cervicalis invazív-elsődleges kezelés kemoradiációval

amit minden klinikusnak tudnia kell biztos benne, hogy betege betegségben szenved? Mire számíthat, hogy megtalálja?

a méhnyakrákban szenvedő betegek általában rendellenes vérzéssel vagy barnás váladékozással járnak, amelyet gyakran észlelnek közösülés után, vagy spontán módon fordulnak elő a menstruációs ciklusok között. Egyéb tünetek közé tartozik a kismedencei fájdalom, dyspareunia, bilaterális ureteralis elzáródások közelgő veseelégtelenséggel, korábban nem voltak húgyúti tünetek, a húgyhólyag korai inváziójára utaló vizelet gyakorisága és sürgőssége, valamint a hátfájás. A hátfájás, a lábödéma és a nem működő vese hármasa egy előrehaladott karcinóma bizonyítéka, kiterjedt medencefal érintettséggel. A legtöbb invazív méhnyakrákkal diagnosztizált beteg nem tartotta be az ajánlott szűrést.

diagnózis és differenciáldiagnózis

a méhnyakrák sikeres kezelése a beteg általános egészségi állapotának, valamint a betegség méretének és mértékének részletes értékelését igényli. A korábbi műtéti előzményeket, a kismedencei fertőzéseket, az orvosi betegségeket (különösen a szisztémás autoimmun betegség, a colitis ulcerosa és a cukorbetegség kórtörténetét), a szokásokat (beleértve a dohányzási előzményeket) és más olyan körülményeket, amelyek befolyásolhatják a beteg kezelési toleranciáját és a szövődmények kockázatát, gondosan dokumentálni kell. A beteg társadalmi körülményeinek korai értékelése különösen fontos, mivel a méhnyakrákos nők gyakran nehéz társadalmi körülményekből származnak, és korlátozott családi támogatásban részesülnek.

a fizikális vizsgálat a méhnyakrák diagnózisának és kezelésének legfontosabb része. A méhnyakrák stádiumozása klinikai jellegű, és elsősorban a fizikai vizsgálaton alapul, amelynek magában kell foglalnia a külső nemi szervek, a hüvely és a méhnyak gondos vizsgálatát. A sérülés biopsziája szükséges a rák diagnózisának megerősítéséhez. A vizsgának tartalmaznia kell egy nagyon alapos digitális hüvelyi vizsgálatot a hüvelyi rendellenességek meghatározására, valamint a méhnyakdaganat méretének és morfológiájának kezdeti értékelését. Rectovaginalis vizsgálatot kell végezni annak megállapítására, hogy a betegség magában foglalja-e a máramariát, beleértve a széles és az uterosacralis ínszalagokat is. A méhnyakdaganat méretét a vizsga ezen részében határozzák meg.

cisztoszkópiát és proktoszkópiát általában akkor végeznek, ha a betegnek hólyag-vagy rektális érintettségre utaló tünetei vannak, vagy ha a képalkotás érintettségre utal. Minden betegnek teljes vérképpel kell rendelkeznie a vérszegénység, a szérum elektrolitok, a vér karbamid-nitrogén és a kreatininszint méréséhez a diagnózis idején.

a mellkasröntgen és az intravénás pyelography az egyetlen olyan röntgenvizsgálat, amely a beteg FIGO stádiumának meghatározására használható. Más képalkotó vizsgálatok azonban fontosak a lokálisan előrehaladott méhnyakrákban szenvedő betegek kezelésének és prognózisának meghatározásához. Mind az MRI, mind a CT vizsgálat egyformán hatékony a pozitív csomópontok diagnosztizálásában; azonban az MRI jobb a CT vizsgálatoknál a tumor helyének, a tumor méretének, a stromális invázió mélységének, a hüvelyi kiterjesztésnek és a méhnyakrák parametriális kiterjesztésének értékelésében. A közelmúltban végzett vizsgálatok azt találták, hogy a pozitron emissziós tomográfia (pet) érzékenyebb és specifikusabb a csomók érintettségére, mint a CT vagy az MRI, és az előnyben részesített vizsgálat a csomók érintettségének meghatározására, valamint a távoli metasztázis meghatározására. A műtéti stádium továbbra is az arany standard a csomók érintettségének meghatározásához.

A. milyen terápiákat kell azonnal megkezdeni, azaz sürgősen?

ha a beteg aktívan vérzik és vérszegény, a beteget vaginálisan kell csomagolni, kórházba kell vinni és transzfúzióval kell ellátni. Ha a vérzés nem áll le, akkor a kialakuló sugárterápia megkezdhető a vérzés szabályozásának elősegítése érdekében. Ha a beteg súlyos hidronephrosisban szenved, az érintett vesét stent vagy nephrostomia elhelyezéssel kell összenyomni.

B. Mi legyen a rák kezdeti végleges terápiája?

a korai stádiumú daganatokban szenvedő betegek leggyakrabban műtéti eltávolításon esnek át, de a sugárzás minden betegnél életképes alternatíva marad. Az optimális kezelés eldöntésekor figyelembe kell venni a beteg életkorral kapcsolatos társbetegségeit és teljesítménystátuszát. A mikroinvazív rákos betegeknél extrafascialis hysterectomia vagy akár conization is lehet. Az invázió mélysége, a tumor mérete és a lymphvascularis tér bevonása (LVSI) meghatározza, hogy szükséges-e lymphadenectomia. Ha a daganat IA2 vagy azon túl nyirokcsomó, reszekcióra van szükség, ha a végleges terápia megválasztása műtéti.

az IB2 stádiumú és a minimális IIA stádiumú betegeket technikailag reszekciónak tekintik, és ezeknek a daganatoknak az ideális kezelése jelentős vita tárgyát képezi. Ezeknek a daganatoknak a megközelítése központonként változik. Egy randomizált vizsgálatban Landoni és munkatársai egyenlő túlélést találtak az IB2 stádiumú betegeknél, akiket végleges sugárterápiával vagy radikális műtéttel kezeltek. Azonban a műtéten átesett betegek 84% – a kapott műtét utáni sugárterápiát, és magasabb volt a szövődmények aránya. A legtöbb klinikus az 5 cm-es vagy annál nagyobb daganatokkal történő kemoradiációt választja, mivel a radikális hysterectomia jelentős szövődményeinek aránya, majd az adjuváns kemoradiáció szükségessége meghaladja a 10% – ot.

annak ellenére, hogy a sugárterápia hatékony az IB2 stádiumú betegségben szenvedő betegeknél, a terjedelmes betegségben szenvedő betegek 8-10% – ánál fordult elő központi betegség kiújulása. Ez arra késztette a nyomozókat, hogy értékeljék az extrafascialis hysterectomia alkalmazását. Azonban egy nagy, randomizált vizsgálat, amelyet Key és kollégái jelentettek, nem talált különbséget a teljes túlélésben az extrafascialis hysterectomiával kezelt betegeknél, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik nem kaptak extrafascialis hysterectomiát egyidejű kemoterápia alkalmazásakor. Valójában a legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a kemoradiációs terápiát az IB2 és IIA stádiumú betegek többségének standard kezelésének kell tekinteni. A megnagyobbodott nyirokcsomók műtéti debulkálásának szerepe nem egyértelmű, de ha a csomópontok több centiméternél nagyobbak, akkor azt figyelembe kell venni, és extrapitoneálisan kell elvégezni a sugárkezeléssel járó komoplikációk csökkentése érdekében.

a Kemoradiációs terápia a IIB-IVA stádiumú betegek elsődleges kezelése betegség. A kezelés sikere a külső sugár (ebrt) és a brachyterápia közötti gondos egyensúlytól függ, amely optimalizálja a daganat és a normál szövetek adagját, valamint a kezelés teljes időtartamától. Tanulmányok kimutatták, hogy a kezelés elhúzódása 7-8 héten túl csökkenti a kismedencei betegség kontrolljának valószínűségét.

a sugárkezelés két részből áll, beleértve az EBRT-t és a brachyterápiát. A külső nyaláb kismedencei területei közé tartoznak a méhnyak és a paracervicalis szövetek, beleértve a széles szalagokat és az uterosacralis szalagokat, valamint a veszélyeztetett csomópontokat, beleértve az obturátorokat, a külső csípő, a belső csípő, a közös csípő és a pre-sacralis csomópontokat. A 45-50 Gy dózisokat általában 5 héten belül adják be a mikroszkopikus betegség kezelésére és az elsődleges daganat zsugorítására.

nagy energiájú fotonsugarakat használnak a felszíni szövetek megkímélésére, és a legtöbb beteget négymezős technikával kezelik (elülső, hátsó és Két oldalsó mező). A kismedencei mezők felső határa L4/L5, hogy lefedje az elsődleges echelon nyirokcsomókat margóval; ha azonban a betegnek pozitív közös csípőcsomói vannak, akkor a felső határnak az L2 tetejének kell lennie, és ha a betegnek pozitív para-aorta csomópontjai vannak, akkor a mező tetejének T12-nek kell lennie. A pozitív csomópontokkal rendelkező betegeknek lendületet kellett kapniuk 45 Gy után, hogy a pozitív csomópontokat 60-66 Gy-re vigyék.

a brachyterápiát általában a méh üregébe és a hüvelybe helyezett utótöltéses applikátorokkal szállítják. A brachyterápia alacsony dózisú sebességgel (LDR) (40-60 cGy/óra) vagy nagy dózisú sebességgel (HDR) (kevesebb, mint 100 cGy/óra) szállítható. A HDR brachyterápia előnye, hogy teljes egészében járóbeteg-alapon végezhető. Olyan tényezők, mint az applikátor helyzetének optimalizálása, a külső sugárkezelés és a brachyterápia kiegyensúlyozott alkalmazása, a kompakt teljes kezelési időtartam és a megfelelő dózis beadása a tumorhoz a normál szöveti tolerancia határértékek tiszteletben tartása mellett kritikus fontosságúak a siker szempontjából, ha LDR vagy HDR brachyterápiát alkalmaznak.

a normál szövet optimális helyreállítása érdekében a HDR brachyterápiát 4-6 frakcióban szállítják az Egyesült Államokban. A betegeket rendszeresen meg kell vizsgálni annak meghatározása érdekében, hogy mikor kell elkezdeni a brachyterápiát. A brachyterápiát fontolóra kell venni, amint a daganat átmérője 4 cm vagy annál kisebb, különösen akkor, ha HDR brachyterápiát alkalmaznak, hogy a teljes kezelést legfeljebb 8 hétig tartsák.

az Egyesült Államokban jelenleg a brachyterápiára vonatkozó adagolási előírások még mindig az ICRU 38. jelentésén alapulnak (International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985) referenciapontok, beleértve az a pontot, amely a para-centrális dózist képviseli, és megközelítőleg az ureter és a méh artéria kereszteződésénél fekszik. A végső cél az, hogy egy 80-85 Gy alacsony dózis egyenértékű az a ponttal, kombinálva a külső sugár és a brachyterápia dózisait.

az elmúlt évtizedben a képvezérelt adaptív brachyterápiát alkalmazták a kezelés testreszabására és remélhetőleg a helyi kontroll növelésére és a hosszú távú mellékhatások csökkentésére. Egy bécsi tanulmány jobb eredményeket mutatott a képalapú brachyterápia alkalmazásával, kevesebb mellékhatással, mint a korábbi betegek, akiket nem kezeltek képalapú útmutatással. Nagyobb vizsgálatokra van azonban szükség a képalapú brachyterápia egyértelmű előnyeinek bemutatásához.

1999-ben az NCI figyelmeztetést adott ki, amelyben kijelentette, hogy minden lokálisan előrehaladott méhnyakrákban szenvedő beteget lehetőség szerint egyidejűleg kemoterápiával és sugárterápiával kell kezelni. Ezt 5 kulcsfontosságú vizsgálat után adták ki, amelyek azt mutatták, hogy a lokálisan előrehaladott méhnyakrák kezelésében az egyidejű (platina alapú) kemoterápia és sugárterápia jobb volt, mint önmagában a sugárterápia. Azóta 18 randomizált vizsgálat metaanalízise megerősítette, hogy a kemoradioterápia jobb, mint a sugárterápia önmagában a lokálisan előrehaladott méhnyakrák kezelésében; az egyidejű kemoterápiának azonban nem kell platina alapúnak lennie, és az adjuváns kemoterápia alkalmazása is előnyös lehet.

az Egyesült Államokban a lokálisan előrehaladott méhnyakrák standard kezelése heti 40 mg/m2 ciszplatin sugárterápiával. Azonban egy nagy randomizált vizsgálat jelenleg folyamatban van az adjuváns kemoterápia alkalmazásának értékelése az egyidejű kemoterápia mellett sugárterápia ebben a betegcsoportban.

A. milyen szövődmények merülhetnek fel az állapot következményeként? Vannak-e stratégiák a szövődmények kockázatának csökkentésére?

a vérszegénység valószínűleg a méhnyakrák leggyakoribb következménye, ezért transzfúzióval kell kezelni. Számos tanulmány kimutatta, hogy a 10-nél alacsonyabb hemoglobinnal rendelkező betegeknél magasabb a helyi relapszus, mint a 10-nél magasabb hemoglobinnal rendelkező betegeknél. A hüvelyi csomagolás és a sugárterápia kialakulása kezdetben csökkentheti az aktív vérzést. Ha csak kisebb vérzés van, a vizsgálat idején a vas-szubszulfát oldat (Monsel-oldat) segíthet csökkenteni a vérzést.

az ureterek elzáródása (hydronephrosis) a betegség miatt a lokálisan előrehaladott betegség másik gyakori következménye. Ezt stentekkel vagy nephrostomia csövekkel kell kezelni, különösen, ha a vesefunkció érintett. A rossz vesefunkció korlátozhatja a platina alapú kemoterápia alkalmazását a kezelés alatt, ezért ezt előre kell kezelni.

a fájdalom a lokálisan előrehaladott méhnyakrák másik gyakori következménye, kezelése kulcsfontosságú a betegek életminősége szempontjából. Sugárterápia segít a fájdalom, de időbe telik, hogy hatékony legyen. A fájdalomcsillapító gyógyszerek hasznosak, de jó tünetkezelő csapattal rendelkeznek, hogy határozottan javítsák a beteg gondozását. A fájdalomcsillapítók növelik a székrekedés előfordulását, ami már a betegség miatt is problémát jelenthet, és a székletlágyítók, valamint az enyhe hashajtók segíthetnek kezelni ezt a problémát.

az előrehaladott rák lokálisan olyan fistulákat eredményezhet, mint a vesico-vaginális és a recto-vaginális.

B. milyen szövődmények merülhetnek fel a kezelés következtében-kemo, sugárzás és sebészeti?

a szövődmények lebonthatók akut szövődményekre (a kezelés során bekövetkező szövődmények) és késői szövődményekre (a kezelés után bekövetkező szövődmények).

akut szövődmények fordulhatnak elő külső sugárkezeléssel, brachyterápiával és kemoterápiával. A kemoterápia gyakori szövődményei közé tartozik a hányinger/hányás, amelyet hányinger elleni gyógyszerekkel lehet szabályozni, valamint a fülcsengés és a halláskárosodás (a kemoterápia leállításával szabályozható). A legtöbb beteg legalább néhány hasmenést tapasztal a külső sugár besugárzása során, amely orális gyógyszerekkel és étrendi módosításokkal szabályozható. Ritkábban a betegek panaszkodhatnak húgyhólyag-vagy húgycső-irritációra, amelyet fenazopiridin-hidrokloriddal vagy görcsoldókkal lehet szabályozni, miután a vizeletvizsgálat és a vizeletkultúra kizárta a húgyúti szövődményt. A brachyterápia szövődményei ritkábban fordulnak elő, de ide tartozik a méhperforáció, a vaginális hasadás és a thromboemboliás események.

a sugárterápia késői szövődményei a végbél, a hólyag vagy a vékonybél. A sugárterápia súlyos szövődményeinek kockázatának átfogó becslése általában 5-15% között mozog. A legsúlyosabb gastrointestinalis szövődmények az első 3 évben fordulnak elő, míg a súlyos húgyúti szövődmények kialakulásának átlagos ideje ennél valamivel hosszabb. A leggyakoribb súlyos késői szövődmények a húgyhólyag vagy a végbél vérzését jelentik. A hematuria vagy hematochezia kialakulásának kockázata elég súlyos ahhoz, hogy transzfúziót igényeljen, 2,6% és 0 volt.7% 5 év alatt egy nagy sorozatban az M. D. Anderson Rákközpontból. A gastrointestinalis vagy húgyúti fistula kialakulásának általános kockázata 1,7% volt 5 év alatt, fokozott kockázattal azoknál a betegeknél, akiknél adjuváns hysterectomia vagy kezelés előtti transzperitoneális lymphadenectomia történt.

a vékonybél elzáródásának kockázata erősen korrelál számos betegjellemzővel, beleértve a betegek méretét (a vékonyabb betegeknél nagyobb a szövődmények kockázata), a kismedencei fertőzés története, a dohányzás története, valamint a kismedencei sugárzási dózisok magasabbak, mint 50 Gy. A méhnyakrák sugárzásával kezelt betegek általában különböző fokú atrófiát, telangiectasist vagy hegesedést mutatnak a hüvely felső harmadában. Enyhe vagy közepesen súlyos apikális hüvelyi fekély vagy nekrózis fordul elő a méhnyakrákkal kezelt betegek 5-10% – ánál. A hüvelyi rövidülés valódi előfordulása nem ismert; azonban a súlyos rövidülés gyakoribb a posztmenopauzás betegeknél, a kevésbé szexuálisan aktív betegeknél és az előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél.

minden olyan nő, akit a medence végleges sugárterápiájával kezeltek, menopauzán esik át, kivéve, ha a petefészkeket átültetették, és a sugárzott mezőn kívül vannak. Ezért a menopauza minden komplikációján átesnek, beleértve a hőhullámokat, a hangulatváltozásokat, a libidó csökkenését, a hüvelyszárazságot és a csontsűrűség csökkenését. A vizsgálatok a spontán csonttörések 3-10% – os előfordulásáról számoltak be a kezelt területen.

C. milyen egyéb terápiák hasznosak a szövődmények csökkentésében?

általában a nagyobb energiájú sugárforrások és az intenzitás-modulált sugárterápia (IMRT) alkalmazása csökkenti a szövődményeket. Ezenkívül a laparotomia utáni sugárzás elkerülésének megkísérlése hasznos a szövődmények megelőzésében. A szövődmények kezelése attól függően változik, hogy a szövődmények mikor fordulnak elő. A kezelés során a szövődmények általában a kemoterápia vagy a külső sugárterápia következményei. A heti ciszplatin okozta hányinger/hányás esetén rutinszerűen hányáscsillapítót kell alkalmazni, mivel jobb megelőzni, majd megvárni az émelygést. Az Ondansetron vagy annak megfelelői jó hányáscsillapítók.

az étrend módosítása a rostok csökkentésével, valamint a loperomid vagy a difenoxilát / atrofin segít a hasmenés szabályozásában, amely általában a külső sugárterápia 3.-4. hetében kezdődik. A fenazopirid-hidroklorid vagy bármilyen görcsoldó segít a vizelet gyakoriságában és az égésben. A dohányzó betegeket erősen ösztönözni kell arra, hogy hagyják abba a szövődmény és a betegség megismétlődésének kockázatát, és a dohányzásról való leszokást célzó programokat kell javasolni a betegeknek.

a kezelés után a menopauza előtti nőknél hormonpótlást (ösztrogén és progesztin kombináció) kell alkalmazni a menopauzás szindrómák kezelésére, valamint a csontritkulás kockázatának csökkentésére. Az ösztrogén hüvelyi krém segít a hüvely gyógyításában a sugárterápia után, valamint segít a hüvelyszárazságban is. Minden nőnek több vitamint, valamint kalciumot és D-vitamint kell szednie az osteoporosis megelőzése érdekében. A rendszeresen (legalább hetente kétszer) és/vagy rendszeres nemi közösülés során alkalmazott hüvelyi dilatátorok segítenek csökkenteni a hüvelyi rövidülés, valamint a dyspareunia kockázatát.

A. mit mondana a betegnek és családjának a prognózisról?

a méhnyakrák nagyon gyógyítható betegség, ha korán megtalálják és helyesen kezelik. A külső sugárterápia, a kemoterápia és a brachyterápia kombinációjával történő kezelés célja a beteg gyógyítása. A gyógyulási arány függ a FIGO stádiumtól, a tumor méretétől, a csomó érintettségétől, a szövettantól, a fokozattól és a beteggel kapcsolatos tényezőktől, valamint a kezelés minőségétől és hosszától.

a FIGO stádiumú IB2 betegségben szenvedő betegek 5 éves túlélési aránya 70-90%, a betegség méretétől függően. Eifel és munkatársai 5 éves betegség-specifikus túlélési arányról számoltak be 90%, 86% és 67% az IB stádiumú daganatokban szenvedő betegeknél, amelyek nyaki átmérője kisebb, mint 4 cm, 4-4, 9 cm és 5 cm vagy annál nagyobb. A IIa stádiumú betegek 5 éves túlélési aránya 70-85% között mozog, és hasonlóan az IB2 stádiumú betegek túlélési arányához, a túlélési arány nagyon függ a tumor méretétől.

65-75%-os, 35-50% – os és 15-20% – os ötéves túlélési arányról számoltak be a kizárólag sugárterápiával kezelt IIB, IIIB és IV stádiumú daganatos betegeknél. Platinát tartalmazó adagolási rend hozzáadása tovább javíthatja a helyi kontrollt és a túlélést. Azonban mind a helyi kontroll, mind a távoli betegség kiújulása továbbra is gyakori probléma a IIIB és IVA stádiumú betegeknél betegség. A pozitív para-aorta csomópontokkal rendelkező betegek túlélési aránya fele azoknak a betegeknek, akiknek hasonló a betegség stádiuma para-aorta nyirokcsomó érintettsége nélkül. A pozitív csomópontok számának növekedése és a csomópontok mérete szintén befolyásolja a túlélést.

B.” mi lenne, ha ” forgatókönyvek

a brachyterápia kritikus szerepet játszik a méhnyakrák kezelésében. Több tanulmány kimutatta, hogy az eredmények romlanak, ha a brachyterápiát nem alkalmazzák. Egy nemrégiben végzett patterns of care tanulmány kimutatta a brachyterápia alkalmazásának csökkenését a méhnyakrák kezelésében, különösen a nem akadémiai központokban. Egy másik nemrégiben készült tanulmány han et al, amely a brachyterápia alkalmazásának jelentős csökkenését mutatja a méhnyakrák kezelésében azt is feltárta, hogy a kombinált külső sugárral és brachyterápiával kezelt betegek teljes túlélése szignifikánsan jobb volt, mint az önmagában EBRT-vel kezeltek (65%, illetve 50%).

nagyon fontos, hogy a lokálisan előrehaladott méhnyakrákban szenvedő betegeket kemoterápia/EBRT és brachyterápia kombinációjával kezeljék a legjobb eredmények elérése érdekében, és a betegeket olyan központokba kell irányítani, amelyek mind a három kezelést szakszerűen tudják elvégezni.

a termékenység megőrzése fontos szempont fiatal betegeknél. Onko-termékenységi tanácsadást kell végezni, és ezeknek a betegeknek olyan lehetőségeket kell kínálni, mint a radikális trachelectomia a méhnyakra vagy a tojásra korlátozódó kis daganatok esetén, vagy az embrió fagyasztása vagy a petefészek átültetése fejlettebb daganatok esetén.

nyomon követés és a kiújulások kezelése

a betegeket a pap-kenet-kezelés után háromhavonta 2 éven át kell követni. A kezelés után 3-6 hónappal ajánlott PET/CT-t kapni. 2 év elteltével ajánlott, hogy a betegeket 6 havonta kövessék további 3 évig, majd évente életük végéig. Pap kenetet és kismedencei vizsgálatok ajánlott minden utóvizsgálat. A tünetektől függően további képalkotás ajánlott. A visszatérő betegség terápiáját a visszatérő betegség kezelésére vonatkozó fejezet tárgyalja.

mi a bizonyíték a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokra?

Eifel, PJ, Jhingran, A, Atkinson, HN. “A dohányzási előzmények és más betegjellemzők összefüggése a méhnyakrák kismedencei sugárterápiájának főbb szövődményeivel”. J Clin Oncol. vol. 20. 2002. 3651-7. o. (Egyike azon kevés tanulmányoknak, amelyek a sugárterápia hosszú távú mellékhatásait mutatják, beleértve az arányokat és az okokat.)

Eifel, pj, Winter, K, Morris, M. “kismedencei besugárzás egyidejű kemoterápiával szemben a kismedencei és para-aorta besugárzással magas kockázatú méhnyakrák esetén: a sugárterápiás onkológiai csoportos vizsgálat (RTOG) 90-01 frissítése”. J Clin Oncol. vol. 22. 2004. 872-80. o. (Az egyik kulcsfontosságú kemoradiációs vizsgálat – ez az eredeti vizsgálat frissítése.)

Vale, C, Tierney, JF, Stewart, LA. “A kemoradioterápia méhnyakrákra gyakorolt hatásaival kapcsolatos bizonytalanságok csökkentése: 18 randomizált vizsgálat egyedi betegadatainak szisztematikus áttekintése és metaanalízise”. J Clin Oncol. vol. 26. 2008. 5802-12. o. Az összes kemoradiációs vizsgálat metaanalízise, amely azt mutatja, hogy a kemoradiációs terápia előnyös a lokálisan előrehaladott méhnyakrák kezelésében; az előny azonban nem olyan magas, mint a IIIB stádiumú betegeknél várható volt.)

kulcsok,, HM, Bundy, BN, Stehman, FB. “Ciszplatin, sugárzás és adjuváns hysterectomia terjedelmes ib stádiumú méhnyakrák esetén”. Új Angol J Med. vol. 340. 1999. 1154-61. o. (Egy másik sarkalatos cikk a chemoRT bemutatására jobb volt, mint önmagában a sugárterápia. Ebben a cikkben a hysterectomia hozzáadása nem növelte a túlélést.)

Fazekas, R, Georg, P, Dimopoulos , JC. “A protokoll alapú kép (MRI) által irányított adaptív brachyterápia klinikai eredménye 3D konformális sugárterápiával kombinálva kemoterápiával vagy anélkül lokálisan előrehaladott méhnyakrákban szenvedő betegeknél”. Radiother Oncol. vol. 100. 2011. 116-23.o. (Az egyik első cikk, amely bemutatja az image = based brachyterápia előnyeit.)

Han, K, Milosevic, M, Flyes, A. “a brachyterápia méhnyakrákban történő felhasználásának tendenciái az Egyesült Államokban”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. 111-9.o. (A közelmúltban végzett tanulmány, amely a brachyterápia alkalmazásának csökkenését mutatja a méhnyakrák kezelésében, a túlélés csökkenésével azoknál a betegeknél, akiknél nem alkalmazták.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “A radikális műtét randomizált vizsgálata az IB-IIA stádiumú méhnyakrák sugárterápiájával szemben”. Lancet. vol. 350. 1997. 535-40. o. (Sarkalatos cikk az IB2 stádiumú méhnyakrák kezelésére.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, Dehdashti, F. “nyirokcsomó stádium pozitron emissziós tomográfiával a méhnyak karcinómájában szenvedő betegeknél”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. 3745-9. o. (Az első papír, amely valóban megmutatja a pet használatának előnyeit a méhnyakrák kezelésében és kezelésében.)

Fyles, a, Keane, TJ, Barton, M. “A kezelés időtartamának hatása a méhnyakrák helyi kontrolljában”. Radiother Oncol. vol. 25. 1992. 273-9. o. (A számos tanulmány egyike, amely azt mutatja, hogy a kezelési idő annyira fontos a méhnyakrák kezelésében.)