citomegalovírus

citomegalovírus (CMV), a herpeszvírusok nemzetsége; emberben a faj emberi herpeszvírus 5 (HHV-5) néven ismert. A Herpesviridae Betaherpesvirinae alcsaládjába tartozik. A név azt jelenti:”sejt nagyon nagy vírus”.

a CMV különösen a nyálmirigyeket támadja meg, és pusztító vagy akár halálos is lehet a magzatok számára. A CMV-fertőzés életveszélyes lehet immunhiányos betegeknél is (pl. HIV-fertőzött vagy szervátültetésen átesett betegek). A CMV vírusok számos emlősfajban megtalálhatók, de általában csak az adott fajra jellemzőek.

faj

• Cerkopitecin herpeszvírus 5 (CeHV-5) – afrikai zöld majom citomegalovírus
• Cerkopitecin herpeszvírus 8 (CeHV-8) – Rhesus majom citomegalovírus
• humán herpeszvírus 5 (HHV-5) – humán citomegalovírus
• pongin herpeszvírus 4 (Pohv-4)

kísérleti Fajok:

• Aotin herpeszvírus 1 (AoHV-1) – herpeszvírus aotus 1
• Aotin herpeszvírus 3 (AoHV-3) – herpeszvírus aotus 3

Általános információk

a citomegalovírus vagy CMV általánosan megtalálható minden földrajzi helyen és társadalmi-gazdasági csoportban, és az Egyesült Államokban a felnőttek 50-85% – át fertőzi meg 40 éves korig. A CMV az a vírus is, amelyet a születés előtt leggyakrabban egy fejlődő gyermeknek továbbítanak. A CMV-fertőzés elterjedtebb a fejlődő országokban és az alacsonyabb társadalmi-gazdasági körülmények között. A legtöbb egészséges embernél, akik a születés után CMV-t kapnak, kevés tünet jelentkezik, és nincs hosszú távú egészségügyi következménye. Egyes tünetekkel rendelkező személyek fertőző mononukleózist tapasztalnak, hosszan tartó lázzal és enyhe hepatitissel. A nagyon torokfájás is gyakori. Amint egy személy megfertőződik, a vírus látensen fennmarad a testben az ember életében. A visszatérő betegség ritkán fordul elő, kivéve, ha a személy immunrendszere elnyomódik terápiás gyógyszerek vagy betegség miatt. Ezért az emberek túlnyomó többsége számára a CMV-fertőzés nem jelent komoly problémát.

a CMV-fertőzés azonban fontos bizonyos magas kockázatú csoportok számára. A fő aggodalomra okot adó területek a következők:(1) a terhesség alatt a születendő csecsemő fertőzésének kockázata(2) a gyermekekkel dolgozó emberek fertőzésének kockázata(3) az immunhiányos személy fertőzésének kockázata, mint például a szervátültetésen átesett betegek és a humán immundeficiencia vírussal (HIV) fertőzött személyek.(4) az újszülöttek fertőzésének kockázata

a Litikusan replikáló vírus megzavarja a citoszkeletont, masszív sejtnagyobbodást okozva, amely a vírus nevének forrása.

a vírus jellemzői

a CMV a herpeszvírus csoport tagja, amely magában foglalja az 1.és 2. típusú herpes simplex vírust, a varicella-zoster vírust (amely bárányhimlőt és övsömört okoz) és az Epstein-Barr vírust (amely a CMV-vel együtt a fertőző mononukleózis fő oka). Ezeknek a vírusoknak jellemző képessége van arra, hogy hosszú ideig látens maradjanak a testben.

a kezdeti CMV-fertőzést, amelynek kevés tünete lehet, mindig hosszan tartó, nem látható fertőzés követi, amelynek során a vírus a sejtekben tartózkodik anélkül, hogy kimutatható károsodást vagy klinikai betegséget okozna. A szervezet immunrendszerének súlyos károsodása gyógyszeres kezeléssel vagy betegséggel (lásd alább) újraaktiválhatja a vírust a látens vagy alvó állapotból.

a fertőző CMV bármely korábban fertőzött személy testnedvében kiömlhet, így megtalálható a vizeletben, a nyálban, a vérben, a könnyekben, az ondóban és az anyatejben. A vírus szóródása szakaszosan, kimutatható jelek nélkül és tünetek nélkül történhet.

az attenuált vírus vakcina létrehozására irányuló erőfeszítések eredményeként jelenleg a CMV két általános osztálya létezik. A klinikai izolátumok a betegekből nyert vírusokat tartalmazzák, és a vad típusú vírusgenomot képviselik, míg a laboratóriumi törzseket laboratóriumi körülmények között széles körben tenyésztették, és jellemzően számos felhalmozódott mutációt tartalmaznak. Leginkább úgy tűnik, hogy az AD169 laboratóriumi törzsből hiányzik a klinikai izolátumokban jelen lévő 15kb-os 200KB-os Genom régiója. Ez a régió 19 nyitott olvasási keretet tartalmaz, amelyek funkcióit még nem kell tisztázni. Az AD169 abban is egyedülálló, hogy nem képes belépni a késleltetésbe, és szinte mindig feltételezi a litikus növekedést a fertőzés után.

átvitel és megelőzés

a CMV átvitele személyről emberre történik. A fertőzéshez szoros, intim kapcsolat szükséges egy olyan személlyel, aki nyálában, vizeletében vagy más testfolyadékában üríti ki a vírust. A CMV szexuális úton terjedhet, és anyatejjel, átültetett szervekkel, és ritkán vérátömlesztéssel is átvihető.

bár a vírus nem nagyon fertőző, kimutatták, hogy elterjedt a háztartásokban és a kisgyermekek körében a napközi központokban. A vírus átvitele gyakran megelőzhető, mivel leggyakrabban fertőzött testfolyadékokon keresztül terjed, amelyek érintkezésbe kerülnek a kezekkel, majd felszívódnak egy fogékony személy orrán vagy száján keresztül. Ezért ügyelni kell a gyermekek és a pelenkák kezelésére. Az egyszerű kézmosás szappannal és vízzel hatékonyan eltávolítja a vírust a kezéből.

a tünetek nélküli CMV-fertőzés gyakori csecsemőknél és kisgyermekeknél; ennek eredményeként gyakori, hogy nem zárják ki az iskolából vagy az intézményből a fertőzöttnek ismert gyermeket. Hasonlóképpen, a kórházi betegeket általában nem választják el vagy izolálják.

különleges helyzetek

terhesség

az elsődleges (vagy első) CMV-fertőzés előfordulása terhes nőknél az Egyesült Államokban 1% – ról 3% – ra változik. Az egészséges terhes nők nem veszélyeztetik a CMV-fertőzés okozta betegségeket. Ha CMV-vel fertőzött, a legtöbb nőnek nincsenek tünetei, és nagyon kevesen vannak olyan betegségben, amely hasonlít a mononukleózisra. A fejlődő születendő csecsemők veszélyeztethetik a veleszületett CMV-betegséget. A CMV továbbra is a veleszületett (azaz születéstől kezdve) vírusfertőzés legfontosabb oka az Egyesült Államokban. Azoknál a csecsemőknél, akiket anyjuk születés előtt fertőzött meg, két lehetséges probléma létezik:

• generalizált fertőzés fordulhat elő a csecsemőnél, és a tünetek a máj és a lép mérsékelt megnagyobbodásától (hepatosplenomegalia) (sárgasággal) a halálos kimenetelű betegségig terjedhetnek. Támogató kezeléssel a legtöbb CMV-betegségben szenvedő csecsemő általában életben marad. Azonban 80% – ról 90% – ra komplikációk lesznek az élet első néhány évében, amelyek magukban foglalhatják a halláskárosodást, a látásromlást és a különböző fokú mentális retardációt.
• a fertőzött, de születéskor tünetek nélküli csecsemők további 5-10% – ának később különböző fokú hallási, mentális vagy koordinációs problémái lesznek.

úgy tűnik azonban, hogy ezek a kockázatok szinte kizárólag olyan nőknél fordulnak elő, akik korábban nem fertőződtek meg CMV-vel, és akiknek első vírusfertőzése a terhesség alatt van. Még ebben az esetben is a csecsemők kétharmada nem fertőződik meg, a fennmaradó harmadnak pedig csak 10-15%-ának lesz tünete a születéskor. Úgy tűnik, hogy kevés a CMV-vel kapcsolatos szövődmények kockázata azoknál a nőknél, akik legalább 6 hónappal a fogamzás előtt fertőzöttek. Ebben a csoportban, amely a fogamzóképes korú nők 50-80%-át teszi ki, az újszülött CMV-fertőzés aránya 1%, és ezeknek a csecsemőknek nincs jelentős betegsége vagy rendellenessége.

a vírus a genitális váladékkal való érintkezéskor vagy később csecsemőkorban az anyatejjel is átvihető a csecsemőre. Ezek a fertőzések azonban általában kevés vagy egyáltalán nem okoznak klinikai betegséget a csecsemőben.

összefoglalva: terhesség alatt, amikor egy nő, aki soha nem volt CMV-fertőzésben, CMV-vel fertőződik meg, fennáll annak a veszélye, hogy születése után a csecsemőnek CMV-vel kapcsolatos szövődményei lehetnek, amelyek közül a leggyakoribb halláskárosodással, látáskárosodással vagy csökkent mentális és motoros képességekkel jár. Másrészt azoknak a csecsemőknek és gyermekeknek, akik születésük után CMV-t szereznek, kevés tünete vagy szövődménye van, ha van ilyen.

ajánlások terhes nők tekintetében CMV fertőzés:

• a terhesség alatt gyakoroljon jó személyes higiéniát, különösen szappannal és vízzel történő kézmosást pelenkákkal vagy orális váladékokkal való érintkezés után (különösen napközi gyermek esetén).
• azoknál a nőknél, akiknél a terhesség alatt mononukleózis-szerű betegség alakul ki, meg kell vizsgálni a CMV-fertőzést, és tájékoztatni kell a születendő gyermeket érintő lehetséges kockázatokról.
• a CMV elleni antitest laboratóriumi vizsgálata elvégezhető annak megállapítására, hogy egy nőnek már volt-e CMV-fertőzése.
• a CMV helyreállítása a nők méhnyakából vagy vizeletéből a szülés idején vagy azt megelőzően nem indokolja a császármetszést.
• a szoptatás bizonyított előnyei meghaladják a CMV szoptató anyától történő megszerzésének minimális kockázatát.
• nincs szükség a CMV szűrésére vagy a CMV-kiválasztó gyermekek kizárására az iskolákból vagy intézményekből, mert a vírus gyakran megtalálható sok egészséges gyermeknél és felnőttnél.

gyermekgondozás

a csecsemőkkel és gyermekekkel dolgozó egészséges emberek többsége nem szembesül a CMV-fertőzés különleges kockázatával. A fogamzóképes korú nők esetében azonban, akik korábban nem fertőződtek meg CMV-vel, fennáll a potenciális kockázat a fejlődő születendő gyermekre nézve (a kockázatot fent a terhesség szakaszban ismertetjük). A napközi gondozásban lévő gyermekekkel való érintkezés, ahol a CMV-fertőzés általában a kisgyermekek (különösen a kisgyermekek) körében terjed, a CMV-nek való kitettség forrása lehet. Mivel a CMV fertőzött testnedvekkel való érintkezés útján terjed, beleértve a vizeletet és a nyálat, a gyermekgondozási szolgáltatókat (azaz a nappali gondozókat, a gyógypedagógusokat, a terapeutákat és az anyákat) tájékoztatni kell a CMV-fertőzés kockázatairól és az óvintézkedésekről. Úgy tűnik, hogy a napközi dolgozók nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint a kórházi és más egészségügyi szolgáltatók, és ez részben annak tudható be, hogy az egészségügyi környezetben fokozott hangsúlyt fektetnek a személyes higiéniára.

ajánlások csecsemők és gyermekek gondozását végző személyek számára:

• a női alkalmazottakat oktatni kell a CMV-ről, annak átviteléről és a higiéniai gyakorlatokról, például a kézmosásról, amelyek minimalizálják a fertőzés kockázatát.
• a csecsemőkkel és gyermekekkel dolgozó, fogékony, nem terhes nőket nem szabad rutinszerűen más munkakörbe áthelyezni.
• a csecsemőkkel és gyermekekkel dolgozó terhes nőket tájékoztatni kell a CMV fertőzés kialakulásának kockázatáról és a születendő gyermekre gyakorolt lehetséges hatásokról.
• a CMV ellenanyag rutin laboratóriumi vizsgálata női munkavállalóknál nem ajánlott, de elvégezhető immunállapotuk meghatározására

immunhiányos betegek

az elsődleges (vagy a kezdeti) CMV-fertőzés az immunhiányos betegben súlyos betegséget okozhat. A leggyakoribb probléma azonban a látens vírus újraaktiválása.

depressziós immunrendszerben szenvedő betegeknél a CMV-vel kapcsolatos betegség sokkal agresszívebb lehet. A CMV hepatitis fulmináns májelégtelenséget okozhat. Ezekben az emberekben a cytomegalovírus retinitis (a retina gyulladása, melyet az oftalmoszkópián “pizza pie megjelenés” jellemez) és a cytomegalovírus colitis (a vastagbél gyulladása).

a CMV-fertőzés a betegség és a halál egyik fő oka az immunhiányos betegeknél, beleértve a szervátültetésen átesett betegeket, a hemodializált betegeket, a rákos betegeket, az immunszuppresszív gyógyszereket kapó betegeket és a HIV-fertőzött betegeket. Ezen kockázat miatt az immunszuppresszált betegeket a CMV külső forrásainak kell kitenni minimalizálni kell. Amikor csak lehetséges, a CMV-fertőzésben nem szenvedő betegeknek vírustól mentes szerveket és/vagy vérkészítményeket kell adni.

CMV-fertőzésben nem szenvedő, CMV-fertőzött donoroktól szervátültetést kapó betegeket valganciklovirral (ideális esetben) vagy ganciklovirral kell prophlyactic kezelésben részesíteni, és rendszeres szerológiai monitorozásra van szükség az emelkedő CMV-titer kimutatása érdekében, amelyet korai kezelésben kell részesíteni a potenciálisan életveszélyes fertőzés kialakulásának megelőzése érdekében.

a fertőzés diagnózisa

a legtöbb CMV-fertőzést nem diagnosztizálják, mert a vírus általában kevés tünetet okoz, ha van ilyen, és hajlamos a tünetek nélkül időnként újraaktiválódni. Azonban a CMV-vel fertőzött személyek antitesteket fejlesztenek ki a vírus ellen, és ezek az antitestek az adott személy életében fennmaradnak a szervezetben. Számos olyan laboratóriumi vizsgálatot fejlesztettek ki, amelyek kimutatják ezeket a CMV elleni antitesteket annak megállapítására, hogy fertőzés történt-e, és széles körben elérhetők a kereskedelmi laboratóriumokban. Ezenkívül a vírus tenyészthető vizeletből, torokmintákból, hörgőmosásokból és szövetmintákból nyert mintákból az aktív fertőzés kimutatására. Mind kvalitatív, mind kvantitatív PCR-vizsgálat CMV-re is rendelkezésre áll, lehetővé téve az orvosok számára, hogy figyelemmel kísérjék a CMV-fertőzött betegek vírusterhelését.

CMV gyanúja merül fel, ha a beteg:

• fertőző mononukleózis tünetei vannak, de negatív vizsgálati eredményei vannak a mononukleózisra és az Epstein Barr vírusra, vagy
• hepatitis jeleit mutatja, de negatív vizsgálati eredményei vannak hepatitis A, B és C.

a legjobb diagnosztikai eredmények érdekében a CMV antitest laboratóriumi vizsgálatát párosított szérumminták alkalmazásával kell elvégezni. A CMV gyanúja esetén egy vérmintát kell venni, egy másikat pedig 2 héten belül. A víruskultúra bármikor elvégezhető, amikor a beteg tüneti.

a CMV elleni antitest laboratóriumi vizsgálata elvégezhető annak megállapítására, hogy egy nőnek már volt-e CMV-fertőzése. A terhes nők rutinszerű laboratóriumi vizsgálata azonban költséges, ezért a vizsgálatok szükségességét eseti alapon kell értékelni.

szerológiai vizsgálat

az enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálat (vagy ELISA) a leggyakrabban elérhető szerológiai vizsgálat a CMV elleni antitestek mérésére. Az eredmény felhasználható annak meghatározására, hogy van-e akut fertőzés, korábbi fertőzés vagy passzívan szerzett anyai antitest egy csecsemőben. Egyéb vizsgálatok közé tartoznak a különböző fluoreszcens vizsgálatok, közvetett hemagglutináció, polimeráz láncreakció (PCR) és latex agglutináció.

CMV-specifikus IgM-re ELISA-technika áll rendelkezésre, de hamis pozitív eredményeket adhat, kivéve, ha lépéseket tesznek a reumatoid faktor vagy az IgG antitest nagy részének eltávolítására a szérumminta vizsgálata előtt. Mivel a CMV-specifikus IgM alacsony szinten termelődhet reaktivált CMV fertőzésben, jelenléte nem mindig jelzi az elsődleges fertőzést. Csak a célszervből, például a tüdőből kinyert vírus nyújt egyértelmű bizonyítékot arra, hogy a jelenlegi betegséget szerzett CMV-fertőzés okozza. Ha a szerológiai vizsgálatok pozitív vagy magas IgG-titert mutatnak ki, ezt az eredményt nem szabad automatikusan úgy értelmezni, hogy aktív CMV-fertőzés van jelen. Ha azonban a párosított szérumminták antitestvizsgálatai az IgG antitest négyszeres emelkedését és az IgM antitest jelentős szintjét mutatják, ami az IgG érték legalább 30% – ának felel meg, vagy ha a vírust vizeletből vagy torokmintából tenyésztik, az eredmények azt mutatják, hogy aktív CMV-fertőzés van jelen.

relevancia a véradók számára

bár a fent tárgyalt kockázatok általában alacsonyak, a CMV-vizsgálatok a nem irányított véradás standard szűrésének részét képezik (az adott beteg számára nem meghatározott adományok) az Egyesült Államokban CMV-negatív adományokat ezután csecsemőknek vagy immunhiányos betegeknek történő transzfúzióra szánják. Egyes véradó központok fenntarthatják azoknak a donoroknak a listáját, akiknek a vére CMV-negatív a különleges igények miatt.

kezelés

egészséges egyénben a CMV-fertőzés esetén általában nincs szükség kezelésre, mivel a fertőzések többsége önmagában oldódik meg. A vírusellenes gyógyszeres terápiát most csecsemőknél értékelik.

a ganciklovir-kezelést depressziós immunitású betegeknél alkalmazzák, akiknek látással kapcsolatos vagy életveszélyes betegségei vannak. A valganciklovir (Valcyte néven forgalmazzák) egy vírusellenes gyógyszer, amely szintén hatékony, orálisan adva. Foszkarnet vagy cidofovir adható ganciklovir-rezisztens CMV-ben szenvedő betegeknek, bár a foszkarnet nem tolerálható olyan jól, mint a ganciklovir.

a vakcinák még mindig kutatási és fejlesztési szakaszban vannak.

támogató csoport

az Egyesült Királyságban élő családok számára veleszületett CMV-károsodásban szenvedő gyermekkel a támogatás a veleszületett CMv Egyesület, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Telefon 01803 856496.