cézium-131 brachyterápia visszatérő agyi áttétek esetén: tartós mentési kezelés korábban besugárzott metasztatikus betegség esetén

Vita

ez a tanulmány azt mutatja, hogy a CS-131-gyel végzett intraoperatív brachyterápia sikeres mentési terápiaként valósítható meg visszatérő agyi áttétek esetén. Míg a mag aktivitása 2.4 Az U-t általában újonnan diagnosztizált agyi áttétek kezelésére használják, alacsonyabb medián aktivitási szintet, 2,25 U-t használtunk a mentési környezetben, hogy figyelembe vegyük a korábbi besugárzást és elkerüljük a kumulatív toxicitással járó szövődményeket. Első betegünket azonban magonként 3,01 e aktivitással kezelték, és enyhe tünetmentes RN alakult ki, amely a műtét után 5 hónappal az MRI-n nyilvánvaló volt, és dexametazonnal kezelték. Ebben a betegben az üreg körüli ADC 1,43 mm2/sec volt, szemben az ellenoldali fehérállomány ADC-jével, amely 0,84 mm2 / sec volt. Amikor a műtét után 7 hónappal elvesztette a nyomon követést, szteroid dózisa kúpos volt, és tünetmentes maradt. Ebből a tapasztalatból tanulva csökkentettük a magaktivitást, így később a betegeket alacsonyabb magaktivitási szintekkel kezeltük. Megállapítottuk, hogy ez a megközelítés elkerülte a jelentős posztoperatív ödémát vagy RN-t, és továbbra is kiváló helyi kontrollt biztosított.

a metasztatikus agyi betegségben szenvedő betegek jobb túlélése gyakoribb helyi relapszussal járhat, amely kezelést és a visszatérő agyi metasztázisok kezelését igényli. A mentési terápiás lehetőségek magukban foglalják a reszekciót önmagában vagy reszekciót, amelyet adjuváns terápia követ (SRS vagy WBRT), ismételje meg az SRS-t, a WBRT-t és a reszekciót intraoperatív brachyterápiával. A legtöbb esetben a műtét önmagában nem bizonyult elegendőnek mentési kezelésként. Az újrasugárzás óriási kihívást jelent, mivel jogos aggályokat vet fel a sugárzással szembeni szöveti tolerancia túllépésével és az RN indukálásával kapcsolatban.17,23 WBRT, miközben a kiújulás arányát 10% -20% – ra csökkenti, csökkenti az életminőséget (QOL) és neurokognitív deficitet eredményez.7,10,12,15,32,40 emiatt a figyelmet arra fordították fokális sugárzás SRS vagy brachyterápia formájában azoknál a betegeknél, akiknek agyi metasztázisok megmentésére van szükségük (4.táblázat).

az SRS mint mentő terápia egyre növekszik, és számos intézmény alkalmazta ezt a technikát az ellátás új színvonalaként. Nyers helyi ellenőrzési arányok tól 60%-87% 8,22,50,51 1 éves biztosításmatematikai helyi ellenőrzési arány 60%-91% 1 év.8,33,37,41,58 az SRS ideális célpontja egy kis kerek üreg, a szabálytalan alakú vagy nagyobb méretű (> 2 cm) tumorüregek kihívást jelentenek a kezelési terv kidolgozásában magas fokú konformitás. Valóban, kimutatták, hogy a posztoperatív SRS-sel kezelt nagyobb tumorüregek gyenge helyi kontrollt eredményeznek kevésbé konform kezelési tervek.9 ezenkívül az SRS-sel besugárzott betegeknél a besugárzott Szövet térfogata a tüneti RN egyértelmű előrejelzője.4,40 emiatt a brachyterápia szerepet játszhat a nagy vagy szabálytalan alakú visszatérő daganatok kezelésében. A 2,9 cm-es medián daganatüreg-átmérőnk lényegesen nagyobb, mint a legtöbb SRS-vizsgálatban jelentett medián üregek, mégis a helyi kontroll arányunk összehasonlítható. Továbbá, tüneti RN esetei nélkül, a CS-131-gyel végzett brachyterápia jobb, mint a teljes kohorsz a fenti SRS vizsgálatokban. A > 2 cm-es tumorok kimenetelére és mellékhatásaira vonatkozó adatok vizsgálatakor a helyi kontroll gyengébb aránya (91% vs 62% 1 év alatt8) és az RN magasabb aránya (1.6% vs 7% 37) ebben a kohorszban a kisebb daganatokkal összehasonlítva még nyilvánvalóbbá teszi a Cs-131 brachyterápia előnyeit.

a brachyterápia lehetővé teszi a nagy dózisú sugárzás beadását egy lokalizált területre, nagyon meredek dóziscsökkenéssel, így lefedve egy szabálytalan tumorágyat, de megkímélve a szomszédos normál agyszövetet.34,38 a megfelelőségi index 0,8, amint azt Paddick leírta, ismert, hogy az SRS-szel kezelt betegek 1 vizsgálatában a többváltozós analízis helyi kudarcával jár.56 A tanulmány szerzői feltételezik, hogy ezek az adatok alátámasztják a műtét indoklását, amelyet az üregbe juttatott sugárterápia követ agyi áttétek kezelésére. Minden betegünk megfelelőségi indexe 0,8 alatt volt, bár 1 helyi kiújulású betegünk megfelelőségi indexe 0,7 volt.

a nagyon meredek dóziscsökkenés olyan tulajdonság, amely a brachyterápiát meglehetősen vonzó lehetőséggé teszi a mentési terápiát igénylő betegeknél, mivel ez elkerülheti az RN kialakulását egy korábban sugárzásnak kitett agyban. A brachyterápia költséghatékonyabb is, mint a WBRT vagy az SRS.53 továbbá azoknál a betegeknél, akik kezdeti mentési terápiaként műtétet kapnak, radiobiológiai előnye van az azonnali sugárterápia beadásának, hogy kizárják a rákos sejtek újratelepítését, amely jellemzően körülbelül 4 héttel a reszekció után következik be. Folyamatos dózissebesség a brachyterápia 0,3–3,5 Gy/óra sebességgel történő sugárzása gátolja a mitózist, és proliferáló tumorsejteket halmoz fel a G2-ben, a sejtciklus radioszenzitív fázisában.20 a brachyterápiával kezelt hipoxiás sejtek radiorezisztenciája kisebb a szubletális károsodás károsodott helyreállítása miatt hipoxiás körülmények között35 valamint a hipoxiás sejtek oxigénellátásának lehetősége a kezelés során.20

a brachyterápia kritikája az RN magas arányára összpontosított néhány sorozatban, ahol a modalitást újonnan diagnosztizált metasztázisok kezelésére alkalmazták. Ezekben a sorozatokban sztereotaktikus biopsziát végeztek, amelyet állandó, nagy dózisú implantátumok25 követtek,és a kezelést a wbrt5, 48-ra refrakter recidiváló léziók esetében végezték, vagy egyidejűleg WBRT-t adtak be.58 a brachyterápia alkalmazásáról az újonnan reszekált metasztázisok helyi szabályozására WBRT nélkül nemrégiben számoltak be. Ezekben a sorozatokban az RN gyakoribb volt a nagy dózisú ideiglenes brachyterápia, például a Glia helyén lévő ballon alkalmazásakor, és 23% – os előfordulási gyakoriságról számoltak be.47 a folyamatos alacsony dózisú állandó brachyterápiás környezetben az RN 0% – os arányát Bogart et al.,aki i-125 magot használt 0,32–0,45 mCi aktivitással és 80-160 Gy kumulatív dózissal, 13 mag mediánját használva6, 46, de csak 80% – os helyi kontrollt ért el. Huang és munkatársai. az újonnan diagnosztizált kohorszban 21% – os RN-arányt jelentettek 35 I-125 mag mediánjával, medián aktivitással 0,30 mCi és medián dózissal 800 Gy a felszínre (200 Gy 1 cm mélységig), ami 92% – os helyi kontrollt eredményezett.25 Ezek az adatok azt mutatják, hogy az alacsonyabb vetőmagaktivitás alacsonyabb vényköteles dózissal párosulva csökkenti az RN sebességét, csak minimális hatással van a helyi kontrollra.

gondosan figyelembe vettük a fent említett információkat a Cs-131-es kezelés megtervezése során, hogy minimalizáljuk az RN előfordulását ebben a magas kockázatú populációban. A CS-131 csökkent magaktivitása és a dózis felírása vizsgálatunkban nemcsak a helyi kontroll magas arányát érte el, hanem a tüneti RN előfordulását sem eredményezte, ami kedvezően hasonlít az agyi metasztázisok mentési terápiájával kapcsolatos publikált tanulmányokhoz (4.táblázat). Meg kell jegyezni, hogy az RN megkülönböztetése az álprogressziótól vagy a képalkotás megismétlődésétől továbbra is kihívást jelent. Mivel az ADC fordítottan korrelál a tumor sejtességével, számos tanulmány javasolta diffúzióval súlyozott képalkotó technikák alkalmazását ennek a problémának a kezelésére, és ezt a megközelítést alkalmaztuk jelenlegi tanulmányunkban olyan esetek hiányában, amelyek újbóli reszekciót igényeltek volna, ami lehetővé tette volna a kóros differenciálódást.9

a CS-131 alkalmazásának indoklása az I-125 helyett a Cs-131 számos fizikai és radiobiológiai előnyében rejlik. A CS-131 magas átlagos energiája 29 keV lehetővé teszi kevesebb radioaktív mag beültetését adott térfogatonként. Továbbá, míg az I-125 dózisaránya 0,069 Gy/óra, a Cs-131 dózisaránya magasabb, 0,342 Gy/óra. lényegében ez azt jelenti, hogy a Cs-131-rel történő beültetés után a dózis 90% – a felszívódik 33 nap alatt, szemben az I-125-tel ugyanabban az időszakban bekövetkező dózisabszorpciónak csak 32% – ával. Ez a rövid, 9,69 napos felezési idő (szemben az I-125 59,4 napjával) biztosítja a radioaktív mag rövidebb átlagos élettartamát. Ha a szisztémás terápiát a magbeültetés után kezdik meg, a Cs-131 rövid felezési ideje korlátozza azt az időt, amely alatt a beteg mind a sugárzásnak, mind a szisztémás terápiának ki van téve, ezáltal potenciálisan minimalizálva a kezeléssel kapcsolatos toxicitások átfedését. Továbbá, mivel az üreg zsugorodása, egy rosszul megértett folyamat, amely fokozatosan közelebb mozgatja a magokat az idő múlásával,3,14,29, 57 bonyolítja a brachyterápia alkalmazását, a műtét utáni korai időszakban leadott teljes dózis nagyobb része kíméli a normálisabb szöveteket a sugárzásnak való kitettségtől. Csoportunk nem szignifikáns csökkenést talált az üreg térfogatában a műtét utáni 1. hónapban, abban az időszakban, amikor a CS-131 adag túlnyomó részét leadják.54 egy hosszabb felezési idejű izotóp, mint például az I-125, továbbra is jelentős adagot ad a műtét után, amikor a változó üregdinamika hatása jelentősebb lehet.

számos intézkedést tettünk az üreg zsugorodásának mértékének csökkentésére, miután a magokat elhelyeztük. A magokat nem külön helyezték el, hanem szakítószilárdságú húrokkal rögzítették. Ezek a húrok úgy bélelték az üreget, mint a hordódongák, bizonyos mértékű külső nyomást tartva az üregre, hogy ne omoljon össze. Hasonlóképpen, fibrin ragasztót helyeztünk a magok fölé, nemcsak azért, hogy ne mozogjanak, hanem további külső nyomást gyakoroljanak az üregre, hogy megakadályozzák az üreg zsugorodását.54 mivel a daganat tömeghatásának nagy része a kezdeti műtét után enyhült, amit az 69 jelez.Az üreg térfogatának 6% – os zsugorodása a vetőmag elhelyezése előtt a kisebb maradék térfogat fenntartása a kezelési időszak alatt nem veszélyeztette a mass effect enyhítésének műtéti célját.

az intracavitaris brachyterápia sikerét és az RN alacsony arányát a szövődmények megnövekedett arányának kell mérsékelnie. A sebgyógyulás, a fertőzés és a roham nem triviális probléma ezeknél a betegeknél, és hatással lehet A teljes túlélésre, valamint a QOL-ra. Sorozatunkban 3 posztoperatív fertőzésben szenvedő beteg szerepelt; az újbóli működésük azonban nem volt egyszerű. Az első beteg 2 korábbi craniotomián és 2 korábbi sugárkezelésen esett át, és HIV-pozitív volt, CD4+ száma 413 volt röviddel a műtét előtt. A második beteg 4 korábbi craniotomián és 6 korábbi sugárkezelésen esett át, a harmadik pedig 2 korábbi craniotomián és 2 korábbi sugárkezelésen esett át. Ezért ezek többszörösen visszatérő daganatok voltak. Nagyon kevés adat áll rendelkezésre a fertőzés kockázatáról azoknál a betegeknél, akiknek harmadik vagy akár ötödik craniotomiájuk van többszörös sugárkezeléssel, és kétségtelenül az arány magasabb, mint az első vagy akár második műtéten átesett betegeknél. Ezenkívül beszámoltak arról, hogy a CD4+ 500 alatti szám függetlenül társul a műtéti sebfertőzések magasabb arányával.1 Mindazonáltal ezeknél a betegeknél a következő manővereket javasoljuk a műtét utáni fertőzés sebességének csökkentésére. A csontot és a sebet lezárás előtt betadinnal és vancomycin porral kell öntözni, a szokásos antibiotikus öntözés mellett, és plasztikai sebésznek kell segítenie a seb lezárását.2,19,45 ezeket a kockázatokat egyensúlyban kell tartani a kezelésnek a túlélésre és a progressziómentes túlélésre gyakorolt hatásával, és a betegekkel folytatott nyílt beszélgetések elengedhetetlenek a legjobb kezelés egyéni kiválasztásához.