Az egészségügyi ellátás minőségének összetett mérései: elméletben ésszerű | a gyakorlatban problematikus BMJ minőség & biztonság

by Posted on
  • akkreditáció
  • érzéstelenítés
  • attitűdök

minden egészségügyi rendszer eltérést mutat a nyújtott ellátás minőségében, függetlenül attól,hogy ez az alapellátási szolgáltatásokhoz való hozzáférést,1 mentőautó válaszidejét, 2 balesetet jelent & sürgősségi várakozási idő3 vagy kezelési folyamatok és eredmények.4-6 a minőség ezen változásának figyelemmel kísérése több célt is szolgálhat: a betegek tájékoztatása arról, hogy hol lehet a legjobban keresni az ellátást;7 lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy összehasonlítsák teljesítményüket társaik teljesítményével, és ezáltal meghatározzák a helyi szintű minőségjavítási erőfeszítések céljait, és támogassák a nemzeti politika fejlesztését. Bár, mi ezek a közös a bizalom a megbízhatóság az adatok megfelelően tükrözik az egészségügyi ellátás minősége-néha megkérdőjelezhető feltételezés.

a BMJ minőség és biztonság területén Hofstede és szerzőtársai8 foglalkoztak egy olyan általános helyzettel, amikor a szolgáltatókat (például kórházakat, általános praxisokat vagy közösségi csapatokat) teljesítményük alapján rangsorolják egy minőségi mutató alapján. A rangsorolást gyakran használják a szolgáltatók közötti közvetlen teljesítmény-összehasonlításra, valamint a pozitív vagy negatív kiugró értékek azonosítására. Mégis, ennek a megközelítésnek az egyik hátránya, hogy a szolgáltatók sorai érzékenyek lehetnek a mutatók véletlen ingadozásaira. A rangsorolás pontosságát, azaz megbízhatóságát ezért gondosan értékelni kell az ilyen típusú megközelítések kidolgozásakor az ellátás minőségének jelentésére. Ez különösen akkor áll fenn,ha a fizetés a teljesítményhez kapcsolódik, 9 vagy ha a folyamatos minőségjavítási erőfeszítéseket a mérési hibák alááshatják.

a Teljesítményméréseket a beteg esetösszetétele, a nyújtott ellátás különbségei és a véletlen variációk határozzák meg, pontosságuk pedig a két komponens által meghatározott valós minőségi eltéréseket tükrözi.10 az első a mutató megbízhatósága az egyes egészségügyi szolgáltatók számára. Ez az összetevő (a Szolgáltatón belüli bizonytalanság) nagymértékben függ az egyes szolgáltatóknál az adott típusú ellátásban részesülő betegek számától, és valószínűleg véletlenszerű eltérések befolyásolják, különösen a kisebb népességcsoportokban. A második elem a mutatók eltérése a szolgáltatók között. Ez a szolgáltatók közötti bizonytalanság a szolgáltatók közötti mutatók valódi változásához kapcsolódik, félretéve az egyes szolgáltatókon belüli esetleges eltéréseket. Ezek a megkülönböztetések azért relevánsak, mert a rangsorolási rendszer megbízhatósága mind a Szolgáltatón belüli, mind a szolgáltató közötti bizonytalanságtól függ.

e két bizonytalansági forrás kombinálásának egyik módja a ‘rangsorolhatóság’ mérése, amelyet a kórházak közötti variáció arányaként, valamint a kórházak közötti és a kórházon belüli variáció összegének 100-zal szorozva határoznak meg.10 Ez a kiszámított százalék a valódi kórházi különbségek miatti variáció szintjét írja le, szemben a véletlenszerű zajjal. Ennek a százaléknak az alacsony értékei azt jelentik, hogy a kórházak közötti teljesítményváltozás nagyrészt a esélyt tükrözi, nem pedig a teljesítmény valódi különbségeit. Ha ezt a helyzetet alacsony rangsorolhatóságnak nevezzük, az azt az elképzelést közvetíti, hogy a kórházi rangsor instabil: a véletlen variáció ugyanolyan könnyen egészen más rangsorokat hozhatott volna létre. Ezzel szemben a rangsorolhatóság magas értékei azt jelentik, hogy a teljesítmény leginkább megfigyelt változása tükrözi a kórházak közötti valós különbségeket – az adott rangsor tehát meglehetősen stabil.

Hofstede et al8 megvizsgálja, hogy lehetséges-e javítani a rangsorok megbízhatóságát minőségi intézkedések alapján. Két stratégiát értékelünk: a mutatóadatok több éven át történő kombinálása az események számának növelése érdekében (pl. a visszafogadási arányok jelentése a többéves időszak alatt, nem pedig egyetlen év alatt előforduló befogadások száma alapján), vagy összetett intézkedés létrehozása két vagy több minőségi mutatóból származó információk kombinálásával. Mindkét megközelítés javíthatja a rangsorolhatóságot-ugyanakkor a minőségi mutatók hasznossága szempontjából némi hátránnyal jár, amint visszatérünk megvitatni.

Hofstede és munkatársai a holland nemzeti orvosi nyilvántartási adatokat több mint félmillió, 95 kórházban kezelt beteg esetében használják fel, amelyek a kórházi halálozás, a tartózkodás időtartama és a 30 napos visszafogadási Arány mutatóit tartalmazzák 12 év alatt. A szerzők az 50% alatti rangsorolási arányt alacsonynak, 50% és 75% között mérsékeltnek és 75% felett magasnak tartották. Az elemzés eredményei azt mutatják, hogy mindkét stratégia-az egyes mutatók több évre történő összegyűjtése vagy több mutató egyetlen kompozitba történő kombinálása-jelentősen javíthatja a rangsorolást bármely egyetlen eredménymérő alkalmazásával összehasonlítva. Az összetett mérések azonban a rangsorok legnagyobb megbízhatóságát mutatták ebben a tanulmányban, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az összetett intézkedések több információt és megbízhatóbb rangsorolást nyújtanak, mint a több éves egyedi mutatók kombinálása. De természetesen vannak más megfontolások is, amelyekkel most foglalkozunk.

milyen előnyökkel jár az összetett mérések használata?

az összetett minőségi intézkedésekre való összpontosítás időszerű, mivel számos egészségügyi rendszerben alkalmazzák őket: a Medicare és a Medicaid szolgáltatások központja például csillagbesorolást vezetett be a Medicare Advantage tervek és a D. rész tervek teljesítményének mérésére. A csillagminősítések öt kategóriában érhetők el, amelyek olyan szempontokat ölelnek fel, mint a betegek tapasztalata és hozzáférése, míg a kábítószer-tervek általános csillagminősítései négy kategóriába sorolhatók, amelyek olyan szempontokat ölelnek fel, mint a kábítószer-biztonság.11 Németországban a lakóotthonok és a lakóotthonok általános minősítéseit nyilvánosan hozzáférhetővé teszik, amelyek 59, illetve 34 egységes kritériumot ölelnek fel több minőségi dimenzióban.12 13

az összetett intézkedések elfogadásának indoklása egyszerű. Az évek során az összegyűjtött adminisztratív adatok elérhetővé váltak, és elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal, valamint auditokból és nyilvántartásokból származó betegségspecifikus adatokkal egészültek ki. Az eredmény az eredménymérések elterjedése volt, ami információs túlterhelést eredményezhet. Az összetett mérések segítségével ez a hatalmas mennyiségű információ egyetlen mutatóba sűríthető, amely könnyen használható és áttekintést nyújt a teljesítményről.14 Az összetett intézkedések számos minőségi dimenziót összegző információkat szolgáltatnak. Ez különösen azoknak a betegeknek lehet hasznos, akik hajlamosak nagy jelentőséget tulajdonítani a minőség több különböző szempontjának, nevezetesen hatékony, biztonságos, betegközpontú és együttérzően nyújtott ellátást akarnak.

az összetett intézkedések korlátai

az összetett intézkedések lehetséges előnyeit jelentős korlátaik ellensúlyozhatják (1.táblázat). Az Egészségügyi Alapítvány független felülvizsgálata az angliai általános gyakorlat minőségének mérésére vonatkozó megközelítésekről elriasztotta az összetett pontszámok fejlesztését és terjesztését.15 az egyik probléma az, hogy az összetett intézkedések nem képesek jelezni az ellátás minőségének olyan változásait, amelyek elég specifikusak ahhoz, hogy fejlesztési projektek célpontjai legyenek. A minőségjavítási erőfeszítések gyakran az ellátás konkrét problémájára irányulnak, és pontosan meghatározott mutatók segítségével mérik őket. Előfordulhat, hogy e mutatók javulása nem eredményezi az összetett intézkedések olyan változásait, amelyek más minőségi területekre vonatkozó információkat is tartalmaznak.

tekintse meg ezt a táblázatot:

  • belső nézet
  • felugró ablak megtekintése
1. táblázat

a kompozit minőségi intézkedések előnyei és hátrányai

egy másik probléma az, hogy az összetett intézkedések felvehetik a lehetséges tovagyűrűző hatásokat. Például a halálozás csökkenése a kórházi visszafogadások későbbi növekedéséhez vezethet, mivel a betegek nagyobb hányada éli túl a kezdeti kórházi tartózkodást, akik egyébként meghaltak volna. Ha a mortalitásra és a visszafogadási arányra vonatkozó adatok kombinálásával összetett mérést alakítottak ki, akkor a két hatás megszüntethető. A tovagyűrűző hatás egy másik lehetséges típusa akkor fordul elő, amikor az ellátás egyik területének javulása másutt romlik, például korlátozott erőforrások miatt. Bár az összetett intézkedések célja, hogy átfogó és kiegyensúlyozott képet nyújtsanak a minőségről több területen, ez csak akkor lehetséges, ha rendelkezésre állnak a szükséges adatok, de ha egyes területeken hiányoznak az adatok, akkor ezek a területek nem tükröződnek olyan jól, mint az összetett pontszámban, ami potenciálisan félrevezető.

természetesen az egyének és az érdekcsoportok eltérő módon értékelhetik az alkotó intézkedések relatív jelentőségét. Például a betegek nagy jelentőséget tulajdonítanak az együttérzően és időben nyújtott ellátásnak, 16 míg a klinikusok néha nagyobb hangsúlyt fektethetnek a hatékony kezelések nyújtására. Az összetett intézkedések alkalmazása során ezért a legfontosabb kihívást az egyéni preferenciák figyelembevétele érdekében kiválasztott egyedi eredménymérők mérlegelése jelenti, 17 különböző mérési módszerek alkalmazásával, mint például az egyenlő, számláló és lehetőségalapú súlyozás, vagy a szakértői megítélésen alapuló súlyozás.18 fontos megjegyezni, hogy az összetett intézkedések használhatóságának biztosítása érdekében azok felépítését és az eredménymérők kiválasztását a használatuk általános céljának kell vezérelnie, és a végfelhasználóhoz kell igazítani. Az összetett intézkedések félrevezetőek lehetnek, ha bizonyos, a végfelhasználó számára releváns területekre vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre. Szintén, kihívást jelenthet az összetett intézkedések kiigazítása a zavarók számára, amelyek minőségi mutatókonként eltérhetnek.

következtetés

a klinikusok, az egészségügyi vezetők és a politikai döntéshozók megbízható információkra támaszkodnak ahhoz, hogy megítéljék a korábbi kezdeményezések minőségre gyakorolt hatását, és irányítsák a jövőbeli fejlesztéseket. Az összetett intézkedések elméletileg jó ötlet, mivel módot adhatnak az ellátás minőségének különböző aspektusaira vonatkozó intézkedések növekvő számának értelmezésére. A tanulmány azt is megállapította, hogy a kórházi halálozás, a 30 napos visszafogadás és a hosszabb tartózkodás összetett mértéke jobb rangsorolást mutatott, mint néhány fontos orvosi és sebészeti példa egyedi mutatói, amelyeket általában teljesítménymérésnek vetnek alá. Valójában a rangsorolhatóság, amely a valódi különbségek, nem pedig a véletlen miatt bekövetkező teljesítményváltozások arányát írja le, fontos technikai szempontot jelent minden teljesítménymérésnél.

a gyakorlatban azonban az összetett méréseket jelentős korlátozások sújtják a hiányzó adatok, az összetett okozati összefüggések és az egyéni preferenciákat tükröző megfelelő súlyok meghatározásának nehézségei miatt. Hacsak nem foglalkoznak ezekkel a korlátozásokkal, például az összetett intézkedések eredendő céljai és korlátai átláthatóságának javítása révén, vagy azáltal, hogy lehetővé teszik a felhasználók számára,hogy a kompozitokat olyan egyéni preferenciákhoz igazítsák, amelyek az adatvizualizációs eszközök révén segíthetők, 19 fő alkalmazásaik valószínűleg arról szólnak, hogy segítsék a betegeket abban, hogy eldöntsék, hová forduljanak az ellátáshoz, nem pedig a minőség javításáról. A teljesítmény-rangsorok készítői számára jobb lenne, ha a hatásvizsgálatok elvégzéséhez több évre kiterjedő adatokat kombinálnának. Végső soron azonban, mint minden értékelésnél, a minőségmérés céljának kell meghatároznia az intézkedés kiválasztását.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves AL,
    3. Dambha-Miller H, et al

    . Nemzetközi eltérések az alapellátásban az orvos konzultációs ideje: 67 ország szisztematikus áttekintése. BMJ nyitott 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902

  2. ↵
    Nemzeti Számvevőszék, 2017. NHS mentőszolgálat. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nicodemo C,
    3. Vargas-Silva C

    . A bevándorlás hatása az NHS várakozási idejére. J Health Econ 2018; 58: 123-43.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, et al

    . Országos tendenciák a sürgősségi visszafogadási arányokban: Anglia adminisztratív adatainak longitudinális elemzése 2006 és 2016 között. BMJ nyitott 2018; 8: e020325–10.doi:10.1136 / bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Az akut stroke-szolgáltatások központosítása Londonban: hatásvizsgálat két kezelési csoport alkalmazásával. Egészségügyi Econ 2018;27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholz HM, et al

    . A visszafogadási arány csökkenése a csípő-és térdprotézist követően a betegek által jelentett egészségügyi nyereség szerény javulásával jár Angliában. Med Ellátás 2017; 55: 834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. szicíliai L,
    3. Moscelli G, et al

    . Kórház kiválasztása: milyen típusú minőség számít?J Health Econ 2016;50:230-46.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. Ceyisakar IE,
    3. Lingsma HF

    . Kórházak rangsorolása: megbízhatóságot nyerünk-e összetett, nem pedig egyedi mutatók használatával?BMJ Qual Saf 2019;28: 94-102.doi:10.1136 / bmjqs-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventon a

    . A teljesítményért való fizetés több célja és a nem szándékos következmények kockázata. BMJ Qual Saf 2016;25: 827-31.doi:10.1136 / bmjqs-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck AM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, et al

    . A kórházak véletlenszerű variációja és rangsorolása az eredménymutatók felhasználásával. BMJ Qual Saf 2011;20: 869-74.doi:10.1136 / bmjqs.2010.048058

  11. ↵
    Medicare központok & Medicaid szolgáltatások, 2018. Medicare csillag minősítés. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx(hozzáférés 25 Július 2018).

  12. ↵
    1. Spitzenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp(hozzáférés 9 Aug 2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee M,
    3. Haas M, et al

    . Nyilvános jelentés a minőségről, a várakozási időkről és a betegek tapasztalatairól 11 magas jövedelmű országban. Egészségpolitika 2016;120: 377-83.doi: 10.1016 / j. healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Nemzeti Minőségi Fórum. Összetett intézkedésértékelési keretrendszer és nemzeti önkéntes konszenzus standardok a halálozási és biztonsági szempontból-összetett intézkedések: konszenzusjelentés, 2009.

  15. ↵
    1. Dixon J,
    2. Spencelayh E,
    3. Howells A

    . Az ellátás minőségének mutatói az Általános gyakorlatokban Angliában. London, Anglia, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. hét JC, et al

    . Mit értékelnek a betegek a kórházi ellátásban? Az autonómia központú bioetika empirikus perspektívája. J Med Etika 2003;29: 103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton A, et al

    . Robusztus összetett intézkedések kidolgozása az Egészségügyi Minőség-rangsorolási intervallumokról és a dominancia kapcsolatokról a skót egészségügyi testületek számára. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016 / j. socscimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. Shwartz M,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen Ak

    . Az egészségügyi szolgáltatók teljesítményének összetett mérései: a megközelítések leírása. Milbank Q 2015; 93: 788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dixon-Woods M,
    3. Lyratzopoulos G

    . Az összetett mutatók problémája. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi:10.1136 / bmjqs-2018-007798

    1. Montori VM,
    2. Permanyer-Miralda G,
    3. Ferreira-Gonzo_lez I, et al

    . Az összetett végpontok érvényessége a klinikai vizsgálatokban. BMJ 2005; 330: 594-6.doi:10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.