Citrát toxicitás a citrát antikoaguláció miatt

a főiskola szereti a citrát toxicitást, és a múltban kérdezték róla; megtalálható több korábbi papír SAQ-ban:

• 3.3. kérdés a 2013. évi második dokumentumból
• 22. kérdés a 2015. évi első dokumentumból
• 5.2. kérdés az első dokumentumból 2020

minden alkalommal olyan beteget mutatnak be, aki megfelel annak a személynek a leírására, akiben soha nem gondolnánk citrátra (termodinamikailag instabil, májbetegség stb.). Ezután megkezdik a citrát CVVHDF-en. Vidámság következik.

rövid összefoglaló:

a citrát, mint a magas anionrés metabolikus acidózisának oka, amelyet metabolikus alkalózis követ

a citrát anion. Oldatban ez egy gyenge sav, egy olyan fogalom, amely ismerős azoknak, akik valaha citrommal dörzsölték a szemüket. A citrát jelenléte az oldatban bizonyos fokú acidózist okozhat. Annak ellenére, hogy sok kationnal együtt adják (a trinátrium-citrát a leggyakoribb készítmény), az oldat teljes erős ionkülönbsége (SID) 0, és így – mint minden 0-Sid folyadék (pl. normál sóoldat)-az egész test sav-bázis egyensúlyára gyakorolt nettó hatás bizonyos fokú acidózis kialakulása. Ezenkívül a CRRT munkamenet során a nátrium eltávolításának sebessége meghaladhatja a citrát eltávolításának sebességét az áramkör által, ami az anionrés kiszélesedését eredményezi.

ezután a citrát metabolizálódik (főleg a májban, bár elméletileg minden szövet felhasználhatja). Az eredmény az, hogy most már több kation és anionhiány van, ami fokozott erős ionkülönbséget eredményez. Így alkalózis alakul ki. A berlini intensivisták arról számoltak be, hogy egyközpontú tapasztalataik szerint a betegek több mint 50%-ánál alakult ki metabolikus alkalózis (és egyiküknek sem volt metabolikus acidózisa).

a citrát hatása az ionizált és az összes kalciumra

az ionizált kalcium acidózisban általában növekszik. Nos, a légzőszervi acidózisban valószínűleg jobban növekszik, mint a tejsavas acidózisban (mivel a laktát kalcium-laktát komplexeket képez), de mégis – magasnak, nem alacsonynak kell lennie.

ha valaki alacsony ionizált kalciummal rendelkező acidotikus, akkor citrátot kell keresni. Hatását megerősíti a magas össz – ionizált kalcium arány (azaz az összes kalcium normális, de az ionizált frakció alacsony)-ez azért van, mert a kalciumot kimutató mérőeszközök a szérum citrát-kalcium komplexeit is mérik, de az ionizált kalciumot mérő ionszelektív elektróda csak a szabad frakciót méri, amely a citrát toxicitásával csökken.

Továbbá, mivel a citrát metabolizálódik, a kelátos kalcium felszabadul, ami rebound hypercalcaemiát eredményez.

az ionizált kalciumnak szentelt masszívan túlméretezett templom megtalálható a nagyrészt apokrif ABG értelmezési fejezetek között.

a dialízishez kapcsolódó citrát toxicitás kezelése

tegyük fel, hogy véletlenül okozta ezt a szövődményt. Van sok lehetőség, hogy hogyan lehet kijavítani.

• csak adjon több kalciumot. Lehet, hogy képes legyőzni a fejlődő ionizált hypocalcaemia hozzáadásával több kalciumot a beteg. Ez nem nagyszerű lehetőség, mivel a kalcium-citrát komplexek a keringésben maradnak, így emelkedésa visszapattanó hiperkalcémia, amikor ennek az egésznek vége.
• csökkentse a citrát adagját. Vagy csökkentse a véráramlást (ha lehet). Általában a gép fut egy alapértelmezett citrát dózis indexelve a vér áramlási sebessége, a 3,0 mmol/L vér. A vér literenkénti alacsonyabb citrát adagja továbbra is kielégítő antikoagulációt eredményezhet.
• lassítja a citrát szállítási sebességét a véráramlás csökkentésével. Ha nincs sürgős elengedhetetlen, hogy törölje uraemiás toxinok a vérből (pl. a szérum kálium nem 8,0 mmol / L), megengedheti magának, hogy lassú, lusta dialízist végezzen. Kevésbé lesz hatékony az oldott anyagok tisztításában, de legalább biztonságosabb lesz.
• futtassa az áramkört antikoaguláció nélkül. Ez egy lehetőség, ha a vér áramlási sebessége gyors, és ott helyettesítő folyadékot adnak.
• teljesen állítsa le a dialízist. Mennyire fontos a folytatás? Ha a betegnek nincs életveszélyes biokémiai rendellenessége, kivéve azokat, amelyeket ön maga okozott a dialízissel, akkor érvelhet azzal, hogy CRRT-jüket addig lehet szüneteltetni, amíg a citrát toxicitást okozó uralkodó állapotok megszűnnek.
• növeli a beteg citrát toxicitással szembeni rezisztenciáját. Tehát lehet, hogy nem tehetünk semmit a sérült máj ellen, de legalább jobb véráramlással perfúzálhatjuk. Folyadék újraélesztéssel és inotropokkal / vaspresszorokkal a máj véráramlása javulni fog, és a citrát dialízis jobban tolerálható.
• Komoly, gondoljon a heparinra, mint alternatívára. Ha a dialízis szükségessége jelentős, és a beteg nem áll fenn a halálos vérzés kockázatának, néhány konzervatív in-circuit heparin dózis biztonságos lehet.
• gondoljon a szánra, mint alternatívára. Mennyire fontos a folyamatos RRT modalitás fenntartása? A szán minimális antikoagulációval vagy anélkül is elvégezhető, ha tolják. Ha a beteg kémiailag kényszeríthető a folyamat hemodinamikai tolerálására, ez érvényes lehetőség.