boncolt Celiakia törzs aneurysma endovaszkuláris kezelése komplikált következményes Pszeudoaneurizmával: elsődleges kezelés és kezelés relapszus 5 év után
absztrakt
beszámolunk egy tünetmentes 56 éves férfiról, akinek a celiakia törzs aneurysma véletlenszerű diagnózisa volt, amelyet a policisztás vesebetegség kezelésére végzett ultrahang vizsgálat során diagnosztizáltak. A CT-vizsgálat a felső falban boncolt celiakia artéria 3,8 cm-es saccularis aneurysmáját tárta fel, ennek következtében 4,3 cm-es pszeudoaneurizmával; endovaszkuláris megközelítést alkalmaztunk az elváltozás kizárására a celiakia törzsének katéterezésével és egy érd dugó elhelyezésével a közös máj artériában és egy fedett stent a lép artériában; végül teljesítettük az aneurysma zsákot Onyx-szal. A 30 napos kontroll CT vizsgálat eljárási sikert tárt fel. Öt évvel később visszatért az Osztályunkra egy aneurysma visszaesésre a közös máj artériában. Második endovaszkuláris megközelítést hajtottunk végre a pancreaticoduodenalis arcade szuperszelektív katéterezésével annak érdekében, hogy kizárjuk az Onyx és a mikrotekercsek elváltozását. Manapság a beteg jó klinikai állapotban van. Az endovaszkuláris megközelítés értékes módszer a zsigeri aneurizmák kezelésére; a hosszú távú képalkotó nyomon követés azonban elengedhetetlen a visszaesés kockázatának figyelemmel kíséréséhez.
1. Bevezetés
a celiakia törzsének Aneurizmái nem gyakoriak, és az összes zsigeri aneurizmának csak 4% – át képviselik .
a szakadás elkerülése érdekében a kezelést > 20 mm-es aneurizmában szenvedő betegeknél kell alkalmazni .
ezeknek az elváltozásoknak a spontán disszekciója még ritkább, és ennek következtében pszeudoaneurizma jelenlétében a vérzés jelentős kockázata miatt azonnali kezelésre van szükség.
a nyílt műtét a klasszikus kezelés, de posztoperatív halálozási aránya 5% .
az endovaszkuláris megközelítés csökkenti a posztoperatív szövődményeket és a kórházi tartózkodás időtartamát, és a nyílt műtétet helyettesíti az előnyben részesített műtéti lehetőségként, legalábbis kiválasztott esetekben .
itt számolunk be egy 56 éves betegről, akit a celiakia törzsének boncolt saccularis aneurysma érint, ennek következtében pszeudoaneurizma, amelyet endovaszkuláris technikával kezeltek.
2. Eset bemutatása
2009 júniusában egy 56 éves férfi, akit policisztás vesebetegség (PKD) érintett, azért került a figyelmünkbe, mert egy rutinszerű vese ultrahang (US) kontroll során véletlenül diagnosztizálták a celiakia törzsének aneurysmájaként.
a komputertomográfiás (CT) vizsgálat (1.A) és 1. b) ábra) a 3.A celiakia törzsének 8 cm-es saccularis aneurysma, amelyet az elváltozás koponyarészében boncoltak fel, ennek következtében 4,3 cm-es pszeudoaneurizmával; ugyanebben a vizsgálatban egy ectatikus pancreaticoduodenalis arcade és egy kis aneurysma a bal veseartéria (1,3 cm) is kimutattak.
(a)
(b)
a)
b)
a beteg tünetmentes volt, és nem utalt hasi traumára. A PKD miatt krónikus veseelégtelenségben szenvedett, az anamnézisben nem volt más releváns patológia.
a szakadás jelentős kockázata miatt endovaszkuláris megközelítés mellett döntöttünk.
kétoldalú femorális hozzáférést gyakoroltunk.
kezdetben diagnosztikai angiográfiát végeztünk, amely megerősítette a CT eredményeit(2 (A) ábra).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
először katétereztük a celiakia törzsét, és felszabadítottunk egy 12 mm-es Amplatzer Vascular Plug II-t (St. Jude Medical) a közös máj artéria proximális harmadában(2 (b) ábra).
ezután egy 2,4-francia (Fr) mikrokatétert helyeztünk el az aneurysma zsák belsejében annak érdekében, hogy az aneurysmatikus elváltozást folyékony embolikus szerrel, azaz Onyx 34 (ev3-Covidien) (2. ábra(c)); az Onyx szállítása előtt 12 60 mm-es fedett stentgraftot (folyékonyan, Bard perifériás érrendszer) helyeztünk el a lép artériájában a proximális végtaggal az aortában a lép vaszkularizációjának megőrzése érdekében (2.ábra(d)).
a stent elhelyezése után megtöltöttük az aneurysma zsákot Onyx 34-gyel.
a végső kontrollok az aneurysma zsák kizárását mutatták a lépartéria átjárhatóságával és a máj vascularis áramlásával, amelyet a pancreaticoduodenalis arcade megfelelően támogatott (2.ábra e) és 2. f) pont).
a beavatkozás után 30 nappal elvégzett CT-vizsgálat megerősítette az eljárási sikert (3.ábra).
öt évvel később a beteg visszatért Osztályunkra a betegség visszaesése miatt; jó klinikai állapotban állt tünetek nélkül; Utolsó CT-vizsgálata azonban ismét 3 cm-es aneurysmatikus elváltozást tárt fel a közös máj artéria korábbi kezelési helyének megfelelően (4.ábra). A bal vese aneurizma változatlan volt.
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
ezt az új elváltozást retrográd módon szolgáltatta a pancreaticoduodenalis arcade.
tehát új endovaszkuláris megközelítést hajtottunk végre: katétereztük a felső mesenterialis artériát és a pancreaticoduodenalis arcade-t egy 2,7 Fr mikrokatéterrel annak érdekében, hogy a máj artériát retrográd módon érjük el; végül a zsákot 34 és 8 mm-es Onyx mikrotekercsekkel embolizáltuk (MicroNester, szakács orvosi) (5(A) és 5(b) ábra).
(a)
(b)
a)
b)
a végső kontroll jó eljárási eredményt mutatott az aneurysmatikus zsák teljes kizárásával és a fő máj érrendszeri áramlásának megőrzött átjárhatóságával; az Onyx kis töredékei következmények nélkül vándoroltak a bal máj artériába.
manapság a beteg jó klinikai állapotban van.
3. Vita
a zsigeri artéria aneurizmái ritkák, és a leggyakoribb érintett körzet a lép artéria (60%). Az esetek körülbelül 40% – ában a patológia polidisztrekt, az esetek 20% – ában pedig hasi aorta aneurysma társul .
a Celiakia törzs érintettségét csak az alanyok 4% – ánál jelentették, és sok esetben az érintett betegek tünetmentesek .
a tünetek jelenlététől függetlenül a diagnózis amerikai és/vagy CT-vizsgálaton alapul.
a szakadás kockázata jelentős, ha az aneurysma átmérője nagyobb, mint 20 mm, ezért ez a kezelés fő indikációja ; valójában a megrepedt aneurysma mortalitása 40% és 100% között van .
ez a fajta elváltozás hagyományos műtéttel vagy endovaszkuláris kezeléssel közelíthető meg.
a választás elsősorban az általános és helyi körülményektől függ, azaz a beteg társbetegségeitől, az aneurysma méretétől, az intervenciós radiológiai szakértelemtől stb.
betegünk tünetmentes volt, és polidistrektuális betegségben szenvedett (a celiakia törzsének és a bal veseartéria aneurizmái); a méret és a boncolás következtében fellépő pszeudoaneurizma kialakulásának megnövekedett kockázata miatt úgy döntöttünk, hogy kezeljük ezt a beteget. Az anamnézis egyedülálló releváns patológiái a PKD és a krónikus veseelégtelenség voltak; páciensünk bőrbiopsziát is végzett a kollagén betegség jelenlétének felmérése érdekében, de az eredmények negatívak voltak.
a boncolt celiakia törzs aneurizmáinak különböző endovaszkuláris kezeléseiről számoltak be, de az irodalmi adatokból standard megközelítés nem merül fel.
mindenesetre a kezelés célja az aneurysma zsák kizárása, amely megőrzi a hasi szervek vaszkularizációját. Ez a hasi zsigerek artériás hálózatának köszönhetően érhető el, amely a vaszkuláris anasztomózis elérése, lehetővé téve több ér embolizálását ischaemiás károsodás nélkül.
ennek kihasználásához elengedhetetlen a pontos előfeldolgozási tervezés; ezt CT-vizsgálaton kell elvégezni a radiológiai osztályokon általánosan elérhető többszörös utófeldolgozó rekonstrukciós szoftver segítségével.
az ectaticus pancreaticoduodenalis arcade-ra összpontosítottunk, és ez lehetővé tette számunkra, hogy embolizáljuk a máj artériát ischaemiás májkárosodás kockázata nélkül; a lép vascularizációjának megőrzése érdekében úgy döntöttünk, hogy felszabadítunk egy fedett stentet a lépartériában. Ez lehetővé tette az embolizáló anyagok befecskendezését is a migráció veszélye nélkül.
úgy döntöttünk, hogy az aneurysma zsákot folyékony embolikus szerrel embolizáljuk az elváltozás mérete miatt; beadtuk az Onyx 34 – et, mert biztonságosabb kontrollt mutat a ragasztóhoz képest, elkerülve a disztális migrációt, a mikrokatéter szoros helyzete miatt az elváltozásba.
az aneurysma Embolizálásával a pszeudoaneurizmát is kizárták, amint azt a 30 napos kontroll CT bizonyította.
a beteg 5 évvel később tért vissza Osztályunkra, miután CT-vizsgálatot végzett, amely a betegség visszaesését mutatta be egy új aneurysma zsákkal, amelyet a pancreaticoduodenalis árkádból származó artériás áramlással újítottak fel. Tehát embolizáltuk az új elváltozást mind a tekercsekkel, mind az Onyx-szal. Az Onyx kis töredékeinek vándorlása nem jelentett kockázatot a máj vaszkularizációjára; azonban, ha lehetséges, kerülni kell az embolikus szer óvatos befecskendezésével.
úgy döntünk, hogy nem kezeljük a bal veseartéria aneurizmáját kis mérete (1,3 cm) miatt; valójában az utolsó CT-vizsgálat nem mutatott elváltozást.
ismereteink alapján ez az első eset, amelyet az irodalomban jelentettek egy celiakia törzs aneurysma, amelyet ennek következtében pszeudoaneurizma boncolt.
4. Következtetés
az endovaszkuláris megközelítés értékes technika a zsigeri aneurizmák kezelésére.
a lézió mérete és a szövődmények jelenléte, azaz a boncolás, a pszeudoaneurizma stb.
azonban szigorú és folyamatos képalkotó nyomon követést kell végezni a betegség esetleges visszaesésének figyelemmel kísérése érdekében.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség a cikk közzétételét illetően.
