CAVH a harci környezetben: esettanulmány és tanulságok Dél-Afganisztánban

absztrakt

bevezetés

az akut vesekárosodás a traumás sérülést követő jól meghatározott komorbiditás mind polgári, mind katonai környezetben. A veseelégtelenséggel járó további mortalitást modern kezelés nélkül akár 84% – ra becsülték.1 bár a vesepótló terápia a koreai konfliktus óta elérhető az amerikai katonai orvoslásban, 2 a vesepótló terápiával kapcsolatos közelmúltbeli katonai tapasztalatok csökkennek.3 a harci traumából származó veseelégtelenség viszonylag ritka, de még mindig potenciálisan halálos.

az iraki és afganisztáni modern konfliktusok elsősorban a helyszíni stabilizációra és a sebesültek gyors orvosi evakuálására összpontosítottak, ahelyett, hogy külön veseeszközöket helyeztek volna az elülső környezetbe.1,4 funkcionálisan négy szintű ellátás van a baleset orvosi evakuálási kontinuumában, kezdve a harci orvos/első válaszadó segítségétől az 1. szerep szintjén. Ezen a szinten az elsődleges cél az életmentő beavatkozások: a vérzés ellenőrzése, a légutak és a légzés védelme, valamint az alapvető újraélesztés a gyorsított átadás előtt. A 2. szerepszint a károsodáscsökkentő műtétre összpontosító műtéti eszközökből áll, amelyek nem képesek a betegek tartására. A role 3 szintre történő azonnali áthelyezés további sebészeti és alspeciális beavatkozásokat, valamint rövid távú kritikus ellátást tesz lehetővé. A betegek mozgása erről a szintről a critical care légi közlekedésen keresztül történik, jellemzően a Landstuhlban, Németországban vagy az Egyesült Államok kontinentális részén található 4.szintű ellátásig, ahol átfogó értékelés, végleges és hosszú távú gondozás végezhető. A dialízis elsősorban csak a 4. szintű létesítményekben érhető el, bár egy 3.szintű létesítmény, Craig Joint Theater Hospital ban ben Bagram, Afganisztán, jelenleg képes rövid távú folyamatos vesepótló terápiára.

ez a gondozási rendszer biztosította a történelem legalacsonyabb harci halálozását az Egyesült Államok és a koalíciós áldozatok számára. Ez a rendszer azonban nem áll rendelkezésre a helyi civilek vagy a fogadó ország partnerei számára, akik szintén veszteségeket szenvedhetnek. Az Egyesült Államok és a koalíciós tagok veszteségeinek csökkenésével fokozatosan elmozdultak a fogadó ország áldozatainak orvosi kezelése felé. Mivel a fogadó nemzet áldozatai nem használhatják a fent leírt orvosi evakuálási rendszert, az amerikai orvosi eszközöknek gyakran a fogadó ország erőforrásaira kell támaszkodniuk a betegek elhelyezésére. Bár Afganisztánban léteznek veseelégtelenség és dialízis képességek, beleértve a veseátültetés új képességét, ezek az eszközök ritkák és a lakosság többsége számára nem állnak rendelkezésre.5

a szakirodalomban számos jelentés található mind a peritoneális, mind a hemodialízisről, amelyet az előremutató környezetben használnak a fogadó nemzet partnerei, valamint a civilek számára, számos indikációra.6,7 itt egy akut vesekárosodással komplikált harci polytrauma esetéről számolunk be, folyamatos arteriovenosus hemofiltráció (CAVH) alkalmazásával a 3.szerepkörben az uremia sikeres megtisztítása és a térfogat eltávolítása érdekében, dialízisgép használata nélkül. Ez az első dialízis eset a NATO Role 3 harci kórházban Dél-Afganisztánban, és egy lehetséges alacsony költségű, alacsony helyigényű megoldást jelent a traumás vesekárosodásra a telepítés és a humanitárius orvosi törekvések során.

ESET

ez a beteg egy körülbelül 35 éves afgán nemzeti hadsereg férfi volt, akit egy rögtönzött robbanószerkezet sebesített meg. Traumát szenvedett a térd amputációja alatt, egy szétroncsolódott, nem menthető bal alsó végtag, és áthatoló hasi és perineális sebei voltak. A helyszínen ápolták, és kezdeti újraélesztési intézkedéseken esett át a 2.szerepkörben. A kórházi ellátás nyilvántartása korlátozott, de a jelentések szerint mély hipotenziója volt a terepen. A role 2 létesítményben feltáró laparotómiát és proktoszkópiát kapott a perineális / rektális sérülés értékelésére. A jobb alsó végtagja fel volt öltözve, és a bal alsó végtag aktív vérzése szükségessé tette a poplitealis véna és az artéria lekötését a vérzés szabályozásához. Komponens vérátömlesztést kapott a role 2 létesítményben, és kezelő csapata arról számolt be, hogy transzfúziós reakció miatt kiütése van.

a folyamatban lévő harci műveletek eredményeként bemutatta a szerep 3 létesítmény 24 h kezdeti sérülése után. A role 3 létesítménybe érkezéskor a beteg hemodinamikailag labilis volt, de reagált a további vérkészítmény-transzfúzióra. Intubálva érkezett. Érkezéskor kreatininje 0,9 mg/dL, vér karbamid-nitrogénje (BUN) 16 mg/dL volt. A sérülés robbanási mechanizmusa miatt axiális képalkotásra küldték. Ez a” pan-scan ” nem kontrasztos fej-és nyaki képalkotásból áll, amelyet kontraszt képalkotás követ a fejtől a comb felső részéig. A teljes kontrasztterhelése ebből a vizsgálatból 150 mL Omnipaque volt. Ezután a műtőbe vitték, ahol ismételt hasi feltáráson és elterelő kolosztómián, vékonybél sérülés reszekcióján esett át, és a hasát nyitva hagyták, és a bél megszakadt. Megjegyezték, hogy mindkét lábában masszív lágyszövet és izomvesztés volt, és ezt kezdetben a bal oldali térd amputációval kezelték,és a jobb oldali térd alatti traumás amputáció felülvizsgálatát. Perineális és combsérülésen is átesett.

az érkezését követő 24 órán belül a kreatininszintje 2-re emelkedett.2 mg/dL és káliumszintje 5,4 mmol/l-re emelkedett.ez feltételezhetően másodlagos a hemorrhagiás sokk, a rhabdomyolysis és a kontraszt által kiváltott nephropathia kombinációja miatt. Vizeletminőségét barnásvörös színűnek találták, a rhabdomyolysis miatt másodlagos hem-pigment okozta akut tubuláris nekrózist pedig hozzáadták a differenciáldiagnózishoz. Veseelégtelenségét kezdetben agresszív kristályos újraélesztéssel, vizeletének lúgosításával, valamint mannit és bikarbonát próbával kezelték (a Renal Disaster Relief Task Force/European Renal Best Practice protokolljának megfelelően)8 a kórház 2.napján. A következő 5 d folyamán kreatininszintje tovább emelkedett, csakúgy, mint a zsemle, míg vizeletkibocsátási szintje jelentősen csökkent (füge. 1 és 2).

következésképpen a következő 5 d során jelentősen folyadékterhelt maradt (becslések szerint 21 L pozitív egyensúly), mivel tudatosan megpróbáltuk elősegíteni a vese megmentését a légzési kompromisszum rovására. A lélegeztetőgép támogatása megnőtt, és alacsony árapálytérfogatra (6 cc/kg) váltották szellőzési stratégia a szükséges pozitív kilégzési nyomás 8-15 Hgmm-ről emelkedik, az inspirált oxigénszint 40% – ról 70% – ra emelkedik a 3-5.kórházi napokon. Sebészileg képes volt bezárni a hasát,a bal alsó végtag amputációja a térd felett, a jobb alsó végtagja pedig a térd alatt. Lágyszöveti sebeit negatív nyomású sebterápiával kezelték (ábra. 3).

a 6. kórházi napon a beteg oligurikus, urémiás volt (BUN megközelítette a 100 mg/dL-t), mérsékelt akut légzési distressz szindrómában, P:F aránya 142 volt. Multidiszciplináris megbeszélést folytattunk, és úgy döntöttünk, hogy folytatjuk a CAVH-t a folyadék túlterhelés és az urémia problémáinak kezelésére.

a bal közös femorális artéria volt az artériás beáramló katéter kiválasztott helye. 11.Sz. a hüvelyt kiválasztották és a közös femorális artériába helyezték ultrahang irányítással és standard technikákkal. Terápiás heparinizációt adtak az artériás kanülálás előtt. Ezt a nagyobb katétert úgy választották meg, hogy biztosítsa a maximális artériás áramlást, és mivel a betegnek már térd feletti amputációja volt a bal oldalon, úgy érezték, hogy az esetleges embolikus szövődmények minimálisak lennének. Egy nagy furat (14 Fr.) kanült helyeztünk a kontralaterális femorális vénába. Egy nxstage (NxStage Medical, Lawrence, MA, USA) szűrőt eltávolítottak a szokásos csomagolásából (általában az eszköz nxstage Medical, Lawrence, MA, USA), az összes cső a gyártás szerint maradt. További infúziós portokat zártak le, a szennyvíz nyílását pedig egy foley vízelvezető zsákhoz rögzítették(füge. 4–6). A portokat az artériás és vénás kanülhöz csatlakoztatták, és az eszközt Ioban és szalagkötések kombinációjával rögzítették a helyén (ábra. 7).

a következő 48 órában a beteget az intenzív osztályon kezelték. A vegyszereket 2 óránként rajzolták. A beteget heparinizálták a cél parciális tromboplasztin idő (PTT) 80-100 a szűrő alvadásának megakadályozása érdekében. A beteg átlagosan 1200-1350 cc/h szennyvíz volt (825-1,625 cc/h tartomány), amelyet külön IV hozzáféréssel helyettesítettek 0,5:1 és 1:1 arányban, a beteg hemodinamikai állapotától függően, napi 3-5 L negatív klinikai folyadék céllal. A vizeletmennyiség 5-25 cc/h volt. az urémiás clearance javítása érdekében az ellenáram 4.0 mmol / L kálium multibikus dializilátot (Fresenius Medical Care, Észak-Amerika, Waltham, MA) adtak a rendszerhez egy Belmont rapid infúzióval (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA), 600-1000 cc/h sebességgel. Amint az 1. és 2. ábrán látható (BUN CR grafikonok), 48 órán belül a kreatininszint a 8,3 mg/dL-es csúcsról 4,7 mg/dL-re, a BUN-szint pedig a 101 mg/dL-es csúcsról 63 mg/dL-re csökkent. A becsült nettó folyadékeltávolítás a 48 óra alatt körülbelül 6 l volt. a lélegeztetőgépen a beteget 50% – os FiO2-re lehetett elválasztani, 5 peep-vel és 20 nyomástartóval, a megfelelő P:F aránnyal 210 dekannulációnál. 48 óra CAVH után a beteget visszavitték a műtőbe dekannuláció céljából, amely a bal közös femorális artéria eseménytelen javítását igényelte.

a műtét után a beteget folyamatos pozitív légúti nyomásra helyezték, és másnap reggel képes volt extubálni a tartósan rossz mentális állapot ellenére. A beteg támogatás nélkül képes volt fenntartani a légutakat, a légzést és a hemodinamikát, és biztonságosan átszállították a helyi fogadó nemzet kórházába. Sajnos, miután a beteget áthelyezték a helyi fogadó nemzet kórházába, úgy döntöttek, hogy nem szállítják át a beteget a fogadó ország dialízis központjába, és tájékoztattak minket arról, hogy a beteg 4 d-vel lejárt a létesítményünkből történő áthelyezés után.

Vita

ez az eset a dialízis, ebben az esetben a CAVH első alkalmazását jelenti a NATO 3.szerep harci Kórház Dél-Afganisztánban. A helyi katonai eszközök támogatásával szabványos szűrőket és dializátumot tudtunk beszerezni, majd a helyben rendelkezésre álló kellékek felhasználásával ideiglenes dialízis képességet hoztunk létre dialízisgép vagy szivattyú használata nélkül. Klinikai céljaink specifikusak és előre definiáltak voltak, nevezetesen az urémia és a folyadék túlterhelésének 48 órán át történő ellenőrzése, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy kilépjen a lélegeztetőgépről. Ebben az esetben a lélegeztetőgép felszabadítására volt szükség a fogadó ország hosszú távú dialízis létesítményébe történő áthelyezéshez, mivel a beteg nem volt jogosult további katonai szállításra, a helyi fogadó ország légi evakuálása pedig nem volt lélegeztetőgép-Támogatással. Úgy érezzük, hogy a beteg átmeneti CAVH-val való ellátása és a több mint 6 liter folyadék eltávolítása javította a beteg térfogatát és akut légzési distressz szindrómáját, és hozzájárult a lélegeztetőgép sikeres elválasztásához, bár elismerjük, hogy más tényezők is hozzájárulhattak.

bár az akut veseelégtelenség oka ebben a betegben kétségtelenül multifaktoriális, a rabdomiolízis valószínűleg Korán jelentős szerepet játszott. Az izmok traumás sérülése felszabadítja a hem-pigment molekulákat hemoglobin és mioglobin a véráramba, amely a vese szűrése esetén akut tubuláris nekrózist okozhat érszűkület és tubuláris obstrukció révén, ami proximális tubuláris sérüléshez vezet.9-11 a trauma beállításakor előnyösebb a dialízis korai megkezdése a hem-pigment akut tubuláris nekrózis esetén. A rossz eredmények klinikai előrejelzői közé tartozik az életkor >50 év, női nem, kreatinin >2,2 mg/dL, kalcium <7,5 mg/dL, kreatinin-kináz >40 000 U/L, foszfát >5,4 mg/dL, szérum-hidrogén-karbonát <19 meq/L. 12 A Hemp-pigment akut tubuláris nekrózisának megmentése,ha a dialízis nem érhető el, magában foglalja a bikarbonát alkalmazását a hem-pigment akut tubuláris nekrózisának kezelésére a vizelet lúgosítása megakadályozza a gipszképződést, 13 mannit ozmotikus diurézist okoz, és minimalizálja az intratubuláris hem-pigment lerakódást és öntvényképződést, valamint intravénás folyadék bolusokat, hogy fenntartsák a vizeletmennyiség >200 óránként.8 sajnos ezek a megmentő veseterápiák ritkán sikeresek traumás veseelégtelenség esetén, és gyakran dialízisre van szükség.

a CAVH egy jól leírt lehetőség a dialízishez14, 15,amelyet számos esetben leírtak katonai körülmények között, 1 bár ma már ritkán használják a modern folyamatos vesepótló terápia korszakában. Az alulfinanszírozott környezetben azonban lehetővé teszi a dialízist vagy az ultraszűrést gép vagy szivattyú nélkül, és továbbra is hasznos eszköz, mint a mi esetünkben. Ennek a technikának a korlátai közé tartoznak az artériás hozzáférési kockázatok, a munkaigényes technikák, valamint a személyzet ismeretének hiánya a tapasztalat hiánya miatt. Agresszív elektrolitkezelést adunk hozzá, és cserére van szükség, ami laboratóriumi képességeket igényel a helyszínen. Erőforrás-igényes is, jelentős mennyiségű pótfolyadékot igényel, amelyek a harci környezetben nem állnak rendelkezésre általánosan. Ezenkívül a szisztémás antikoaguláció szükségessége problematikus lehet A multitrauma betegben. A traumás agysérült betegen kívül úgy érezzük, hogy az antikoaguláció kockázata könnyen enyhíthető. Mi meg egy célt PTT 2-3 alkalommal normális. Mivel csak három szűrőnk volt, fontosnak éreztük, hogy a szűrő élettartamának meghosszabbítása érdekében emeljük a cél PTT-jét.

pozitívum, hogy ez a CAVH beállítás alacsony technológiájú, alacsony költségű és alacsony helyigényű megoldást jelent a traumás veseelégtelenség problémájára, amely nem igényel speciális szakértelmet. Megvolt a luxusunk, hogy egy érsebész segítsen az artériás Hozzáférésben, valamint több igazgatósági tanúsítvánnyal rendelkező intenzív szakember, aki ismeri a dialízist, de nem érzik úgy, hogy ez szükséges. Úgy döntöttünk, hogy mind az artériát, mind a vénát nagy furatú hüvelyekkel kanülezzük a megfelelő áramlás biztosítása érdekében, valamint a korlátozott katéter lehetőségek miatt. A 11.Sz. az artériás kanül az eltávolítás után nyitott artériás helyreállítást ír elő. Visszatekintve, figyelembe véve a megfelelő (néha túlzott) áramlási és szennyvíz arányokat, úgy érezzük, hogy egy standard 8,5-Fr. A Cordis katéter minden edényben megfelelő lett volna, kiküszöbölve az artériás javítás szükségességét.

kritikusnak éreztük, hogy jól meghatározott klinikai célok és diszpozíciós terv legyen a terápia megkezdése előtt. Feltételezve, hogy a betegnek hosszú távú dialízisre lenne szüksége, azon dolgoztunk, hogy elrendezzünk egy diszpozíciós tervet a fogadó nemzet orvosi rendszerével, amely magában foglalta a dialízis központba történő áthelyezést. A beteg összes sérülése önállóan helyrehozható volt, és úgy gondoltuk, hogy a lélegeztetőgép elválasztásának és extubálásának ésszerű kísérlete adta az egyetlen esélyt a helyi rendszeren keresztül történő átvitelre. Ennek eléréséhez a betegnek dialízisre volt szüksége, és úgy éreztük, hogy a lehetséges előnyök messze meghaladják a jól leírt terápia kockázatait. Annak ellenére, hogy az alulfinanszírozott és háború sújtotta ország orvosi infrastruktúrájának megoldásai túlmutatnak ezen a vitán, úgy érezzük, hogy a legjobb és egyetlen terápiát ajánlottuk fel, amely esélyt adott a beteg gyógyulására.

a jövőbeli doktrína kidolgozásakor figyelembe lehet venni a fogadó nemzet akut és krónikus dialízis iránti igényeit. Fontos, hogy a jövőbeni műtétek hosszan tartó ellátást igényelhetnek a helyszínen, azonnali orvosi evakuálási képességek nélkül. Az Egészségügyi Minisztérium a meghosszabbított terepi ellátást a hat legfontosabb kutatási prioritás egyikének jelölte meg.16 előre dialízis, valamint más testen kívüli életfenntartó rendszerek, mint például a testen kívüli membrán oxigenizáció, jelenleg a 3. szerep szintjén (és talán még tovább) fontolgatják.17 A CAVH csak ezekre a forgatókönyvekre lehet további lehetőség, mivel egy független modalitást párhuzamosan kell elrendezni egy testen kívüli membrán oxigenizációs áramkörrel.18 kritikusan ez a CAVH áramkör alacsony költségű, alacsony helyigényű megoldás a katonai és humanitárius traumák traumatikus veseelégtelenségére, amely nem függ a dialízis elvégzéséhez szükséges áramtól vagy víztől. Ez lehetővé teszi a CAVH alkalmazását olyan helyeken is, ahol a dialízist általában nem hajtják végre, mint például a mi esetünkben, de lehetőséget ad a dialízisre tömeges áldozatok esetén is, ahol a dialízis szükségessége túlterheli a kórház vagy katonai egység dialízis képességét, például többszörös összetörési sérülések, többszörös égési sérülések vagy kémiai terrorizmus.

következtetés

a veseelégtelenség az akut trauma másodlagos szövődménye, és az akut dialízis elvégzésének képessége életmentő lehet. Bár az erőforrások korlátozottak voltak, képesek voltunk létrehozni egy ideiglenes dialízis rendszert a forward környezetben egy szűrővel és univerzálisan rendelkezésre álló berendezéssel, amely nem igényelt dialízis gépet. Bár a szakirodalom korábban szigorú és humanitárius forgatókönyveket írt le, ez a CAVH első leírt használata a NATO role 3 kórházban Afganisztánban. Mivel a katonaság előre látja és felkészül a jövőbeli csatatéri forgatókönyvekre, amelyek hosszabb helyszíni ellátást igényelnek, ez a technika egy másik lehetséges eszközt jelent a bevetett traumacsoportok számára, hogy javítsák a továbbgondolást, és segítsék a katonai kezelő létesítmények bővítését a tömeges áldozatok számára, beleértve az összetörő és égési sérüléseket, vagy a nagyszabású vegyi terrorizmust.

Köszönetnyilvánítás

ezúton szeretnénk köszönetet mondani a NATO Role 3 multinacionális orvosi egység munkatársainak Kandahárban, Afganisztánban, PAPA Rotation. A határok kitolása, a klinikai vezetésben való bizalom és a dobozon kívüli gondolkodás lehetővé tette sok sérült beteg sikeres ellátását.

összeférhetetlenség

az ebben a cikkben kifejtett nézetek a szerzők nézetei, és nem feltétlenül tükrözik a haditengerészet Minisztériumának, a hadsereg Minisztériumának, a Védelmi Minisztériumnak vagy az Egyesült Államok kormányának hivatalos politikáját vagy álláspontját. Ez a munka nem volt finanszírozva. A szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.