólmot normál Abi-vel nyugalomban, de edzés után csökkent ABI-vel. Azokat a betegeket, akik nem tudják elvégezni a futópad tesztet, talpi hajlítással vagy comb vérnyomás mandzsetta kompresszióval lehet megvizsgálni .
a Rutherford osztályozás akut végtag ischaemia:
I. életképes: nem azonnal veszélyeztetett, nincs érzékszervi veszteség, nincs izomgyengeség, artériás és vénás Doppler hallható.
II. fenyegetett:
a.kismértékben megmenthető, ha azonnal kezelik, minimális szenzoros veszteség (lábujjak) vagy nincs, nincs izomgyengeség, artériás Doppler jel nem hallható, vénás Doppler jel hallható.
B. azonnal: azonnali revaszkularizációval megmenthető, több, mint a lábujjak érzékszervi elvesztése, nyugalmi fájdalom; enyhe, közepes izomgyengeség; artériás Doppler jel nem hallható, vénás Doppler jel hallható.
III. visszafordíthatatlan: jelentős szövetvesztés vagy maradandó idegkárosodás elkerülhetetlen; mély, érzéstelenítő szenzoros veszteség; mély izomgyengeség, paralízis; artériás és vénás Doppler jel nem hallható .
a Rutherford osztályozást a klinikai kutatásokhoz és a klinikai kezeléshez használják, mivel objektív eredményeket tartalmaz és pontosabb .
mint korábban említettük, a korai stádiumban a betegség tünetmentes lehet. A tünetmentes betegek kritikus tömeg, mivel ez a legjobb prognózishoz kapcsolódó klinikai szakasz, ha a diagnózist helyesen állapítják meg. Ha a terápiát tünetmentes, ólommal rendelkező betegeknél kezdik meg, ez megakadályozhatja a betegség következő szakaszaiba történő evolúciót. Tünetmentes betegeknél a kockázati tényezők szabályozására kell összpontosítani, például a dohányzás abbahagyására, a cukorbetegek vércukorszintjének szabályozására, valamint a lipidcsökkentő terápia megkezdésére a szisztémás ateroszklerózis, beleértve az alsó végtagi ateroszklerózist is.
az ólomban szenvedő betegek körülbelül 40% – a tünetmentes, a láb tüneteinek hiánya ABI < 0, 90 vagy pulzus eltörlése esetén . Tünetmentes betegek lehetnek perifériás neuropathiában szenvedők, például cukorbetegségben szenvedő betegek, vagy azok, akik nem tudnak eleget járni a fájdalom megtapasztalásához (szívelégtelenség, osteoarthritis, az izom-vagy osteoarticularis rendszer egyéb betegségei). A halálozás kockázata mind tünetmentes, mind tüneti betegeknél egyenlő.
claudikáció esetén a betegek általában orvosi konzultációt kérnek, mivel a claudikáció a járási képesség fontos korlátozásával jár . Vannak olyan betegek, akik hosszú ideig tünetmentesek lehetnek, a betegség előrehaladott stádiumáig, ischaemiás pihenő fájdalommal. Az utolsó szakaszban artériás fekélyek jelennek meg, amelyek fájdalmasak és általában gyulladással vagy fertőzéssel bonyolultak. Ha a fekély fájdalommentes, perifériás neuropathiára kell gyanakodnunk, különösen cukorbetegeknél.
a betegek egy másik kategóriája az atipikus tünetekkel (például a lábizom tünetei, amelyek nyugalomban és testmozgással vannak jelen), akik az ólommal rendelkező betegek 50% – át képviselik . A betegek csak körülbelül 10% – a panaszkodik tipikus tünetekre, például időszakos claudikációra . 70-80% – ában), de a betegek körülbelül 10-20% – ában romlik, a betegek 1-2% – ában pedig akut végtag ischaemia alakul ki.
a nemhez kapcsolódó különbségek
tünetmentes ólom vagy atipikus lábtünetek jelenlétét figyelték meg mind a férfiak, mind a nők esetében, de a specifikus tünetek prevalenciájában nemi különbségek vannak. Számos tanulmány szerint a nők tünetmentes vezetést mutatnak gyakrabban, mint a férfiak; gyakrabban atipikus tüneteket is mutatnak, amelyek nyugalomban jelentkeznek. A női betegek nemcsak tünetmentesebbek, mint a férfiak, hanem tüneteiket is elfedhetik vagy félreértelmezhetik csontritkulásként, ízületi gyulladás, vagy gerinc szűkület, a nőknél gyakoribb állapotok . Az ólommal rendelkező nőknél nagyobb a funkcionális károsodás, mint az ólom nélküli nőknél, továbbá nagyobb a funkcionális károsodás, mint az ólommal rendelkező férfiaknál . Néhány lehetséges ok, amely megmagyarázhatja, hogy a funkcionális károsodás miért súlyosabb a nőknél, mint a férfiaknál, a vádli izom hemoglobin oxigéntelítettségének csökkenése, és a lábak kisebb ereje a nőknél . Egy tanulmány, amelyben a vezető résztvevőket négy éven keresztül követték, kimutatta, hogy a nők nagyobb mobilitási veszteséggel és funkcionális hanyatlással rendelkeznek, mint a férfiak . Továbbá, a nőknél nagyobb a fogyatékosság előfordulása ugyanazon előre beállított távolság gyaloglásakor, például, kevesebb blokk egy városi séta előtt, mielőtt abba kellene hagyniuk a járást, valamint összességében csökkent a járási sebesség. Mivel a nők gyakrabban tünetmentesek vagy szokatlan tünetekkel járhatnak, a betegséget nehezebb diagnosztizálni, ami későbbi beavatkozáshoz vezet, előrehaladott állapotban, és nagyobb a kritikus végtagi ischaemia kockázata. A valós adatok azt mutatják, hogy bár a nőknél nagyobb a funkcionális hanyatlás, kevésbé valószínű, hogy revaszkularizációt kapnak.
az ólom számos olyan állapothoz kapcsolódik, amelyek különösen a nőknél fordulnak elő, mint például a hypothyreosis, az osteoporosis és az orális fogamzásgátlók használata, ami az ólom megnövekedett előfordulásához vezet. Az osteoporosisban szenvedő postmenopausában lévő nőknél nagyobb az érrendszeri betegségek, köztük az ólom kockázata, mint a normál csont ásványi anyag sűrűségű postmenopausában lévő nőknél, ezért az ismert ízületi gyulladásban szenvedő betegeket szív-és érrendszeri betegségekre kell szűrni az akut myocardialis infarctus, stroke és akut végtag ischaemia megelőzése érdekében. Egyes tanulmányok összefüggést figyeltek meg a hypothyreosis és az ólom között, ezért szükség van az ólom szűrésére a hypothyreosisban szenvedő nőknél . Az orális fogamzásgátlók használata jól ismert, hogy az artériás és vénás trombózis magas kockázatával jár, de ezek a gyógyszerek növelik az ólom kockázatát is. Egy tanulmány összehasonlította a jelenlegi orális fogamzásgátlót használókat a nem használókkal, és észrevette, hogy a jelenlegi orális fogamzásgátlót használóknál fokozott az ólom kockázata . Az első generációs orális fogamzásgátlók esetében magas volt az ólom kockázata, míg a második és harmadik generációs orális fogamzásgátlók esetében csaknem háromszorosára nőtt a kockázat a nem használókhoz képest . Az orális fogamzásgátlók kockázata még nagyobb az ÓLOMSZÍVÁS, a dyslipidaemia, a diabetes mellitus és az artériás hipertónia hagyományos kockázati tényezőivel összefüggésben .
nőknél és férfiaknál Nincs ismert különbség a diagnózis érzékenységében és pontosságában; azonban a tünetek hiánya miatt, valamint azért, mert az ólom összefüggése a koszorúér-és a carotis artériás betegséggel ritkábban fordul elő nőknél, kevésbé valószínű, hogy ólomra szűrik őket. Ez az oka annak, hogy nagyobb valószínűséggel diagnosztizálatlanok és alulkezeltek.
a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki ólom, mivel további kockázati tényezőkkel rendelkeznek, mint például a hypoalbuminaemia, az albuminuria és az artériák elmeszesedése. Az ólom kockázata a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) csökkenésével növekszik. Az Albuminuria endothel diszfunkcióval jár, amely a szisztémás ateroszklerózis kockázati tényezője, beleértve az ólmot is, valamint a mediális artériás meszesedéssel, amely növeli az artériás falak merevségét, és az ABI érték emelkedéséhez vezet, ez egy “hamis normál” érték . A hyperparathyreosis és a D-vitamin-hiány további tényezők, amelyek növelik az artériák merevségét, ami “hamis normál” ABI-értékekhez vezet a CKD-ben szenvedő betegeknél. A krónikusan dializált, uraemiában szenvedő betegeknél krónikus gyulladás, hypoalbuminaemia és az ólom fokozott kockázata áll fenn. CKD-ben szenvedő betegeknél, akiknél normális ABI (0,9-1,4) vagy még magasabb (>1.4), további vizsgálatokat kell végezni, mint például a vaszkuláris Doppler ultrahang, a toe-brachialis index mérése, a futópad teszt és a szegmentális nyomásfelvételek, a lehetséges perifériás artériás betegség diagnosztizálása érdekében, különösen, ha a gyanú magas . A leghatékonyabb a Doppler ultrahang, a pontos diagnosztikai módszer, potenciális kockázatok nélkül, ellentétben a diagnosztikai angiográfiával, amely a kontraszt által kiváltott nephropathia kockázatával jár, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a GFR <30 mL/perc/1,73 m2, és a lehető legnagyobb mértékben kerülni kell a CKD-ben szenvedő betegeknél.
következtetések
Összefoglalva, az alsó végtagi artériás betegség nagyon elterjedt betegség, morbiditása és mortalitása hasonló a koszorúér-betegséghez, de kevésbé vizsgálják, következésképpen kevésbé kezelik. A jelek és tünetek heterogenitása a betegség számos osztályozásának kialakulásához vezetett. Minden orvosnak ismernie kell ezeket az osztályozási rendszereket, és tisztában kell lennie velük, annak érdekében, hogy az ólom helyes diagnosztizálása és a szükséges alapellátás biztosítása érdekében. A tünetmentes vagy atipikus tünetekkel rendelkező betegek folyamatos kihívást jelentenek az orvos számára a diagnózis és az optimális kezelés tekintetében. Szükség van egy multidiszciplináris csapatra a betegség pontos kezeléséhez.
