Clarity to CLARE

a kontaktlencse által kiváltott akut vörös szem vagy CLARE néven ismert klinikai entitás a szaruhártya és a kötőhártya gyulladásos reakciója, amely a kontaktlencse éjszakai kopásával jár. Gyakran nevezik akut vörös szemnek vagy szűk lencse szindrómának is. Gyakran előfordul, hogy a beteg sötét napszemüveget visel, vagy egy doboz szövetet szorít, hogy megbirkózzon a tüneteivel. Bár a kezelés viszonylag egyszerű, ennek az állapotnak az epizódjai megismétlődhetnek; így klinikusként nem csak az a feladatunk, hogy akut állapotban kezeljük az állapotot, hanem a beteg oktatása és az eszközök biztosítása is, hogy a lehető legegészségesebb módon visszatérjenek a lencse kopásához.

jelek és tünetek
a CLARE-t jellemzően az egyoldalú szemfájdalom, a fotofóbia, az epiphora és a szemirritáció hirtelen fellépése jellemzi. A réslámpa kísérő jelei közé tartozik a diffúz conjunctiva és limbalis hyperemia, valamint a többszörös cornea epithelialis és subepithelialis infiltrátumok jelenléte. Az infiltratív reakció általában a szaruhártya perifériáján és a középső periférián helyezkedik el; amikor nátrium-fluoreszcein foltot csepegtetnek a szembe, az infiltratív területek általában nem mutatnak átfedő punctate festést, ami minimális epitheliális érintettséget jelez.3,4 a CLARE súlyosabb eseteiben szaruhártya ödéma vagy elülső uveitis is jelen lehet, bár ezek a jelek nem gyakoriak.1,2 a látásélességet általában nem befolyásolja.

a CLARE-tünetekkel rendelkező betegeket körültekintően meg kell kérdezni a közelmúlt bármely betegségéről, beleértve a megfázás tüneteit, mint például fejfájás, fáradtság és orrfolyás. Gyakran a felső légúti fertőzések olyan gram-negatív organizmusokkal társulnak, mint a Haemophilus influenza.1,2 egy tanulmány megállapította, hogy a H. influenzae-val kolonizált betegek több mint 100-szor nagyobb valószínűséggel kaptak CLARE vagy infiltratív választ, mint azok a betegek, akiket nem kolonizáltak ezzel a baktériummal.5

akut kontaktlencsével kapcsolatos vörös szem bemutató egy 28 éves Indiai férfiban. Megfigyelte a homályos látást, az idegen test érzését és a fotofóbiát. 10 napos tobramicin/dexametazon szuszpenzió QID és tartósítószer – mentes mesterséges könnyek után óránként megkönnyebbült, a tünetek jelentős javulásáról számolt be. (Az eset és a Fotó jóvoltából Kelli Theisen, OD.)

esettanulmány és értékelés
a Clare pontos diagnosztizálásának legmegbízhatóbb módja általában a teljes esettörténet és a fent említett tünetek értékelése. Definíció szerint a CLARE a kontaktlencsék viselése közben alszik.2,3 ez bármi lehet a rövid délutáni szunyókálástól a hosszabb viselet teljes éjszakájáig—diagnózisunk kulcsa az a tény, hogy a szem hosszabb ideig zárva van. Tehát fontolja meg az összes kontaktlencse-beteg megkérdezését, hogy hetente hányszor alszanak vagy alszanak a lencsékben a rutinelőzmények részeként.

a beteg szokásos lencsetípusának és viselési ütemtervének ismerete szintén értékes lehet diagnosztikai szempontjainkban. Hagyományosan a CLARE szoros illeszkedéssel vagy gyenge mozgással jár, hosszabb kopás, alacsony oxigénáteresztő képesség, magas víztartalmú hidrogél lencsék. Vegye figyelembe azonban, hogy a CLARE-t a szilikon-hidrogél lencsék hosszabb kopása is okozhatja, amelyek piaci részesedése az Egyesült Államokban az elmúlt évtizedben jelentősen megnőtt.1,6 CLARE előfordulásáról számoltak be a folyamatos kopású hidrogél lencsés betegek 34% – ánál, és a szilikon hidrogél hosszabb kopású betegek kevesebb mint 1% – ánál.Az 7-9 jelentések összekapcsolták a CLARE-t a kiterjesztett kopású gázáteresztő (GP) lencsékkel, a magas oxigénáteresztő képességű szilikon elasztomer lencsékkel és a napi eldobható lágy kontaktlencsék túlzott kopásával.10

objektívillesztési értékelés hiányában a lencse kopásának napi órájára és a nap végén a lencse eltávolításával kapcsolatos nehézségekre vonatkozó történeti kérdések segíthetnek a diagnózis felállításában. Ha képes felmérni a lencsét a szemen, fordítson különös figyelmet a lencse mozgására és a push-up teszt eredményeire. Vegye figyelembe azonban, hogy CLARE-esetekről számoltak be jól illeszkedő kontaktlencsékkel, amelyek megfelelő mozgást mutatnak.10,11

etiológia
bár a CLARE etiológiája nem teljesen ismert, általában a szaruhártya és a kötőhártya gyulladásos eseményének minősül. Az általános kockázati tényezők közé tartozik a magas víztartalmú lencsék kopása, a szorosan illeszkedő lencsék kopása és a közelmúltbeli felső légúti fertőzés története.2

a CLARE egyik gyakran idézett oka a lencse felületének kolonizációja gram-negatív baktériumokkal, különösen H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa és Serratia marcescens.12 gyulladásos választ váltanak ki a bakteriális sejtfalak lebontása során felszabaduló endotoxinok. Az állapot romlik a szűk lencse környezetben a lencse kiszáradása, a lencse minimális mozgása, a csökkent könnycsere és a hypoxia miatt.1,7,10,12,13

a gyulladásos folyamatban limbális vazodilatáció következik be, majd a fehérvérsejtek felszabadulása, majd a sérült szövet beszivárgása polimorfonukleáris leukocitákkal és más sejtekkel. Ez a gyulladásos sejtek gyűjteménye a szaruhártyán belül képezi azt, amit infiltrátumnak nevezünk. Ennek eredménye a CLARE és a conjunctiva hyperemia, valamint a cornea epithelialis és subepithelialis infiltrátumok kapcsolódó jelei.7

differenciáldiagnózis
olyan esetben, amely CLARE vagy más szaruhártya infiltratív esemény (CIE) lehet, a legfontosabb szempont, amelyet figyelembe kell venni, hogy a bemutató állapot fertőző vagy nem fertőző.

kezelés nélkül látást veszélyeztető potenciálja miatt a mikrobiális keratitisnek (MK) magasnak kell lennie a vörös szemmel rendelkező kontaktlencse-viselők különbségeinek listáján. Hogy megkülönböztessük az MK-t a többi Cie-től, keressünk egy diszkrét fluoreszcein festési területet, amely jellemzően nagyobb, mint 1 mm átmérőjű, és gyakran a központi szaruhártyában helyezkedik el. Lehetnek fedőödéma, reaktív ptosis és mérsékeltebb vagy súlyos fájdalomtünetek is, amelyek súlyosbodnak a lencse eltávolításával. Az elülső kamra sejtjei, valamint a flare és a mucopurulens kisülések gyakoribbak az MK – ban, mint a CLARE és a CLPU.3. a pozitív baktériumtenyészet vagy a könnyfilm-váladék jelenléte szintén segíthet az MK diagnózis felállításában.

a CLARE hasonló lehet az olyan állapotokhoz, mint a kontaktlencse által kiváltott perifériás fekély (clpu) és az infiltratív keratitis (IK).3 Azonban, míg a CLARE jellemzően több kis fókuszos és diffúz infiltrátummal rendelkezik, amelyek nem festenek fluoreszceinnel, a Clpu-kat egyetlen kör alakú, legfeljebb 2 mm átmérőjű fókusz infiltrátumként jellemzik, amelyek felveszik a fluoreszcein foltot. Az IK Staphylococcus túlérzékenységgel jár, és előfordulhat az egyik vagy mindkét szemben, amely többszörös kis infiltrátumokat mutat szaruhártya-festéssel vagy anélkül. A gondos történelem és a réslámpa vizsgálata segíthet a diagnózis irányításában.

a fennmaradó Cie-k tünetmentesek és klinikailag jelentéktelenek.3 a tünetmentes infiltratív keratitis (AIK) és a tünetmentes infiltrátumok (AI) egyszerűen megkülönböztethetők a CLARE-től, mivel fizikai vizsgálaton láthatók, de nem tartalmaznak belépő panaszokat. Egyéb figyelembe veendő különbségek a következők: chlamydialis conjunctivitis, trachoma, adenovirális fertőzés, járványos keratoconjunctivitis, staphylococcus marginális keratitis, thygeson felszíni punctata keratitis és herpes simplex keratitis.14

kezelés és kezelés
a CLARE kezelése mindig a kontaktlencse viselésének abbahagyásával kezdődik. Ezen túlmenően az állapot gyakran önkorlátozó, és nem igényel terápiás beavatkozást—sok esetben elegendő a mesterséges könnyekkel végzett palliatív kezelés. Azonban gyakran további terápiás lehetőségeket írunk elő a gyógyulás elősegítésére és a betegek kényelmének javítására. A súlyosságtól függően az infiltrátumok a lencse kopásának megszűnését követő napoktól hetekig is eltarthatnak.

mivel a CLARE számos jele és tünete utánozza a mikrobiális keratitisét, célszerű nátrium-fluoreszceint csepegtetni, és felmérni a szaruhártya integritását bármilyen hámzavar esetén. Jellemzően, van minimális vagy nem epithelialis zavar CLARE; azonban, ha van szaruhártya festés jelen kapcsolatban beszűrődés, a diagnózis már nem egyértelmű, és a lézió gyanússá válik MK. Ilyen esetekben a konzervatív menedzsment helyi antibiotikum alkalmazását indokolja legalább a kezelés első 48 órájában. Egyes szakemberek előnyben részesíthetik mind a gyulladást, mind a fertőzés kockázatát a lehető leggyorsabban azáltal, hogy a kezdetektől egy helyi antibiotikum/szteroid kombinációt írnak fel. Az ajánlott nyomon követés naponta történik, amíg a javulás jelei meg nem jelennek.

azokban az esetekben, amikor a fotofóbia különösen tüneti, vagy ha van kísérő elülső uveitis komponens, helyi cikloplegikus szer alkalmazása legalább az első 24 órában indokolt. A lokális és orális NSAID-ok szintén hatékony kiegészítő kezelési lehetőségek a kellemetlenség elfojtására. Ha a sejtek és a flare továbbra is fennállnak, fontolja meg a helyi szteroid hozzáadását a kezeléshez.

a teljes gyógyulás után a betegek folytathatják a lencse kopását egy friss lencsével, közvetlenül az injekciós üvegből vagy a buborékcsomagolásból. Fontolja meg a lencse illeszkedésének, anyagának, modalitásának és/vagy csere ütemezésének megváltoztatását a lencse kopásának folytatása előtt, hogy csökkentse az újbóli előfordulás lehetőségét. Például, ha a szokásos lencse szorosan illeszkedik, próbáljon meg más alapgörbét vagy átmérőt választani a mozgás és a centrálás javítása érdekében. Ha a beteg kórtörténetében lencse visszaélés vagy overwear, váltani őket a napi eldobható lencse design helyett. Fontolja meg a betegek GP lencsékbe történő visszahelyezését is—azok a betegek, akiknek kórtörténetében lágy lencse szövődmények vannak, gyakran jól alkalmazkodnak a GP lencsékhez, és értékelik az általuk nyújtott előnyöket.

fontos megjegyezni, hogy a gyulladásos szövődmények megismétlődése a viselők 50-70% – ánál fordulhat elő, akik a Clare kezdeti epizódjának feloldása után folytatják a hidrogél hosszabb kopását.15 továbbá azoknál a betegeknél, akiknél CLARE-epizód volt, a kontrollokhoz képest magasabb a limbális injekció, a bulbar injekció és a conjunctivalis festés szintje.9 gondos réslámpa vizsgálatok és rövidebb időközönként közötti kontaktlencse kinevezések követően CLARE epizód lehet a legjobb gyakorlat, hogy kövesse alapján a klinikai megítélés.

mindenekelőtt a betegek oktatása fontos szerepet játszik a szaruhártya infiltratív eseményeinek, például a CLARE megelőzésében. A megfelelő lencsecsere, kopás és ápolási ütemterv fontosságának hangsúlyozása minden kontaktlencse-beteg számára elősegítheti a betegek ajánlásainak jobb betartását.

a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy hagyják abba a lencsék viselését, amíg betegek, és amikor a lencsék viselése kényelmetlen vagy fájdalmas, különösen csukott szemmel. Azoknál a betegeknél, akiknél CLARE-epizód volt, a kiújulás kockázatának hangsúlyozása, valamint a tünetek áttekintése, amelyekre figyelni kell, szintén hasznos lehet. Győződjön meg róla, hogy a betegek számára is egyszerű módot kínál arra, hogy egy felmerülő probléma esetén kapcsolatba lépjenek az irodájával, hogy a lehető legjobb kezekbe kerüljenek, ha újabb komplikáció lép fel.

Dr. Sicks az Illinois Optometriai Főiskola adjunktusa Chicagóban. Részt vesz a kontaktlencse-didaktikai tantervben, valamint klinikai kezelőorvos az Illinois Eye Institute Cornea Center for Clinical Excellence-ben.

1. Dumbleton K, Jones L. kiterjesztett és folyamatos kopás. a kontaktlencsék klinikai kézikönyvében. E. Bennett és V. Henry, Szerk. Williams és Wilkins. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert I és Cole N. a kontaktlencsével kapcsolatos infiltrátumok epidemiológiája. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. A lágy kontaktlencse kopásával megfigyelt szaruhártya infiltratív események klinikai jellemzése. Szaruhártya. 2003;22(5):435-442.
4. SANKARIDURG PM, Holden BA, Jalbert I. nemkívánatos események és fertőzések: melyek és hány? E. Sweeney D, Szilikon hidrogélek: folyamatos kopású kontaktlencsék(217-274. Oxford: Butterworth-Heinemann.
5. Sankaridurg PR, Willcox MD, et al. Haemophilus influenzae, amely az akut szemgyulladás kialakulásával járó kontaktlencsékhez tapad. J Clin Mikrobiol. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Éves Jelentés: Kontaktlencsék 2013. Kontaktlencse Spektrum;29 (2014. Január): 22-28.
7. Zantos SG, Holden BA. A kontaktlencsék folyamatos kopásával járó szemészeti változások. Az Ausztrál Optometriai folyóirat. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, S. a magas oxigénáteresztő képességű lágy szilikon-hidrogél kontaktlencsék hétnapos hosszabb kopása és 30 napos folyamatos kopása: randomizált 1 éves vizsgálat 504 betegen. CLAO J. 2001; 27(3): 125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Megváltozott Kötőhártya–Válasz Kontaktlencsével Kapcsolatos Szaruhártya-Gyulladás Után. Szaruhártya. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan a, et al. Gram negatív baktériumok és kontaktlencse okozta akut vörös szem. Indiai J Ophthalmol, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. a szaruhártya vörös szemmel infiltrálódik a hosszabb kopás időtartamával kapcsolatban. J Am Optom Assoc. 1985;56(9):698-700.
12. Holden BA, La Hood D, Grant T, et al. A Gram-negatív baktériumok kontaktlencsével kapcsolatos akut vörös szem (CLARE) válaszokat válthatnak ki. CLAO J. 1996; 22(1): 47-52.
13. Binder PS. A kiterjesztett viselet lágy kontaktlencsék fiziológiai hatásai. Szemészet. 1980;87(8):745-9.
14. Robboy MW, Comstock TL, Kalsow CM. Kontaktlencsével Kapcsolatos Szaruhártya Infiltrátumok. CLAO J 2003;29(3): 146-54.
15. Sweeney DF, Grant T, Chong MS, et al. Az akut gyulladásos állapotok megismétlődése hidrogél hosszabb kopással. Invest Opthalmol Vis Sc 34: S1008.