Clostridial myositis (eljárás)

a Klostridialis myositis az izom gyorsan progresszív nekrózisából származik a klostridialis organizmusokkal való fertőzésből, gyakran végzetes következményekkel jár. A lovak eseteinek többsége másodlagos az intramuszkuláris injekciók miatt, vagy a mély sebek közvetlen szennyeződése miatt bakteriális növekedéssel anaerob környezetben. A fertőzés helyi gyulladást eredményez, gyakran súlyos fájdalommal és duzzanattal, és a szisztémás gyulladásos válasz állapotába (SIRs) léphet fel lázzal, depresszióval, tachycardiával, progresszív toxémiás sokkkal, disszeminált intravascularis coagulatióval (DIC) és halállal. Gyakran gyors progresszió, és még a korai és agresszív terápia, súlyos esetekben, egy őrzött rossz prognózist kell adni.

a rosszindulatú ödéma, a clostridialis myositis/cellulitis/fascitis és a gáz gangréna a subcutis, fascia és/vagy izom fertőzéséből eredő állapotok folytonossága. Gyakran előfordul fulmináns szöveti nekrózis, a szövetek szétesésével és a szerosanguinos exudátum gázbuborékokkal vagy szabad gázzal, amelyet anaerob klostridialis organizmusokat termelő gázzal való fertőzés okoz.

klinikai tünetek

perakut esetekben az állatok fekvő vagy halott állatok lehetnek. Fájdalmas izomduzzanatok, gyakran krepitussal érezhetők. A fedő bőr kezdetben forró és gyulladt lehet, de fokozatosan hűvös és érzéketlen lesz. Ha szisztémás toxémia lép fel, a ló mély depresszióba esik, és SIRs jeleit mutatja (tachycardia, tachypnea, láz és leukocytosis vagy leukopenia).

a szöveti nekrózis és a környező ödéma mértéke ultrahanggal megfigyelhető. Az ödéma és a cellulitisz közötti különbségtétel néha nehéz lehet. Az ödéma jellemzően a bőr alatti szövetben helyezkedik el, a szöveti síkok mentén boncolódik, anechoikus, megjelenésében lokalizált. A cellulitisz általában a bőr alatti szövetek echogén, homogén megvastagodásaként jelenik meg, a szöveti síkok mentén is boncolva. Néha hipoechoikus zsebek láthatók a cellulitisz területén, de a lokulációkat általában nem látják. Anaerob fertőzésekben gyakran megfigyelhető a gáz árnyékolása.

jellemző a nem klottáló, szagtalan folyadék (gázzal vagy anélkül) aspirációja. Az illékony zsírsavakat számos anaerob termeli, beleértve a Clostridium spp. A Gram-folt a clostridialis myositis feltételezett diagnózisát biztosíthatja nagy Gram-pozitív rudak kimutatásával (“gemkapocs megjelenés”) vagy spórák nélkül. Anaerob (és aerob) tenyésztés is ajánlott.

a klinikai patológiai változások nem specifikusak. Az izomenzimek aktivitása általában mérsékelten emelkedett,de gyakran nem olyan mértékben, mint a myonecrosis jelenlétében várható. A szeptikus toxikus állapotokra jellemző változások közé tartozik a leukocytosis vagy leukopenia, gyakran a sáv neutrofilszámának és a fibrinogén koncentrációjának emelkedésével. Lehet, hogy hiperproteinémia van, amelynek hosszú ideje falazott tályogja van, de jellemzően a hypoproteinemia a nekrotikus szövet exudatív veszteségei miatt következik be. A toxikus sokk kialakulásával hemokoncentráció, azotémia és gyakran thrombocytopenia és DIC koagulopathiák jelentkeznek. Az esetek ~ 1/3-ában autoimmun mediált vérszegénység másodlagos antigénképződés a vörösvértestek ellen a klostridialis antigénekkel való keresztreakció miatt.

a fő kórokozók a

Clostridium perfringes, C. septicum, C. chauvoei, C. fallax, C. sordelli és C. novyi. Ezek nagy Gram-pozitív, kötelező anaerob rudak, amelyek mindenütt jelen vannak a talajban és a környezetben. Ezek a bőr, a szájüreg és a bélrendszer kommenzáljai is. A Clostridia spórákat képez, amelyek lehetővé teszik a szervezet számára, hogy túlélje a csírázást és a növekedést. A spórák csírázása és a vegetatív növekedés megfelelő anaerob körülmények között történik. A klostridialis organizmusok erős exotoxinokat szabadítanak fel. Egyes organizmusok a szervezet növekedése során folyamatosan felszabadítják ezeket a toxinokat, míg mások a halál során felszabadítják a toxint.

kezelés

intravénás penicillin-G (20 000-60 000 NE/kg q 2-4 h IV, majd csökkentett dózisban több hétig) a klostridialis fertőzések történelmileg ajánlott kezelése. Bár a penicillin-kezelés műtéti fenestrációval vagy anélkül túlélést eredményezett, a gázgangréna halálozása elfogadhatatlanul magas. Kísérletileg a penicillin rossz antibiotikum választás, nem gyógyító, gyakori visszaeséssel és halállal. Egy egér C-ben. a perfringes gázgangrén modell, a klindamicin, a metronidazol, a rifampin és a tetraciklin mind hatékonyabbak voltak, mint a penicillin, amelynek túlélési aránya nem különbözött a kezeletlen kontrolloktól. Protein synthesis inhibitor-antimetabolit antibiotikumok, mint például a tetraciklin és a kloramfenikol elnyomták a Clostridium toxintermelést, míg a C. perfringes alfa toxintermelése penicillin jelenlétében folytatódott. Körülbelül 30 eset kezelése alapján (az Ohio Állami Egyetemen és az Auburn Egyetemen) a tetraciklin és a metronidazol ma már a clostridial myositis standard kezelése, olcsó, biztonságos és anekdotikusan hatékonyabb. Jelenleg oxitetraciklint (6,6 mg/kg IV, q 12-24h 500 ml 0,9% NaCl-ban) és metronidazolt (20 mg/kg PO q 6h, vagy 15 mg/kg IV q 6hrs) ajánlunk. A napi költség ~16 dollár / nap, szemben a 360 dollárral 60 000 NE q 4h penicillin-g kálium esetében. Anekdotikus bizonyítékok azt sugallják, hogy ez az alternatív terápia biztonságos és hatékony, ha nem is inkább, mint a penicillin, és természetesen gazdaságosabb. A hosszú távú antibiotikum-kezelés elengedhetetlen, és a lovakat metronidazollal és doxiciklinnel (20 mg/kg q 12h) adják összesen körülbelül 20 napos antibiotikum-terápiára.

Sebfenesztrálás

emphysematous régiók Fenestrálása az anaerob nekrotikus környezet oxigénellátásának és az exudátumok elvezetésének lehetővé tétele érdekében általában ajánlott. Kiterjedt bőr sloughing előfordulhat, ha a bőr életképességét elvész. A végtagi sebek gyakran hatalmas duzzanatot eredményeznek, az egész láb a normál átmérőjének 3-szorosára bővül. A szövetek hatalmas duzzanata nyomáselhalást és a fedő bőr érellátásának elvesztését okozza, ami a bőr sloughingját eredményezi. A különbségek közé tartozik a staphylococcus végtag cellulitis. Nyaki fertőzések esetén az ödéma folyadék és néha a fertőzés terjedése ventrálisan terjed, ami mellkasi, mellkasi és akár végtag ödémát eredményez. Ha a fejet nyaki fájdalom vagy depresszió miatt alacsonyan tartják, súlyos fejödéma léphet fel, amely gyakran légúti elzáródást eredményez. Tracheostomia szükséges lehet. A környező szövetek hideg tömítése vagy hideg csomagolása segíthet az ödéma feloldásában.

első eset: 2 éves Standardbred kanca

előzmények

a kanca volt a harmadik öt ló közül, akiket a tulajdonos 5 nappal korábban oltott be influenza és rhinopneumonitis ellen a bal nyaki izomzatban. A vakcinázást követő napon a kanca depressziós volt, és egy 15 cm átmérőjű tömeg jelölte az oltás helyét. Az RDVM-ben flunixint, fenilbutazont és Prokain penicillin-G-T (20 000 NE/kg IM, q 12 h 4 nap) adtak be. Az orrjárat elzáródását okozó súlyos fejduzzanat 48 óra elteltével jelentkezett, és a kanca nem tudta felemelni a fejét. Az RDVM behelyezett egy nasopharyngealis csövet, és antihisztamint, DMSO-t adott 5 LR-ben, gentamicint (6,6 mg/ttkg IV, q 24 h 2 d) tetanusz toxoid és antitoxin (1500 NE IM). A kanca evett és ivott a beutalás napjáig. Az RDVM úgy gondolta, hogy a fej duzzanata allergiás reakció miatt következett be, súlyossága miatt pedig a későbbi eutanázia javasolt.

fizikai vizsgálat

a csikó jelentősen depressziós volt. A fej kétszerese volt a normál méretnek. A szövetduzzanat elzárta a bal orrjáratot, és eltakarta mindkét pályáját, így a ló nem látható. A kanca zavart volt, vonakodva mozgott alacsony fejkocsival, és gyengeséget mutatott (lábujjhúzás, csonka lengés és csülök). Az orális nyálkahártya színe (mmc) sötét rózsaszínű volt, normál újratöltési ideje <2 másodperc volt. A vulval mmc normál rózsaszín volt. T= 100 db F, HR = 42 bpm, RR = 42 BPM. A ventrális nyak diffúz módon duzzadt, de fokális fájdalom vagy crepitus nem volt tapintható.

Értékelés és esetkezelés

az elsődleges azonosított problémák a következők voltak: kifejezett arcduzzanat légúti obstrukcióval, gyengeség, depresszió, fájdalom és az IM vakcináció során a nyakduzzanat az anamnézisben. A ló szisztémásan stabil volt, normál létfontosságú paraméterekkel. A hyperaemiás orális mmc valószínűleg a vénás pangás és az arcduzzanat okozta nyirokelzáródás következménye volt. A duzzanat okai: diffúz cellulitok vagy myositis, amely az oltás helyéről nyúlik ki, függő ödéma a fej pozícionálásától vagy független angioödéma.

az arc ultrahangvizsgálata összhangban volt az ödémával. Az ultrahanggal leképezett folyadék aspirációja egy jól meghatározott emphysematous tályogból az oltás helyén a dorsalis C3-C4-re rossz szagú szeroszangvinikus váladékot mutatott ki. Gram-festést és aerob/anaerob tenyésztést végeztünk. Helyi érzéstelenítéssel a tályogot elvágták, és Penrose-lefolyót helyeztek el. A tenyészet negatív volt, valószínűleg a korábbi antibiotikum-terápia miatt. Bár a fejödéma súlyos volt, a normális életjelek minimális toxémiát, így jobb prognózist javasoltak.

a felső légutak értékeléséhez endoszkópiát végeztünk. A fejet 50 cm-rel megemelték, majd a garat 20 másodperces nézete után a kanca hátrafelé fordult, egy percig kutya ült, majd oldalsó fekvésben összeomlott. A vitális jelek normálisak maradtak, de súlyos orr-garat ödéma miatt profilaktikus tracheostomiát végeztek. A csikó mozdulatlan maradt és hipo-érzékeny a hallható és tapintható ingerekre 2 órán keresztül. A kizárást igénylő különbségek a következők voltak: törött nyaki csigolyák, osteomyelitis, agyhártyagyulladás, megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP), vagy akut toxikus vagy bakteriális zuhany a tályogzavar miatt.

a kanca mozdulatlansága lehetővé tette a gyors lumbosacralis CSF gyűjtést a citológia számára, ami normális volt. Röntgenfelvételen nem észleltek cervicalis vertebralis csatorna stenosisra, osteoarthritisre, osteomyelitisre vagy törésre utaló bizonyítékot, de a C5-C6 felett egy második tályogot észleltek. Ennek a tályognak a külső bizonyítéka nem volt kimutatható, de 500 ml csípős gázt és 200 ml szeroszangvinikus folyadékot szívtunk ultrahang útmutatással a vízelvezetés és két további Penrose csatorna elhelyezése előtt.

a CBC enyhe leukocytosist (11, 4 X 109sejt/L; normál < 10, 6) mutatott ki Érett neutrophilia és monocytosissal, amely fertőzésre, gyulladásra vagy stressz leukogramra utal. Az akut fázisú fibrinogén fehérje (985 mg/dL; normál < 422) emelkedését és a reaktív lymphocyták jelenlétét a myonecrotikus tályogoknak tulajdonították.A szisztémás tünetek gyors előrehaladása és a tályogképződés intramuszkuláris injekció után, nagy, gáztermelő Gram-pozitív rudak azonosításával a clostridialis myositis feltételezett diagnózisához vezet.

megkezdték az oxitetraciklin (6,6 mg/ttkg IV, q 24 h 500 ml 0,9% NaCl-ban) és a metronidazol (20 mg/ttkg PO q 6 h) alkalmazását. A fájdalomcsillapítást butorfanol (0,01 mg/ttkg IV q 4 h 72 h) és fenilbutazon (2,2 mg/ttkg IV, majd PO, q 12 h) biztosította.

a kancát egy erősen ágyazott istállóba szállították. A fejet megemelték 30 Ft-ra, és óránkénti hideg csomagolást végeztek az arcödéma csökkentése érdekében. A kanca még 2 órán át nem reagált, aztán hirtelen felállt, vizet ivott és élelmet keresett! Az összeomlást és mozdulatlanságot a második tályog összenyomásából eredő súlyos fájdalomnak tulajdonították fejmagasság az endoszkópia során.

a 30 q 2H perc kivételével a fejet úgy emelték meg, hogy a lovat párnázott kötőféken keresztül egy felső vezetékhez kötötték. A 2. napra az ödéma 60% – a megoldódott. A szemek normál papilláris fényreakcióval, fenyegetéssel és fluoreszcein folt szaruhártya felvételével voltak láthatóak. A kanca még mindig depressziós volt, mereven mozgott, de jelentősen javult. A meningitist valószínűtlennek tartották, mivel a CSF citológia, a sejtszám és a fehérje normális volt, és a tenyésztés ezt követően negatív volt.

a második nap délutánjára az arcödéma csak 10% – a maradt meg. A tracheostomia csövet eltávolítottuk. A nyakat naponta ultrahanggal értékelték. A fenestrált területet melegen csomagolták, és a sebeket 1% – os providon-jóddal öblítették ki 8 óra QR.

a kancát oxitetraciklinnel és metronidazollal kezelték egy hétig a kórházban, majd metronidazollal és doxiciklinnel (10 mg/kg PO, q 12h) 5D-re engedték ki.

a kancát eseménytelenül gyógyították, és egy hónap után megkezdték az edzést.

vigye haza üzenet: fontos az összes tályog azonosítása és ürítése. Többszörös tályogok létezhetnek, de külsőleg nem észlelhetők. Az ultrahang és a radiológia felhasználható a folyadék és a gáz helyének azonosítására. A nagy Gram-pozitív rudak azonosítása és a csípős gáz jelenléte a tályogokban erősen utal a clostridialis fertőzésre, lehetővé téve a megfelelő terápiát a tenyésztés és az érzékenység eredményei előtt. A szisztémás jelek hiánya még jelentős szövetkárosodás esetén is jobb prognózist biztosít.

második eset: 4 éves foltos nyereg ló.

előzmények

intramuscularis flunixin meglumint adtak be a bal váll felett 2 héttel korábban, ezt követően tályog alakult ki. A közelmúltban progresszív letargia és hematuria alakult ki. A lovat prokain-penicillinnel kezelték 4 nappal a felvétel előtt.

diagnosztikai eljárások és megállapítások

a ló depressziós volt, T = 101,5 Ft / perc F, PR = 80 bpm, RR = 56 bpm. Az MMC halvány rózsaszín volt, a CRT < 2 másodperc volt. a vizelet elszíneződött (barna/vörös). A vizeletvizsgálat összhangban volt a hemoglobinuriával vagy a myoglobinuriával. Nem figyeltek meg öntvényeket, de az USG = 1,014. A bal váll ultrahangvizsgálata több folyadékzsebet tárt fel, amelyek közül az egyik elég nagy volt a lefolyáshoz. A folyadék tenyésztése nagy Gram-pozitív rudakat tárt fel, amelyek összhangban vannak a Clostridialis fajokkal.

a CBC anémiát (PCV = 13%) mutatott, leukocitózist (49,6 x 109/L) jelölt bal eltolással (2,5 x 109/ L sáv neutrofilek). A fibrinogén koncentrációja enyhén emelkedett 548 mg/dL-nél. A szérum biokémiai értékelése kimutatta azotémia (kreatinin = 4,7 mg/dL és BUN = 97 mg/dL), hyponatremia (128 mEq/L), hypochloremia (82 mEq/L), hyperglobulinemia (5,4 mg/dL), hyperbilirubinemia (10,4 mg / dL) és a májenzimek (AST, ALP, GGT, SDH) és izomenzimek (CPK) fokozott aktivitását.

Coomb-teszt negatív volt. Keresztillesztést végeztek két véradóval. A fő keresztmérkőzés kompatibilis volt, a kiskorú nem volt kompatibilis.

a laboratóriumi eredmények értékelése

a bal eltolódással járó neutrophilia, hyperfibrinogenaemia és hyperproteinaemia összhangban volt a megfigyelt abscessatióval. A vérszegénység valószínűleg immunmediált volt a vörösvértestek felszíni antigénjei elleni antitestképződés miatt. Az autoimmun hemolitikus vérszegénység ritka szövődmény, amelyet a Clostridium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., vírusos és parazitafertőzések, valamint a neoplazia vagy a gyógyszerindukció következtében. A kapott hemolízis hemoglobinuriához vezetett. A húgyúti pigmentek vesekárosodáshoz vezethetnek azáltal, hogy a vese tubulus elzáródását és a vese véráramlásának csökkenését okozzák. Az azotemia izosthenuriával megerősíti a vesekárosodást károsodott tubuláris koncentrációs képességgel. Az emelkedett bilirubin a hemolízis következménye volt.

kezelés

teljes vérátömlesztés (6 liter), dexametazon (20 mg IV Q 24h 9 napig), LRS 2 x fenntartó (120 ml/kg/nap 3 napig, majd 60 ml/kg/nap 1 d), oxitetraciklin (6.6 mg/ttkg IV, q 12h 250 ml 0,9% NaCl x 9 d-ben) és metronidazol (20 mg/ttkg PO q 6 h x 8D) került beadásra.

a ló úgy reagált a kezelésre, hogy a transzfúzió után a PCV 22% – ra emelkedett, és intravénás folyadékterápia után a pigmenturia és azotemia megszűnt. A hemolízis második epizódja 6 napos kórházi kezelés után következett be (hemolizált szérum, vörös vizelet, emelkedett pulzusszám és azotemia-kreatinin = 2, 8 mg/dL). Intravénás folyadékokra volt szükség 24 órán keresztül. A lovat doxiciklin (10 mg/kg PO q 12H x 7 nap) és dexametazon (20 mg PO q 24h x 5D) alkalmazásával az RDVM gondozására bocsátották. A PCV 18% volt, és a leukocytosis lassan megszűnt (22, 3 x 109/L). A prognózist továbbra is őrizték a hemolízis és a vesekárosodás további epizódjainak kockázata miatt.

vigye haza üzenet: az autoimmun hemolitikus vérszegénység a Clostridial spp ritka szövődménye. fertőzések.

Harmadik Eset: 2 éves Standardbred filly

történelem

a filly-t súlyos ödéma és a nyaki és a fejrész duzzanata miatt utalták be, négy nappal korábban intramuszkuláris flunixin meglumin és fenilbutazon injekciókat követően.

Értékelés és esetkezelés

a súlyos fejduzzanat súlyos orrödémát eredményezett, és a csikó légzési distresszben jelentkezett, ami azonnali tracheostomiát igényelt. Az ultrahangvizsgálat nem tárt fel diszkrét tályogokat, mindkét juguláris véna szabadalomként jelent meg, bár mélyen 10 cm ödéma folyadék. Ennek a folyadéknak aspirátumát nyertük citológia, Gram-folt és tenyésztés céljából. Clostridialis cellulitokat gyanítottak.

a Véreredmények a sáv neutrofilek (0, 7 x 109/L) és az emelkedett fibrinogénszint (798 mg/dL) mérsékelt növekedését mutatták, ami gyulladásra utal. Enyhe dehidráció volt jelen enyhe azotémiával és elektrolit-rendellenességekkel.

kezelés

bár a Gram-folt Clostridial spp. az oxitetraciklint és a metronidazolt 4 napig alkalmazták. Cephalic katéterre volt szükség a jugularis vénák hozzáférhetetlensége, valamint a phlebitis indukálásának kockázata miatt a fertőzött szöveteken keresztül. A cephalic katéter átjárhatóságát az LRS lassú infúziójával tartottuk fenn. Fenilbutazont is alkalmaztak.

a nyakból származó aspirátum tenyészetében Staphylococcus aureus/intermedius nőtt, amely rezisztens volt a gentamicinnel, a tetraciklinnel és a tribrissennel szemben. Érzékeny volt amikacinra, ceftiofurra, kloramfenikolra, enrofloxacinra és penicillinre. Kálium-penicillin (20 000 NE / kg IV q 6h) és enrofloxacin (2.5 mg/kg IV q12h) adták be, és a lovat a beutaló állatorvos gondozásába adták.

vigye haza üzenet

nem minden fulmináns myositis/cellulit eset clostridialis organizmusoknak köszönhető. A Staphylococcus aureus hasonló klinikai eredményeket produkálhat, és az antibiotikum terápiák nagymértékben eltérőek lehetnek. Gram-foltok gyakran hasznos istálló oldalán, de a kultúra és az érzékenység mindig el kell végezni.