befejezése Proctectomy Crohn Colitis: tanulságok

absztrakt

sebészeti kezelése Crohn-betegség van fenntartva a betegek refrakter az orvosi kezelés és azok, akiknél szövődmények enyhíthető műtét. A műtéti reszekció lehet a leghatékonyabb módszer az egészség helyreállítására a terminális ileum / vékonybél szűkítő vagy fistulizáló betegségében szenvedő betegeknél. A Crohn-vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél azonban nehezebb a döntéshozatal. A szegmentális reszekció érdemeit a subtotal / total colectomia versus total proctocolectomia a végső ileostómiával számtalan tényező befolyásolja, beleértve a vastagbél érintettségének mértékét, a beteg életkorát és a beteg vágyának mértékét az ileostomia elkerülésére. A Crohn colitis miatt teljes proctocolectomián átesett betegeknél az anális csatornát el kell távolítani. A következő eset kiemeli azokat a lehetséges nehézségeket, amelyek felmerülhetnek, amikor az anális csatorna in situ marad.

Bevezetés

Crohn-betegségben a műtéti kezelés az orvosi terápiára refrakter betegek és azok számára van fenntartva, akiknél szövődmények alakulnak ki.1,2 A Crohn-betegség műtéte kihívást jelent mind a vastagbél-sebész, mind a beteg számára, de gondosan kiválasztott esetekben az egészség helyreállításának leghatékonyabb módja lehet, különösen a szűkítő és fistulizáló betegség esetén.3,4

bár az operatív tervet egyénre kell szabni, bizonyos általános elvek érvényesek. A vékonybélbetegség kezelésében a műtéti megközelítésnek konzervatívnak kell lennie, csak a beteg szegmenst reszekcióval. Kiterjedt többszörös vékonybél reszekció rövid bél szindrómát eredményezhet; így a bélmegőrző műtét a norma. Crohn-vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél azonban hajlamosak vagyunk fordított megközelítést alkalmazni, mivel a kutatások azt mutatják, hogy a kiújulás aránya a legalacsonyabb azoknál a Crohn-vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél, akik teljes kolektómián vagy teljes proctocolectomián esnek át ileostómiával, szemben a szegmentális kolektómián átesőkkel. A tanulmányok azt sugallják, hogy az ilyen betegeknek csak 10% – os visszatérési aránya van a vékonybélben 10 év alatt.5 valóban, a teljes proctocolectomia a megfelelő betegben csökkent kiújulási arány és alacsony morbiditás.6 a műtétet igénylő Crohn-vastagbélgyulladásban szenvedő betegek döntéshozatali folyamata azonban összetett. Itt, a szerzők bemutatnak egy esetet, amely szemlélteti ezt a bonyolultságot.

esettanulmány

egy ismert Crohn-betegségben szenvedő 26 éves hölgy, akit a sürgősségi osztályon 4 napos általános görcsös hasi fájdalommal, napi 10-15 véres hasmenéssel, anorexiával, hányingerrel és hányással mutattak be. A vizsgálat során rosszullétnek tűnt, életjelei 100/60 vérnyomást, 120/perc pulzusszámot, 38,5-es lázot és 97% – os oxigéntelítettséget mutattak. A kezdeti hematológiai vizsgálat 130 CRP-t és 16,5 WBC-t mutatott ki. A májfunkciós tesztek, az amiláz és a hemoglobin mind a normál határokon belül voltak. A klinikai vizsgálat során kiderült, hogy gyengéd az epigastriumban és a periumbilicalis területen.

háttérelőzménye komplikált Crohn-betegség volt, amelyet először 2009-ben diagnosztizáltak, amelyre korábban több felvételt is kapott. Korábban ASA-vegyületekkel, immunszuppresszánsokkal kezelték, és újabban nem reagált az infliximabra. Orvosi társbetegségek terhét is hordozta, beleértve a hidradenitis suppurativa-t, a többszörös fogászati fekélyeket és tályogokat, az asztmát, a lisztérzékenységet és a visszatérő mélyvénás trombózist. Dohányzott.

a kezdeti újraélesztés után a legjobb orvosi kezeléssel a kolonoszkópia súlyos jobboldali betegséget tárt fel a keresztirányú vastagbélből, a sigmoid és a végbél megtakarításával. A vett biopsziákat akut, súlyos aktív gyulladásként jelentették több granulomával, összhangban a vastagbél Crohn-betegségével. Az orvosi kezelés kudarca miatt részösszegű kolektómián esett át ileosigmoid anastomosissal. Műtét utáni folyamata eseménytelen volt, a műtét után 1 évig tünetmentes maradt. A beteg továbbra is dohányzott, annak ellenére, hogy azt tanácsolta, hogy hagyja abba, és a gyógyszereknek való megfelelés gyenge volt.

egy évvel a műtét után újra bemutatta a sürgősségi osztálynak 2 hetes anamnézisében generalizált görcsös hasi fájdalom és végbélenként élénkpiros vérzés. Intravénás hidrokortizont, mezalazint és szteroid beöntést kapott. MRI vékonybél követést végeztünk, amely transzmurális megvastagodást mutatott a disztális ileumban. Ennek alapján a gasztroenterológia úgy döntött, hogy újraindítja az infliximab vizsgálatát. Sajnos a betegnél az infliximab beadását követően tachycardia, paraesthesia, mellkasi fájdalom és dyspnoe okozta gyógyszermellékhatás alakult ki. Az Infliximab adását azonnal abbahagyták, és multidiszciplináris megbeszélést követően megkezdték a beteg Humira, mezalazin és szteroid enemas alkalmazását. Ezzel a terápiával javult, és elbocsátották.

hat hónappal később a betegnél ismét hasi fájdalom jelentkezett, melyet napi 15-20 véres hasmenés kísért. A has és a medence CT-jét végezték el, amely aktív vastagbélgyulladást mutatott az ileo-sigmoid anastomosistól a maradék végbélig. Az orvosi terápia kudarca miatt multidiszciplináris döntés született a befejező proctocolectomia vég ileostomia kialakulásával. Eseménytelen műtét utáni felépülése volt, és jól hazaengedték.

három héttel a proctocolectomia befejezése után a beteget szeptikus sokkkal újra bemutatták a sürgősségi osztálynak, és felvették az intenzív osztályra. A has és a medence CT-jét végezték, amely kismedencei gyűjtést mutatott . A helyi antimikrobiális irányelveknek megfelelően perkután drain-t vezettek be, majd intravénás Tazocint adtak be.

ellenőrző tubogramot végeztünk, amely azt mutatta, hogy a medencegyűjtés kapcsolatban áll egy rektális csonkkal . A proctectomia idején klinikai benyomásunk az volt, hogy a végbél az anorectalis csomóponton oszlott meg, csak az anális csatorna maradt in situ. Ez csökkentette a műtéti időt, és akkor azt gondoltuk, hogy csökkenti a perineális boncolás morbiditását. Utólag azonban a végbél maradványa maradt hátra. Az anális csatorna eltávolítása megszüntette volna ezt a lehetséges szövődményt. A beteget hazaengedték, és néhány héttel később hasonló előadást tartottak; így úgy döntöttek, hogy laparotómiával és perineális megközelítéssel folytatják az anusectomiát . A vékonybél jelenléte a kismedencei területen azt jelentette, hogy hasi megközelítésre is szükség volt az enterotomia kockázatának csökkentése érdekében, kizárólag perianalis disszekcióval. A beteg műtét után 1 évvel jól marad.

Vita

a Crohn-betegség potenciálisan nemcsak a terminális ileumot, hanem a teljes gyomor-bél traktust is magában foglalhatja. Amint azt megbeszéltük, a betegség műtéti kezelése kihívást jelenthet, ezért azok számára van fenntartva, akiknél szövődmények alakulnak ki, vagy akik nem reagálnak az orvosi terápiára. Ebben az esetben a betegünk jó kezdeti választ adott az infliximabra és a szteroid beöntésekre, mielőtt később nem reagált ezekre a szerekre. Érdekes, hogy bár kezdetben az infliximab jól tolerálható volt, a beteg több beadás után mellékhatást váltott ki, ez egy ritka jelenség, amelyet korábban az irodalomban elismertek.7,8

a gondosan kiválasztott betegnél a Crohn-betegség műtéti kezelése enyhítheti a tüneteket és javíthatja az életminőséget. Bizonyos esetekben életmentő is lehet.1,2 a reszekció mértékének és a betegségtől mentes margóknak a meghatározását egyénre kell szabni, és a kórszövettani vizsgálat helyett bruttó vizsgálaton kell alapulni, mivel a mikroszkopikus betegség jelenléte a margókon nem függ össze a kiújulás megnövekedett arányával.9 azoknál a betegeknél, akik teljes kolektómián esnek át ileostomia kialakulásával, alacsonyabb a kiújulási arány, mint azoknál, akik az emésztőrendszer betegség által érintett területeinek szegmentális reszekcióján mennek keresztül.6 néha a szegmentális colectomia önmagában megfelelő lehet a vastagbél érintettségének elszigetelt területein kiválasztott betegeknél.10 a teljes proctocolectomia kiterjedt, diffúz vastagbélbetegségben szenvedő betegek számára javallt, míg az ileostómiával járó részösszegű colectomia általában sürgősségi körülmények között történik. Az abdominoperinealis reszekció állandó végű kolosztómiával általában súlyos Crohn-betegségben szenvedő betegek számára van fenntartva anorectalis részvétel. A nem gyógyuló seb kockázatának minimalizálása érdekében intersphincterikus proctectomia ajánlott. Általában a műtét megválasztása továbbra is a vastagbélbetegség mértékétől függ. Fiatalabb betegeknél, akik el akarják kerülni a sztómát, akiknek a bal vastagbél / végbél megkímélése van, fontolóra vennék egy részösszegű colectomiát elsődleges anasztomózissal az egészséges maradék vastagbél / végbélig. Néhány beteg esetében, ha korai serdülőkori / fiatal felnőtt életük során el tudják kerülni a sztómát, ez fontos lehet életminőségük szempontjából. Az életkor előrehaladtával később toleránsabbak lehetnek az állandó sztómával szemben. Úgy gondolom azonban, hogy a vastagbél sebésznek, aki ezt a döntést hozza, személyesen kell értékelnie a végbél és a maradék bal vastagbél annak megállapítására, hogy a beteg makroszkopikusan betegségmentes és alkalmas-e anasztomózisra. A betegek egy százaléka makroszkopikusan betegségmentesnek tűnhet, de vastagbélgyulladása lesz a biopsziák hisztopatológiai elemzésén.

ebben az esetben betegünk részösszegű kolektómián esett át ileo-sigmoid anastomosissal, de sajnos 1 év alatt újra bemutatták az ileo–sigmoid anastomosis, a disztális ileum és a végbél aktív gyulladásával, ami a befejezési proctocolectomia követelményéhez vezet. Az anális csatorna in situ elhagyása a műtét idején megtakarította az operatív időt, de azt eredményezte, hogy a maradék végbél in situ maradt, ami hozzájárult a kismedencei szepszishez. Sok colorectalis sebész még mindig elhagyja az anális csatornát in situ az eltávolítással járó morbiditás miatt, néhányan később visszatérnek, hogy alulról anusectomiát végezzenek. Az anális csatorna kezelésének módja azonban a perineális disaese mértékétől függ. Ha a betegnek a perianalis Crohn–betegség miatt másodlagos öntözőkanna típusú perineuma van, és kiterjedt traktusok vannak oldalirányban, az anális csatorna eltávolítása nagyon nagy perineális bőrhibát hagy maga után, amely myocutanus lebenyt igényelhet, ami hosszabb kórházi tartózkodást eredményez. Ezért minden esetet egyénre kell szabni.

az ebből a komplex esetből levont tanulságok azonban arra utalnak, hogy a Crohn-betegségben szenvedő betegeknél a proctocolectomiát meg kell fontolni intersphincterikus boncolás az anális csatorna reszekciójával, ha a bél folytonosságának helyreállítása nem lehetséges.Ez biztosítja, hogy a maradék végbél ne maradjon in situ.

finanszírozás

nem érkezett pénzügyi hozzájárulás.

összeférhetetlenség

az ebben az esetjelentésben részt vevő szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

szerzői hozzájárulások

jelentős hozzájárulás az esettanulmány koncepciójához, ötletéhez és kialakításához: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. A cikk elkészítése vagy kritikai felülvizsgálata fontos szellemi tartalom szempontjából: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. A közzéteendő változat végleges jóváhagyása: Myles R Joyce, Larry Egan.

szerzői megjegyzések